David Sackett, ‘Father of Evidence-Based Medicine,’ Dies at 80

1- David Sackett, MD, the reputed father of evidence-based medicine (EBM), died Wednesday, May 13, at age 80, but lived long enough to see physicians using smartphones to look up practice guidelines at a patient’s bedside. It was an inevitable outcome of the movement he spawned. http://www.medscape.com/viewarticle/844845

2- Dr. Sackett, professor emeritus at McMaster University in Hamilton, died on May 13 at the age of 80 of metastatic cholangiocarcinoma (cancer of the bile ducts).

He is widely known as the father of evidence-based medicine, a movement The BMJ (formerly known as the British Medical Journal) described as one of the most important medical advances in the past 150 years, alongside the discovery of vaccines and antibiotics.

“He was a giant among giants,” P.J. Devereaux, a professor of clinical epidemiology and biostatistics at McMaster, said in an interview. “He will be remembered as one of the greats, on a par with William Osler.” http://www.theglobeandmail.com/life/health-and-fitness/health/david-sackett-the-father-of-evidence-based-medicine/article24607930/

3- According to Cochrane Canada, Sackett “turned clinical research into a scientifically sound and practical multidisciplinary ‘team sport,’ and has changed for the better the quality of healthcare research and clinical practice.” http://www.cmaj.ca/site/misc/david_sackett.xhtml

Advertisements

Y học thực chứng trong ngành X quang

Y học thực chứng (evidence-based medicine) đang phát triển trong các trường Y khoa và các chương trình đào tạo ở khắp châu Âu và Bắc Mỹ. Các bác sỹ và sinh viên y khoa luôn cố gắng hành động và quyết định y học dựa trên bằng chứng tốt nhất hiện có. Với uy lực của các thử nghiệm ngẫu nhiên, chúng ta có sẵn các nguồn bằng chứng có giá trị để trợ giúp việc ra quyết định y học; dựa vào những nguồn bằng chứng đó chúng ta có thể đưa ra các quyết định chẩn đoán, tiên lượng và điều trị. Các cơ sở dữ liệu tóm tắt theo cấu trúc và toàn bộ y văn cùng với các động cơ mạnh để tìm kiếm tài liệu (search engine) đã cải thiện thông tin sẵn có và khả năng tìm kiếm tài liệu mới phát sinh. (more…)

Các phương pháp trình bày kết quả nghiên cứu chẩn đoán

(Bài này là một phần của bài “Methodologic Considerations in Comparing Imaging Methods. AJR 144:1117-1121, June 1985. David W. Gelfan và David J. Ott). Bài đăng đã lâu nhưng có ưu điểm ngắn gọn, nêu được các ưu điểm và hạn chế của các số đo đánh giá độ chính xác của kiểm tra chẩn đoán hình ảnh (độ nhạy, độ đặc hiệu, đường cong ROC), các số đo diễn giải các kiểm tra chẩn đoán hình ảnh (các giá trị dự báo dương tính và âm tính), các số đo độ chính xác của kiểm tra chẩn đoán hình ảnh (độ chính xác, tỉ lệ sai sót chung). Các số đo này hay được trình bày trong nghiên cứu hiệu năng (performance) của các phương pháp chẩn đoán, một loại nghiên cứu phổ biến trong các tạp chí X quang.) (more…)

Cách thực hiện một chủ đề thẩm định kĩ lưỡng: bước 567-đánh giá-lập biểu đồ-kết luận và khuyến cáo

How to Perform a Critically  Appraised Topic: Evaluate, Generate, and
Recommend

Aine Marie Kelly
Paul Cronin

AJR:197, November 2011

—————————————–

Bước 5:  Đánh giá – Đánh giá độ mạnh của bằng chứng trong y văn

Khi tìm thấy các kết quả thuyết phục từ các nghiên cứu gốc hoặc tổng quan hệ thống, bước tiếp theo là đánh giá lực của bằng chứng trong y văn. Nhóm đặc nhiệm về dịch vụ phòng bệnh của Mỹ (US Preventive Services Task Force, viết tắt USPSTF) là một bộ phận của Cơ quan Chất lượng và Nghiên cứu chăm sóc sức khoẻ (Agency for Healthcare Research and Quality, viết tắt AHRQ), và Trung tâm Y học thực chứng (CEBM) ở University of Oxford (Anh) đã chia độ mạnh của các khuyến cáo dựa trên bằng chứng sẵn có cho điều trị, xét nghiệm chẩn đoán, hoặc can thiệp [34,35]. Những mức độ đó dựa trên độ mạnh của bằng chứng và độ lớn của lợi ích ròng (tức là các lợi ích trừ đi các tác hại) và xếp từ A tới D và I [34], như trình bày trong Bảng 2. (more…)

Cách thực hiện một chủ đề thẩm định kĩ lưỡng: bước 4 – thẩm định tài liệu cấp hai

How to Perform a Critically Appraised Topic

AJR November 2011 vol. 197 no. 5 1048-1055

————————————————-

 

Bước 4: Thẩm định – Thẩm định tài liệu cấp hai

Để thẩm định tài liệu cấp hai (secondary literature) như là phân tích hệ thống (meta-analysis) hoặc tổng quan hệ thống (systematic review), chúng ta nên đặt 3 câu hỏi: Những kết quả đó có hợp lý không? Những kết quả đó là gì? Những kết quả đó có giúp ta trong chăm sóc/chẩn đoán bệnh nhân không? (Are the results valid? What are the results? Will these results help me in caring for my patient?). Để tìm được những kết quả hợp lý chúng ta cần đánh giá một vài tiêu chuẩn cụ thể [21]. (more…)

Cách thực hiện một chủ đề thẩm định kĩ lưỡng: Bước 4 – thẩm định nghiên cứu gốc

 How to Perform a Critically Appraised Topic

Aine Marie Kelly
Paul Cronin

AJR 2011; 197:1048–1055

 ———————————————–

Bước 4 là phần chính của bài thẩm định chủ đề. Bước 4 khá dài do có 2 phần hướng dẫn cách thẩm định tài liệu cấp một (primary literature) và tài liệu cấp hai (secondary literature). Tôi sẽ chia bước 4 làm 2 phần để giới thiệu cách thẩm định từng loại tài liệu. (more…)

Cách thực hiện một chủ đề thẩm định kĩ lưỡng: bước 3 – áp dụng mức bằng chứng

How to Perform a Critically Appraised Topic

Aine Marie Kelly
Paul Cronin

AJR:197, November 2011

————————————-

Bước 3: Áp dụng – Áp dụng mức bằng chứng cho tài liệu tìm được

Thứ bậc của các nghiên cứu

Các nghiên cứu có thể được phân cấp theo hệ thứ bậc và do đó có thể gán cho chúng mức độ bằng chứng. Hệ thống phân cấp nghiên cứu đã được Trung tâm Y học thực chứng (CEBM) Oxford xây dựng và phát triển [59]. Ở đỉnh, mức 1a là các tổng quan hệ thống (systematic reviews) của các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (randomized controlled trials) và các nghiên cứu đoàn hệ (cohort studies). Tiếp theo mức 1b là các thử nghiệm ít chệch (biased) nhất, các thử nghiện có đối cứng ngẫu nghiên, và nghiên cứu đoàn hệ đã được công nhận và theo dõi tốt. Mức 1c gồm có những nghiên cứu chẩn đoán có độ nhạy cao đến mức mà nếu kết quả chẩn đoán âm tính thì loại trừ có bệnh, hoặc độ đặc hiệu cao đến mức mà kết quả dương tính thì chẩn đoán là có bệnh. (more…)

Cách thực hiện một chủ đề thẩm định kĩ lưỡng: Bước 2-Tìm tài liệu y học

How to Perform a Critically Appraised Topic

Aine Marie Kelly
Paul Cronin

AJR:197, November 2011

——————————-

Bước 2: Tìm kiếm-Tìm tài liệu

Có nhiều nơi để tìm bằng chứng.

Sử dụng các nguồn lưu trữ điện tử và áp dụng các mức độ bằng chứng theo hệ thứ bậc Nghiên cứu

Nguồn thông tin mới nhất luôn có trong các nguồn điện tử (các báo điện tử, các hệ thống thông tin, các bản tóm tắt, và các công cụ tìm kiếm). Để việc tìm kiếm bằng chứng có hiệu quả, chúng ta nên làm quen và sử dụng thành thạo những nguồn điện tử này. Tài liệu y học được chia thành nhiều cấp độ từ những nghiên cứu cấp một hay khoa học có đóng góp nguyên thuỷ ở mức thấp nhất tới những hệ thống thông tin điện tử tinh vi ở mức cao nhất. Các nghiên cứu riêng lẻ như thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên, nghiên cứu đoàn hệ (cohort) hoặc quan sát, nghiên cứu bệnh-chứng, nghiên cứu độ chính xác của chẩn đoán, và nghiên cứu cắt ngang là các thí dụ của nghiên cứu nguyên thuỷ hay cấp một, trong khi đó tổng quan hệ thống (systematic reviews) và phân tích tổng hợp (meta-analyses) là những thí dụ của nghiên cứu cấp hai. Xin lưu ý rằng bài tổng quan hệ thống (hoặc trần thuật-narrative) mà không phân tích số liệu là nghiên cứu cấp một.

Haynes [48] miêu tả những dịch vụ tìm kiếm bằng chứng tốt nhất theo tiến triển “4S”, gọi là “tháp bằng chứng”. Tháp bằng chứng này ban đầu có 4 cấp độ: tài liệu cấp một (primary literature), bài tổng hợp (systheses), bài tóm tắt (synopses), và hệ thống thông tin (information systems). Về mặt khoa học, bằng chứng ở những mức cao của tháp tốt hơn bằng chứng ở mức thấp của tháp. Theo cách trình bày hình tháp này, các nghiên cứu nguyên thuỷ được xuất bản trong các tạp chí nằm ở đáy của tháp bằng chứng (mức 1). Các nguồn tài liệu cấp một gồm có PubMed [18], MEDLINE [16], Google Scholar [17], ISI Web of Knowledge, MD Consult, và EMBASE [49–51]. ARRS  GoldMiner [52] và Yottalook [53] là các động cơ tìm kiếm hình ảnh y học.

Hình tháp bằng chứng 4S (Theo Haynes)

Trên mức 1 có ba mức nghiên cứu cấp hai (so sánh bằng chứng từ các nghiên cứu nguyên thuỷ) được xếp theo thứ tự tính hữu dụng tăng dần. Ở mức 2 là các bài tổng hợp (syntheses) bao gồm những bài tổng quan hệ thống- systematic reviews (tổng hợp những nghiên cứu cấp một thành một bài lớn hơn). Những thí dụ đối với bài tổng hợp là các bài phân tích tổng hợp (meta – analyses) được xuất bản trong y văn và The Cochrane Review [19,54,55]. Những nguồn khác, gồm có những hướng dẫn (guidelines) giống như các bài tổng hợp-syntheses, đó là National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) [56], Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) [57], SUMSearch [58], National Guideline Clearinghouse (NGC) [59], và National Library for Health (NLH) [60]. Những nguồn nói trên mới đây đã được miêu tả chi tiết trong một bài tổng hợp [61]. Những bài tổng quan hệ thống cũng được tìm thấy dưới Pubmed Clinical Queries [62]. Theo hiểu biết của chúng tôi thì ở mức độ này không có nguồn nào dành riêng  cho chuyên ngành X quang.

Ở mức 3, những bài tóm tắt (synopses) được xuất bản dưới hình thức điện tử và một số tờ báo giấy [63]. Những nguồn đó bao gồm American College of Physicians (ACP) Journal Club [63], British Medical Journal Clinical Evidence Website [21], Bandolier [64], Turning Research Into Practice (TRIP) Database [65], UpToDate Online [66], DynaMed [67], ACP Physicians’ Information and Education Resource (PIER) [68], và Evidence Based Medicine Online [20]. Cho đến nay cũng chưa có nguồn nào dành riêng cho chuyên ngành X quang.

Các hệ thống thông tin (information systems) ở đỉnh của tháp thứ bậc bằng chứng (mức 4). Các hệ thống đó bao gồm các sách giáo khoa điện tử được cập nhật thường xuyên để cung cấp liên tục bằng chứng hiện hành tốt nhất dưới hình thức in hoặc điện tử. Thật không may, mức 4 – các hệ thống thông tin – vẫn chưa được phổ biến [69-71]. Nhiều trung tâm đang tiếp tục phát triển những hệ thống vi tính trợ giúp quyết định lâm sàng cho bác sỹ và nhập lệnh bác sỹ (computerized provider order entry hay còn gọi là computerized physician order entry ) để hướng dẫn nhân viên y tế điều trị bệnh nhân. Có thí dụ về những hệ thống thông tin này sử dụng trong chuyên ngành X quang, như Center for Evidence-Based Imaging ở Brigham và Women’s and Massachusetts General Hospitals [71].

Phần sau của loạt bài này, chúng ta sẽ bàn luận về phân độ bằng chứng rút ra theo Trung tâm Y học thực chứng (CEBM) ở Oxford. Chú ý là phân độ đó còn được gọi là mức độ bằng chứng (levels of evidence), nó đối lập với mức độ nguồn bằng chứng (4S) [48] vừa được bàn luận ở trên [61].

Việc tìm kiếm toàn diện hay hẹp sẽ phụ thuộc vào tính phức tạp hoặc tính đặc trưng của nhu cầu thông tin và các mục tiêu của người thực hành lâm sàng. Đối với những người thực hành bận rộn muốn có câu trả lời trong ít phút, việc tìm kiếm có lẽ chỉ giới hạn trong các nguồn điện tử chính thống, như Google Scholar [17], PubMed [18], và MEDLINE [16]. Mặt khác, đối với những bác sỹ X quang có kế hoạch viết và xuất bản một chủ đề thẩm định kĩ lưỡng (CAT) thì việc tìm kiếm sẽ rộng hơn.

Tìm tài liệu: đánh giá công nghệ

Trong chuyên khoa Chẩn đoán hình ảnh, bằng chứng và phân độ bằng chứng dựa trên đánh giá công nghệ [72]. Có một hệ thống phân cấp hiệu quả được áp dụng cho chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh [73]. Công nghệ được Agency for Healthcare Research and Quality định nghĩa là “thuốc, thiết bị, các thủ thuật nội khoa và phẫu thuật sử dụng trong chăm sóc sức khoẻ và những hệ thống hỗ trợ và tổ chức cung cấp cho việc chăm sóc sức khoẻ” [74]. Chương Trình Đánh Giá Công Nghệ Sức Khoẻ của National Institute for Health Research [75] gợi ý bốn câu hỏi nên đặt ra với công nghệ (trong y tế): Does it work? For whom? At what cost? What are the alternatives? [76] (Công nghệ đó có hoạt động không? Dành cho ai? Với giá nào? Các lựa chọn thay thế là gì?).

Trong các chuyên khoa y, công nghệ điều trị có ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ bệnh nhân. Ảnh hưởng của các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (RCT), nghiên cứu đoàn hệ, nghiên cứu bệnh-chứng đối với những kết cục (outcome) của bệnh nhân là rõ ràng. Tuy nhiên, công nghệ chẩn đoán hình ảnh lại có một số liên kết thêm vào và có vẻ xa cách với kết cục của bệnh nhân. Đánh giá công nghệ xuất phát từ nhu cầu đánh giá hiệu quả của công nghệ chẩn đoán hình ảnh do lo lắng tới phơi nhiễm bức xạ và chi phí ngày càng tăng [73]. Trong những năm 1970 và 1980, người ta đã phát triển một bộ khung để so sánh hiệu quả của các xét nghiệm chẩn đoán. Các thành phần của mô hình khái niệm này đã được Thornbury và Fryback [77], McNeil và Adelstein [78], Fryback và Thornbury [73] miêu tả. Hệ thống phân cấp của mô hình này dùng để xếp các loại nghiên chẩn đoán, và nó kéo dài từ chức năng cơ bản (những qui luật vật lý) qua sử dụng lâm sàng thực tế (chẩn đoán có bệnh hay loại trừ một bệnh, hoặc quản lý thay thế) và các kết cục của bệnh nhân (thay đổi ảnh hưởng chất lượng cuộc sống hoặc làm thay đổi tuổi thọ) tới mức độ xã hội (chi phí-hiệu quả). Năm 1978, Fineberg [79] đã mô tả hiệu quả của CT ở tất cả các mức trong toàn bộ một số của tạp chí American Journal of Roentgenology. Fryback và Thornbury [73] đã viết một bài báo mang tính bước ngoặt xuất bản trong tạp chíJournal of Medical Decision Making năm 1991 miêu tả loạt khái niệm liên tiếp về hiệu quả trong ngành chẩn đoán hình ảnh từ mức hiệu quả kỹ thuật tới hiệu quả ở mức xã hội (Bảng 3).

Đặc tính quan trọng của mô hình này là một phương thức chẩn đoán hình ảnh có hiệu quả ở mức cao thì nó cũng có hiệu quả ở những mức thấp. Tuy nhiên chiều ngược lại thì không đúng, thí dụ những cải tiến hiệu quả kỹ thuật làm cải thiện chất lượng hình ảnh  không nhất thiết chuyển thành cải thiện ở mức kết cục của bệnh nhân (mức cao hơn).

Bảng 3. Hệ thống thứ bậc của hiệu quả nghiên cứu [73]

Level Name Question Examples
1 Technical efficacy Can this modality produce an image? Noise, resolution line pairs, MTF, gray-scale, sharpness
2 Diagnostic accuracy efficacy What is the yield of this modality in detecting abnormal cases in this population? Sensitivity, specificity, PPV, NPV, ROC curve height and area
3 Diagnostic thinking efficacy In how many cases is the modality useful in making a diagnosis? Pre- and posttest probabilities, likelihood ratios
4 Therapeutic efficacy How of ten is the modality helpful in clinical decision making? Altered or avoided treatments
5 Patient outcomes efficacy What is the impact of this modality’s findings on the patient? Quality-of-life changes, life expectancy changes
6 Societal efficacy What is the benefit of this modality in the set ting in question to society as a whole? Cost, effectiveness

MTF = modular transfer function, PPV = positive predictive value, NPV = negative predictive value, ROC = receiver operating characteristic.

Tìm tài liệu: thí dụ

Chúng ta dùng lại các bài báo trong số tháng Giêng-tháng hai 2008 của tạp chí Abdominal Imaging làm thí dụ để tìm kiếm tài liệu [23-28]. Chúng ta dùng chủ đề thẩm định kĩ lưỡng có tiêu đề “The Relative Roles of MRCP and Endoscopic Ultrasound in Diagnosis of Common Bile Duct Calculi: A Critically Appraised Topic” làm thí dụ về X quang chẩn đoán. Câu hỏi theo mẫu PICO là: How does MRCP compare with EUS in the diagnosis of CBD calculi? [25]. Câu hỏi này cho phép tìm kiếm tài liệu theo các thành phần được cấu trúc như sau: “P” (patient hoặc problem) trong tìm kiếm này là choledocholithiasis OR gallstones; “I” (intervetion) trong tìm kiếm này là cholangiopancreatography, magnetic resonance, OR magnetic resonance imaging; “C” (comparison intervention) trong tìm kiếm này là endosonography; “O” (outcomes)  trong tìm kiếm này là diagnosis OR sensitivity and specificity.

Các thuật ngữ tìm kiếm cho mỗi chữ của PICO được liên kết bằng các toán tử “OR” (tức là nối các thuật ngữ trong mỗi cột). Mỗi tìm kiếm gồm có P, I, C, O và chúng ta nối các cột của chúng với nhau bằng các toán tử “AND”. Ưu điểm của kỹ thuật này là tất cả những bài báo có liên quan ít nhiều đến chủ đề quan tâm được liên kết ở trong mỗi cột bằng toán tử OR khiến cho số lượng bài báo được rút ra rất lớn. Do các cột nối với nhau bằng toán tử AND nên số bài báo sẽ giảm đi, chỉ còn lại những bài báo thích hợp cho câu hỏi đang đặt ra.

Hãy xem các thí dụ khác về chiến thuật tìm kiếm đối với những câu hỏi theo mẫu PICO trong X quang chẩn đoán được trình bày ở Bảng 4. Sử dụng chủ đề thẩm định kĩ lưỡng có tiêu đề “Which Patients Will Benefit From Percutaneous Radiofrequency Ablation of Colorectal Liver Metastases? Critically Appraised Topic” [24] làm thí dụ về X quang can thiệp, câu hỏi theo mẫu PICO như sau: In patients with colorectal liver metastases, how does percutaneous RFA compare with surgical resection or other ablative techniques for annual recurrence and mortality rates? [24]. Câu hỏi này cho phép tìm kiếm tài liệu với cấu trúc như sau: “P” (patient hoặc problem) là liver neoplasm OR liver neoplasm/secondary; “I” (intervention) là catheter ablation; “C” (comparison intervention) là liver neoplasm/surgery; “O” (outcomes) là complications OR efficacy OR recurrence OR mortality

 Bảng 4. Những thí dụ về chiến lược tìm kiếm áp dụng mẫu PICO (Bấm vào bảng để phóng to )

 (các bước tiếp theo sẽ đăng lần lượt)

Tham khảo

  1. Dawes M. Critically appraised topics and evidence-based medicine journals. Singapore Med J 2005; 46:442–448

  2. Sauve S, Lee HN, Meade MD, et al. The critically appraised topic: a practical approach to learning critical appraisal. Ann Roy Soc Phys Surg Can 1995; 28:396–398

  3. Currie LM, Graham M, Allen M, Bakken S, Patel V, Cimino JJ. Clinical information needs in context: an observational study of clinicians while using a clinical information system. AMIA Annu Symp Proc 2003:190–194

  4. Seidel RL, Nash DB. Paying for performance in diagnostic imaging: current challenges and future prospects. J Am Coll Radiol 2004; 1:952–956

  5. Kelly AM, Cronin P, Carlos RC. Introduction to value-based insurance design. J Am Coll Radiol 2008; 5:1118–1124

  6. Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC. A comparison of results of meta-analyses of randomized control trials and recommendations of clinical experts: treatments for myocardial infarction. JAMA 1992; 268:240–248

  7. Oxman AD, Guyatt GH. The science of reviewing research. Ann N Y Acad Sci 1993; 703:125–133; discussion, 133–134

  8. Davis DA, Thomson MA, Oxman AD, Haynes RB. Changing physician performance: a systematic review of the effect of continuing medical education strategies. JAMA 1995; 274:700–705

  9. Haynes RB. Loose connections between peer-reviewed clinical journals and clinical practice. Ann Intern Med 1990; 113:724–728

  10. Craig JC, Irwig LM, Stockler MR. Evidence-based medicine: useful tools for decision making. Med J Aust 2001; 174:248–253

  11. Smith R. What clinical information do doctors need? BMJ 1996; 313:1062–1068

 12. Scott I, Heyworth R, Fairweather P. The use of evidence-based medicine in the practice of consultant physicians: results of a questionnaire survey. Aust N Z J Med 2000; 30:319–326

  13. Williamson JW, German PS, Weiss R, Skinner EA, Bowes F 3rd. Health science information management and continuing education of physicians: a survey of U.S. primary care practitioners and their opinion leaders. Ann Intern Med 1989; 110:151–160

  14. Centers for Disease Control and Prevention Website. National Center for Health Statistics. Health, United States, 2008. http://www.cdc.gov/nchs/hus.htm. Accessed June 29, 2009

  15. Moores LK, Jackson WL Jr, Shorr AF, Jackson JL. Meta-analysis: outcomes in patients with suspected pulmonary embolism managed with computed tomographic pulmonary angiography. Ann Intern Med 2004; 141:866–874

  16. Wolters Kluwer OvidSP. MEDLINE. gateway.ovid.com/. Accessed June 29, 2009

  17. Google Scholar Beta. scholar.google.com/. Accessed June 29, 2009

  18. U.S. National Library of Medicine, National Institutes of Health. PubMed. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/. Accessed June 29, 2009

  19. Cochrane Collaboration Website. http://www.cochrane.org. Accessed August 6, 2011

 20. Evidence-Based Medicine for Primary Care and Internal Medicine. ebm.bmj.com/. Accessed July 1, 2009

  21. Clinical Evidence Website. clinicalevidence.bmj.com/ceweb/index.jsp. Accessed June 29, 2009

 22. Lujan HL, DiCarlo SE. Too much teaching, not enough learning: what is the solution? Adv Physiol Educ 2006; 30:17–22

 23. Kerr JM. Small bowel imaging: CT enteroclysis or barium enteroclysis? Critically appraised topic. Abdom Imaging 2008; 33:31–33

 24. McGrane S, McSweeney SE, Maher MM. Which patients will benefit from percutaneous radiofrequency ablation of colorectal liver metastases? Critically appraised topic. Abdom Imaging 2008; 33:48–53

  25. McMahon CJ. The relative roles of magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) and endoscopic ultrasound in diagnosis of common bile duct calculi: a critically appraised topic. Abdom Imaging 2008; 33:6–9

 26. McMahon CJ. The relative roles of magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) and endoscopic ultrasound in diagnosis of malignant common bile duct strictures: a critically appraised topic. Abdom Imaging 2008; 33:10–13

  27. Ryan ER, Heaslip IS. Magnetic resonance enteroclysis compared with conventional enteroclysis and computed tomography enteroclysis: a critically appraised topic. Abdom Imaging 2008; 33:34–37

 28. Shine S. Urinary calculus: IVU vs. CT renal stone? A critically appraised topic. Abdom Imaging 2008; 33:41–43

  29. Elliott JA, Millward SF, Kribs SW. Use of computed tomographic scanning and embolization to improve the nonoperative management of splenic trauma: critically appraised topic. Can Assoc Radiol J 2003; 54:183–184

 30. Jenkins RH, Mahal R, MacEneaney PM. Noninvasive imaging of carotid artery disease: critically appraised topic. Can Assoc Radiol J 2003; 54:121–123

  31. Daunt SW. Accuracy of ultrasonography and plain-film abdominal radiography in the diagnosis of urologic abnormalities in men with urinary tract infection: critically appraised topic. Can Assoc Radiol J 2004; 55:16–17

 32. Staunton M, Malone DE. Ultrasonography or computed tomography for diagnosis in hemodynamically stable patients with recent blunt abdominal trauma? Critically appraised topic. Can Assoc Radiol J 2003; 54:279–280

  33. Staunton M, Malone DE. Can acute mesenteric ischemia be ruled out using computed tomography? Critically appraised topic. Can Assoc Radiol J 2005; 56:9–12

 34. Staunton M, Malone DE. Can diagnostic imaging reliably predict the need for surgery in small bowel obstruction? Critically appraised topic. Can Assoc Radiol J 2005; 56:79–81

  35. Thipphavong S, Millward SF, Elliott JA. Balloon angioplasty versus primary stenting of ostial atherosclerotic renal arterial stenoses: critically appraised topic. Can Assoc Radiol J 2004; 55:108–110

 36. Czum JM. Coronary CT angiography for coronary artery stenosis: a critically appraised topic. Semin Roentgenol 2009; 44:188–190

  37. El-Maraghi R, Kielar A. Low-dose computed tomographic colonography versus optical colonoscopy: a critically appraised topic. Semin Roentgenol 2009; 44:191–195

 38. Kelly AM, Fessell D. Ultrasound compared with magnetic resonance imaging for the diagnosis of rotator cuff tears: a critically appraised topic. Semin Roentgenol 2009; 44:196–200

  39. Petrou M, Foerster BR. Relative roles of magnetic resonance angiography and computed tomographic angiography in evaluation of symptomatic carotid stenosis: a critically appraised topic. Semin Roentgenol 2009; 44:184–187

 40. University of Michigan Department of Pediatrics Evidence-Based Pediatrics Website. http://www.med.umich.edu/pediatrics/ebm/. Accessed June 29, 2009

  41. Centre for Evidence Based Medicine: CEBM Website. http://www.cebm.net/. Accessed June 29, 2009

 42. Evidence-Based On-Call (EBOC) Website. http://www.eboncall.org. Accessed July 13, 2009

  43. UNC CAT Index. Index of CAT sheets by topic. www.med.unc.edu/medicine/edursrc/!catlist.

htm. Accessed July 13, 2009

 44. Evidence Based Health Care of the New York Academy of Medicine Website. http://www.ebmny.org/cats.html. Accessed July 13, 2009

  45. Kelly AM, Cronin PP. How to perform a critically appraised topic. Part 2, appraise, evaluate, generate, and recommend. AJR 2011; 197:1048–1055

 46. Strauss SERW, Glasziou P, Haynes RB. Introduction. In: Strauss SERW, Glasziou P, Haynes RB, eds. Evidence based medicine: how to practice and teach EBM, 3rd ed. Edinburgh, Scotland: Elsevier/Churchill Livingstone, 2005:1–12

  47. Glasziou PP, Del Mar C, Salisbury J. EBP step 1: formulate an answerable question. In: Glasziou PP, Del Mar C, Salisbury J, eds. Evidence-based practice workbook: bridging the gap between health care research and practice, 2nd ed. Oxford, UK: Blackwell Publishing, 2007:21–34

 48. Haynes RB. Of studies, summaries, synopses, and systems: the “4S” evolution of services for finding current best evidence. Evid Based Ment Health 2001; 4:37–39

  49. ISI Web of Knowledge. workinfo.com Accessed August 6, 2011

  50. MD Consult. http://www.mdconsult.com/php/  120885574-2/ homepage. Accessed June 30, 2009

  51. EMBASE Website. http://www.embase.com/home. Accessed August 6, 2011

 52. ARRS Website. ARRS GoldMiner. goldminer.arrs.org/about.php. Accessed January 17, 2010

  53. Yottalook Website. Yottalook medical image search engine. http://www.yottalook.com/about.html. Accessed January 17, 2010

 54. Cochrane Central Register of Controlled Clinical Trials (CENTRAL). http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/cochrane_clcentral_ar-ticles_fs.html. Accessed June 30, 2009

  55. Database of Abstracts of Reviews of Effects. http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/cochrane_cldare_articles_fs.html. Accessed June 30, 2009

 56. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Website. http://www.nice.org.uk/. Accessed June 30, 2009

  57. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Website. http://www.sign.ac.uk/. Accessed June 30, 2009

 58. SUMSearch 2. University of Texas Health Science Center San Antonio Website. http://www.utscsa.edu. Accessed June 30, 2009

  59. National Guideline Clearinghouse (NGC) Website. http://www.guideline.gov/. Accessed June 30, 2009

 60. National Library for Health (NLH) Website. http://www.connectingforhealth.nhs.uk/resources/systserv/national. Accessed June 29, 2009

  61. Kelly AM. Evidence-based radiology: step 2—searching the literature (search).  Semin Roentgenol 2009; 44:147–152

 62. PubMed Clinical Queries. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query/static/clinical.shtml. Accessed January 20, 2008

 63. ACP Journal Club Website. acpjc.acponline.org/. Accessed June 29, 2009

 64. Bandolier electronic journal Website. http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/aboutus.html. Accessed July 1, 2009

 65. TRIP database: clinical search engine. http://www.tripdatabase.com. Accessed May 3, 2010

 66. UpToDate Online. http://www.uptodate.com/home/index.html. Accessed July 1, 2009

  67. DynaMed Website. http://www.ebscohost.com/dynamed/. Accessed on July 1, 2009

 68. ACP PIER Website. pier.acponline.org/index.html. Accessed June 29, 2009

  69. Khorasani R. Clinical decision support in radiology: what is it, why do we need it, and what key features make it effective?  J Am Coll Radiol 2006; 3:142–143

 70. Rosenthal DI, Weilburg JB, Schultz T, et al. Radiology order entry with decision support: initial clinical experience.  J Am Coll Radiol 2006; 3: 799–806

  71. Center for Evidence-Based Imaging Website. http://www.brighamandwomens.org/research/labs/cebi/default.aspx. Accessed June 29, 2009

 72. Hollingworth W, Jarvik JG. Technology assessment in radiology: putting the evidence in evidence-based radiology.  Radiology 2007; 244: 31–38

  73. Fryback DG, Thornbury JR. The efficacy of diagnostic imaging. Med Decis Making 1991; 11:88–94

  74. Eisenberg JM, Zarin D. Health technology assessment in the United States: past, present, and future.  Int J Technol Assess Health Care 2002; 18:192–198

  75. NIHR Health Technology Assessment Programme Website. http://www.hta.ac.uk/. Accessed June 29, 2009

 76. White SJ, Ashby D, Brown PJ. An introduction to statistical methods for health technology assessment. Health Technol Assess 2000; 4:i–iv, 1–59

  77. Thornbury JR, Fryback DG. Technology assessment: an American view. Eur J Radiol 1992; 14: 147–156

 78. McNeil BJ, Adelstein SJ. Determining the value of diagnostic and screening tests.  J Nucl Med 1976; 17:439–448

  79. Fineberg HV. Evaluation of computed tomography: achievement and challenge. AJR 1978; 131:1–4

 80. Atkins D, Best D, Briss PA, et al.; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations.  BMJ 2004; 328:1490

  81. Petrov MS, Savides TJ. Systematic review of endoscopic ultrasonography versus endoscopic retrograde cholangiopancreatography for suspected choledocholithiasis. Br J Surg 2009; 96:967–974

 82. Heinrich MC, Haberle L, Muller V, Bautz W, Uder M. Nephrotoxicity of iso-osmolar iodixanol compared with nonionic low-osmolar contrast media: meta-analysis of randomized controlled trials. Radiology 2009; 250:68–86

 83. E Y, He N, Wang Y, Fan H. Percutaneous transluminal angioplasty (PTA) alone versus PTA with balloon-expandable stent placement for short-segment femoropopliteal artery disease: a meta-analysis of randomized trials. J Vasc Interv Radiol 2008; 19:499–503

 84. Brazzelli M, Sandercock PA, Chappell FM, et al. Magnetic resonance imaging versus computed tomography for detection of acute vascular lesions in patients presenting with stroke symptoms. Cochrane Database Syst Rev 2009; 4: CD007424

  85. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, et al. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2006; 354:2317–2327

 86. Provenzale JM, Sarikaya B. Comparison of test performance characteristics of MRI, MR angiography, and CT angiography in the diagnosis of carotid and vertebral artery dissection: a review of the medical literature. AJR 2009; 193:1167–1174

  87. Sever AR, Mills P, Jones SE, et al. Preoperative sentinel node identification with ultrasound using  microbubbles in patients with breast cancer. AJR 2011; 196:251–256

 88. Kent DL, Haynor DR, Larson EB, Deyo RA. Diagnosis of lumbar spinal stenosis in adults: a metaanalysis of the accuracy of CT, MR, and myelography. AJR 1992; 158:1135–1144

  89. Sliker CW, Shanmuganathan K, Mirvis SE. Diagnosis of blunt cerebrovascular injuries with 16-MDCT: accuracy of whole-body MDCT compared with neck MDCT angiography. AJR 2008; 190:790–799

 90. Tombak MC, Apaydin FD, Colak T, et al. An unusual cause of intestinal obstruction: abdominal cocoon. AJR 2010; 194:437; [web]W176–W178

 91.  Maceneaney PM, Malone DE. The meaning of diagnostic test results: a spreadsheet for swift data analysis. Clin Radiol 2000; 55:227–235

Cách thực hiện một chủ đề thẩm định kĩ lưỡng : giới thiệu, bước 1

How to Perform a Critically Appraised Topic

Aine Marie Kelly
Paul Cronin

AJR 2011; 197:1039–1047

———————————————————————————–

Giới thiệu

[Phương pháp] thẩm định kĩ lưỡng một chủ đề là một công cụ thực hành để học và áp dụng các kỹ năng thẩm định cẩn thận [1,2]. Từ cuộc gặp bệnh nhân, câu hỏi lâm sàng được đặt ra cho thầy thuốc, dẫn tới tìm kiếm tài liệu nghiên cứu để giải đáp câu hỏi đó. Từ tài liệu rút ra, những bài báo nghiên cứu có liên quan và hợp lý nhất được chọn và thẩm định cẩn thận. Những kết quả nghiên cứu chính được tóm tắt và biến đổi thành các số đo lâm sàng hữu ích về độ chính xác, hiệu quả, hoặc nguy cơ. Trong bài này, chúng tôi trình bày phần giới thiệu và bước đầu tiên để thực hiện thẩm định kĩ lưỡng một chủ đề đối với những nghiên cứu : Hỏi, tạo một câu hỏi.

Đối với mỗi người thực hành lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, một chủ đề được thẩm định kĩ lưỡng (critically appraised topic, CAT) có thể dùng để trả lời một câu hỏi lâm sàng tái diễn, cấp thiết và có thể tiến hành trong khoảng thời gian tương đối ngắn – độ vài tuần – trái ngược với khoảng thời gian vài tháng cần để phân tích tổng hợp (meta-analysis) hay tổng hợp hệ thống (systematic review). Chủ đề được thẩm định kĩ lưỡng (CAT) tương tự với tổng hợp hệ thống (systematic review) vì số liệu đều được thu thập và đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ. Chủ đề được thẩm định kĩ lưỡng khác với phân tích tổng hợp (meta-analysis) vì số liệu của CAT không được tổng hợp bằng các phương pháp thống kê phức tạp. Thông tin trong chủ đề thẩm định kĩ lưỡng được đánh giả bởi những người thực hành khác (xin nhấn mạnh là rất khác) với thông tin được tìm bằng các công cụ tìm kiếm phổ thông như Google. Những chủ đề được thẩm định kĩ lưỡng đang được xuất bản với số lượng ngày càng tăng trong y văn. Sự phát triển này song hành với sự phát triển của thực hành y học dựa trên bằng chứng (y học thực chứng, evidence-based medicine) nói chung.

Vì sao chúng ta quan tâm đến những chủ đề được thẩm định kĩ lưỡng?

Lý do đầu tiên để quan tâm tới những chủ đề được thẩm định kĩ lưỡng là nhu cầu theo kịp những phát triển mới nhất. Y học và chuyên ngành X quang đang phát triển rất nhanh. Bệnh nhân kỳ vọng rằng các người chăm sóc sức khoẻ sẽ cung cấp dịch vụ an toàn, hiệu quả, và tân tiến nhất. Nhu cầu thông tin ở các chuyên khoa y mỗi buổi lâm sàng hoặc nửa ngày (half day) rất biến đổi [3], được ước tính từ 1 đến 25 tin. Con số điều tra tương ứng đối với chuyên ngành X quang không có sẵn, nhưng có lẽ cũng tương tự. Với chi phí chăm sóc sức khoẻ tăng lên, những người trả tiền phải tìm kiếm các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ có trách nhiệm giải trình tốt hơn, và sẽ chỉ trả tiền cho những can thiệp y học đã được chỉ định đúng nhất và đã được chứng minh là tốt nhất [4,5].

Lý do thứ hai để quan tâm đến những chủ đề được thẩm định kĩ lưỡng là sự không đầy đủ và hiệu quả không cao của các nguồn thông tin truyền thống. Các “Chuyên gia” (Experts) có thể không chính xác và cung cấp thông tin lỗi thời, sách giáo khoa cũng có thể lỗi thời ngay tại thời điểm được xuất bản, các khoá giáo dục y học liên tục có thể không hiệu quả, còn các tờ báo thì tràn ngập [6-9].

Lý do thứ ba để quan tâm đến những chủ đề được thẩm định kĩ lưỡng là thời gian hạn hẹp của người làm lâm sàng vốn đã bận rộn [10]. Người ta đã ước tính 1/3 thời gian làm việc của một bác sỹ bỏ ra để thu nhận và tổng hợp thông tin [11]. Trong một cuộc khảo sát ở Úc, 75% các bác sỹ được xác định thiếu thời gian là một trong những cản trở để thu thập bằng chứng y học mới nhất [12]. Trong một nghiên cứu đối với các bác sỹ chăm sóc ban đầu (PCP, primary care physician) ở Mỹ và các “nhà khởi xướng ý kiến” bác sỹ (physician opinion leaders), 2/3 trong số họ thông báo rằng không thể quản lý nổi khối lượng thông tin khoa học hiện tại [13].

Lý do thứ tư để quan tâm đến những chủ đề được thẩm định kĩ lưỡng  là nhu cầu phán xét hiệu quả của các thuật điều trị và công nghệ trong khuôn khổ các nguồn chăm sóc sức khoẻ có giới hạn. Chi phí chăm sóc y tế ở Mỹ là cao nhất thế giới, chiếm 16% tổng sản phẩm quốc nội (GDP) năm 2006, nhưng tuổi thọ trung bình ở Mỹ không cao hơn các quốc gia phát triển khác trong khi họ chi tiêu ít hơn cho chăm sóc sức khoẻ [14,15].

Cho đến gần đây, những cản trở đối với những câu trả lời lâm sàng nhanh chóng và thuận tiện đã được khắc phục. Những phát triển mới đây khiến thông tin có thể được xác định và rút ra dễ dàng hơn. Đầu tiên là sự ra đời của Internet và các hệ thống thông tin World Wide Web, và những công cụ tìm kiếm như MEDLINE [16], Google Scholar [17], và PubMed [18].

Thứ hai là việc tạo ra những đánh giá tổng hợp hệ thống về hiệu quả chăm sóc sức khoẻ (tức là tổ chức quốc tế Cochrance collaboration) [19]. Tổ chức phi lợi nhuận này có một mạng lưới toàn cầu các tình nguyện viên chuyên đánh giá tổng hợp bằng chứng y học sẵn có và tạo nên thông tin chăm sóc sức khoẻ thực chứng cập nhật [19].

Thứ ba là việc tạo ra những tờ báo y học thực chứng loại tài liệu cấp hai* (tức là các tổng hợp hệ thống – systematic reviews, các phân tích tổng hợp – meta-analyses, các hướng dẫn dựa vào bằng chứng- evidence-based guidelines [20]) và những dịch vụ tóm tắt dựa trên bằng chứng (evidence-based summary services) như là Clinical Evidence Website [21].

Thứ tư việc xác định và áp dụng những chiến lược hiệu quả cho việc học tập suốt đời như học chủ động, giảng dạy ngang hàng (peer instruction, là phương pháp học chủ yếu từ bạn học), kiểm tra tính hợp tác, các mô hình và trò chơi giáo dục, học dựa trên thực nghiệm [22]. Tạo điều kiện học tập suốt đời cho những người thực hành sẽ đảm bảo hiệu quả lâm sàng cao nhất.

Thí dụ về những chủ đề được thẩm định kĩ lưỡng

Có nhiều chủ đề được thẩm định kĩ lưỡng trong một số nguồn và tài liệu. Các tạp chí Abdominal Imaging [23-28], Canadian Association of Radiologists Journal [29-35], và Seminars in Roentgenology [36-39] xuất bản những chủ đề được thẩm định kĩ lưỡng tập trung vào những chủ đề của chuyên ngành X quang. Evidence-Based Pediatrics Website [40] của trường đại học Michigan có nhiều thí dụ về những chủ đề được thẩm định kĩ lưỡng cũng như thông tin cho bất cứ ai muốn thực hiện thẩm định kĩ lưỡng một chủ đề [40]. Trung tâm Y học thực chứng (Centre for Evidence-Based Medicine, CEBM) [41] ở Oxford, Anh, có công cụ phần mềm có thể tải xuống, công cụ này giúp người sử dụng tạo nên những chủ đề được thẩm định kĩ lưỡng từ khởi đầu đến kết thúc [42]. Evidence-Based On-Call Website [43] và Website của đại học North Carolina [44] có nhiều thí dụ về những chủ đề y học được thẩm định kĩ lưỡng và Evidence Based Medicine Resource Center của New York Academy of Medicine [44] có những đường liên kết tới nhiều nguồn.

Tiến hành thẩm định kĩ lưỡng một chủ đề gồm 7 bước và được tóm tắt như sau: Hỏi, Tìm kiếm, Áp dụng mức bằng chứng, Thẩm định (Appraise), Đánh giá, Tạo biểu đồ hoặc tỉ số, Khuyến cáo (Xem bảng 1).

 

Bảng 1: Các bước thực hiện một đề tài thẩm định kĩ lưỡng

Bước số

Tóm tắt

Giải thích

1

Hỏi

Đặt một câu hỏi thích hợp với lâm sàng

2

Tìm

Tìm kiếm bằng chứng tốt nhất sẵn có

3

Áp dụng

Áp dụng mức độ bằng chứng cho tài liệu rút ra

4

Thẩm định

Thẩm định cẩn thận phần phương pháp (method) và kết quả (results) của tài liệu rút ra có mức độ cao nhất về tính hợp thức (validity) và độ chính xác

5

Đánh giá

Quyết định về lực của bằng chứng (đủ, không đủ)

6

Tạo lập

Tạo ra các biểu đồ xác suất có điều kiện sử dụng tỉ lệ bệnh lưu hành (xác suất tiền kiểm định/trước chẩn đoán), tỉ số khả dĩ của kiểm định/chẩn đoán

7

Khuyến cáo

Rút ra các kết luận và đưa ra khuyến cáo dựa trên lực của bằng chứng và sự tương tự giữa quần thể bệnh nhân trong tài liệu nghiên cứu và quần thể bệnh nhân của bạn

Bước 1: Hỏi – Xây dựng Câu hỏi

Một chủ đề thẩm định kĩ lưỡng phát sinh khi trả lời câu hỏi lâm sàng từ một tình huống bệnh hoặc cuộc gặp bệnh nhân cụ thể. Câu hỏi lâm sàng nên được xây dựng một cách chính xác để định hướng tìm kiếm tài liệu và tăng khả năng tìm kiếm thành công.

Những câu hỏi ưu tiên/nổi bật (foreground questions) giải quyết những quyết định lâm sàng cần phải thực hiện về can thiệp, điều trị, hoặc chẩn đoán tổng thể chuyên sâu thường có 4 thành phần [46]. Thứ nhất là patient(s)/problem of interest: hoàn cảnh của (các) bệnh nhân hoặc vấn đề quan tâm. Thứ hai là intervention: phơi nhiễm, thử nghiệm chẩn đoán, hoặc điều trị. Thứ ba là comparison intervention: so sánh các thuật điều trị, hoặc các phương pháp chẩn đoán. Thứ tư là outcomes of interest: những kết cục (chính hoặc phụ) của nghiên cứu. Quá trình này có thể viết tắt là PICO – đó là, patient hoặc problem, intervention, comparison intervention, và outcomes [47]. Thí dụ, một câu hỏi ưu tiên trong chuyên ngành X quang có thể như sau: “In patients with pulmonary embolism (PE), how does pulmonary CT angiography (CTA) compare with catheter angiography in accuracy of diagnosis?”. Nếu không có so sánh về chẩn đoán hoặc điều trị thì câu hỏi trở thành PIO.

Thông tin cơ bản gắn với kiến thức tổng quát về một bệnh, thử nghiệm chẩn đoán, điều trị hoặc can thiệp. Những câu hỏi cơ bản (background questions) có 2 thành phần: thành phần thứ nhất là gốc câu hỏi (what, how, why) và một động từ, thành phần thứ hai là bệnh, xét nghiệm/phương pháp chẩn đoán, điều trị hoặc can thiệp [46]. Những câu hỏi sau có thể là thí dụ của những câu hỏi cơ bản: “What do colorectal metastases look like on CT? How does radiofrequency ablation (RFA) work? Why do liver hemangiomas look echogenic on ultrasound?”.

Phần lớn các câu hỏi phát sinh trong thực hành lâm sàng hàng ngày là kết quả của các tình huống và bệnh lý của người bệnh. Thời gian sẵn có để trả lời những câu hỏi đó bị hạn chế, và việc trả lời mọi câu hỏi là thường không khả thi. Do đó, những người thực hành lâm sàng bận rộn cần chọn những câu hỏi có thể trả lời theo sự suy xét tốt nhất của họ. Câu hỏi cần chú trọng vào bản chất bệnh của bệnh nhân, nhu cầu kiến thức của người bác sỹ , thời gian sẵn có để có thể trả lời câu hỏi, những quyết định lâm sàng cụ thể  trong đó kiến thức sẽ được sử dụng và vai trò của những quyết định trong thực hành lâm sàng. Câu hỏi cũng cần quan trọng với bệnh nhân; thích hợp với nhu cầu kiến thức của người chăm sóc sức khoẻ; quan tâm tới bệnh nhân, nhà cung cấp (dịch vụ), hoặc người học; và khả năng vấn đề đó còn xảy ra trong thực hành lâm sàng. Những câu trả lời cho những câu hỏi cơ bản và câu hỏi “foreground”-“ưu tiên” được tìm kiếm ở những nguồn khác nhau. Trong chuyên ngành X quang, những câu hỏi cho những chủ đề thẩm định kĩ lưỡng thường nảy sinh xung quanh những vấn đề chẩn đoán, tiên lượng, và điều trị.

Chúng tôi sử dụng 6 bài báo trong số tháng Giêng-tháng Hai năm 2008 của tạp chí Abdominal Imaging để tạo ra 6 câu hỏi ưu tiên của chủ đề thẩm định kĩ lưỡng và mẫu câu hỏi PICO của chúng làm thí dụ [23-28]. Chủ đề thẩm định kĩ lưỡng đầu tiên trong số báo đó của tạp chí Abdominal Imaging có tiêu đềThe Relative Roles of Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP) and Endoscopic Ultrasound in Diagnosis of Common Bile Duct Calculi: A Critically Appraised Topic” [25]. Bài báo này giải quyết một câu hỏi nổi bật trong X quang chẩn đoán. Câu hỏi của tác giả là “How does MRCP compare with endoscopic ultrasound (EUS) in the diagnosis of common bile duct (CBD) calculi?” [25] (Bảng 2). Đặt câu hỏi này theo mẫu PICO để 4 thành phần cốt yếu (patient hay problem, intervention, comparison intervention, outcomes) có trong câu hỏi và câu hỏi này được cấu trúc như sau: “In patients with suspected CBD calculi, how does EUS compare with MRCP in diagnosis?”. Trong thí dụ này, chữ “P” trong PICO (tức patient hay problem) là những bệnh nhân nghi ngờ có sỏi ống mật chủ, chữ “I” (intervention) là MRCP,  chữ “C” (comparison intervention) là EUS, và chữ “O” (outcomes) là độ chính xác trong chẩn đoán sỏi ống mật chủ.

Hãy xem các thí dụ khác về những câu hỏi ưu tiên trong X quang chẩn đoán và cách áp dụng dạng thức PICO như trình bày trong Bảng 2. Thêm nữa, có một thí dụ về câu hỏi ưu tiên trong X quang can thiệp, một câu hỏi điều trị từ bài báo “Which Patients Will Benefit From Percutaneous Radiofrequency Ablation of Colorectal Liver Metastases? Critically Appraised Topic” [24]. Các câu hỏi của tác giả là “What is the current role of radiofrequency ablation (RFA) and how does RFA compare with surgical resection for the treatment of colorectal liver metastases?” [24] (Bảng 2). Đặt những câu hỏi này theo dạng thức PICO thì những câu hỏi sẽ được cấu trúc như sau: “In patients with colorectal liver metastases, how does percutaneous RFA compare with surgical resection or other ablative techniques for annual recurrence and mortality rates?”. Trong đó, chữ “P” là bệnh nhân bị di căn gan do ung thư đại trực tràng, chữ “I” là đốt sóng tần số radio qua da, chữ “C” là cắt bỏ bằng phẫu thuật, và chữ “O” là tỉ lệ tái phát hàng năm và tỉ lệ tử vong.

Bảng 2

Critically Appraised Topic Study Question

Study Question in PICO Format

Patient or Problem

Inter-

vention

Comparison

Intervention

Outcome

How does MRCP compare with EUS in the diagnosis of CBD calculi [25]? In patients with suspected CBD calculi, how does EUS compare with MRCP in diagnosis? Patients with suspected CBD calculi MRCP Endoscopic ultrasound Accuracy in diagnosis of CBD calculi
How does MRCP compare with EUS in the diagnosis of malignant CBD strictures [26]? In patients with malignant extrahepatic biliary   strictures, how does EUS compare with MRCP in diagnosis? Patients with malignant extrahepatic biliary strictures MRCP Endoscopic ultrasound Accuracy in diagnosis of malignant CBD strictures
Is CTE bet ter than barium enteroclysis in the diagnosis of Crohn disease [23]? In patients with Crohn disease, is barium enteroclysis or CTE bet ter for diagnosis? Patients with Crohn Disease CTE Barium Enteroclysis Accuracy in diagnosis of Crohn disease
Is MRE bet ter than conventional enteroclysis or CTE in the diagnosis of small-bowel Crohn disease and small-bowel neoplasms [27]? In patients with suspected small-bowel Crohn disease or small-bowel neoplasia, how does MRE compare with conventional enteroclysis or CTE? Patients with suspected small-bowel Crohn disease or small-bowel neoplasia MRE Conventional enteroclysis or CTE Accuracy in diagnosis of small-bowel Crohn disease and small-bowel neoplasms
Does unenhanced CT perform bet ter than IVU in the detection of urinary calculi [28]? In patients with urinary calculi, how does CT compare with IVU for diagnosis? Patients with urinary calculi CT IVU Accuracy in diagnosis of urinary calculi
What is the current role of RFA and how does RFA compare with surgical resection for treatment of colorectal liver metastases [24]? In patients with colorectal liver metastases, how does percutaneous RFA compare with surgical resection or other ablative techniques with regard to annual recurrence and mortality rates? Patients with colorectal liver metastasis Percu-taneous RFA Surgical resection Annual recurrence or mortality rate

EUS = endoscopic ultrasound, CBD = common bile duct, CTE = CT enteroclysis, MRE = MR enteroclysis, RFA = radiofrequency ablation, IVU = IV urography

Chú thích: tài liệu cấp hai*-secondary publications là phần trên và đỉnh của tháp bằng chứng (hình tam giác), phần đáy của tháp bằng chứng là các bài nghiên cứu nguyên thuỷ (xem Các loại bài báo trong tạp chí X quang). Nói chung, các tài liệu cấp hai có “chất lượng” tốt hơn các bài báo nguyên thuỷ.

 (các bước tiếp theo sẽ được giới thiệu lần lượt trong những bài sau)

Tham khảo

  1. Dawes M. Critically appraised topics and evidence-based medicine journals. Singapore Med J 2005; 46:442–448

  2. Sauve S, Lee HN, Meade MD, et al. The critically appraised topic: a practical approach to learning critical appraisal. Ann Roy Soc Phys Surg Can 1995; 28:396–398

  3. Currie LM, Graham M, Allen M, Bakken S, Patel V, Cimino JJ. Clinical information needs in context: an observational study of clinicians while using a clinical information system. AMIA Annu Symp Proc 2003:190–194

  4. Seidel RL, Nash DB. Paying for performance in diagnostic imaging: current challenges and future prospects. J Am Coll Radiol 2004; 1:952–956

  5. Kelly AM, Cronin P, Carlos RC. Introduction to value-based insurance design. J Am Coll Radiol 2008; 5:1118–1124

  6. Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC. A comparison of results of meta-analyses of randomized control trials and recommendations of clinical experts: treatments for myocardial infarction. JAMA 1992; 268:240–248

  7. Oxman AD, Guyatt GH. The science of reviewing research. Ann N Y Acad Sci 1993; 703:125–133; discussion, 133–134

  8. Davis DA, Thomson MA, Oxman AD, Haynes RB. Changing physician performance: a systematic review of the effect of continuing medical education strategies. JAMA 1995; 274:700–705

  9. Haynes RB. Loose connections between peer-reviewed clinical journals and clinical practice. Ann Intern Med 1990; 113:724–728

  10. Craig JC, Irwig LM, Stockler MR. Evidence-based medicine: useful tools for decision making. Med J Aust 2001; 174:248–253

  11. Smith R. What clinical information do doctors need? BMJ 1996; 313:1062–1068

 12. Scott I, Heyworth R, Fairweather P. The use of evidence-based medicine in the practice of consultant physicians: results of a questionnaire survey. Aust N Z J Med 2000; 30:319–326

  13. Williamson JW, German PS, Weiss R, Skinner EA, Bowes F 3rd. Health science information management and continuing education of physicians: a survey of U.S. primary care practitioners and their opinion leaders. Ann Intern Med 1989; 110:151–160

  14. Centers for Disease Control and Prevention Website. National Center for Health Statistics. Health, United States, 2008. http://www.cdc.gov/nchs/hus.htm. Accessed June 29, 2009

  15. Moores LK, Jackson WL Jr, Shorr AF, Jackson JL. Meta-analysis: outcomes in patients with suspected pulmonary embolism managed with computed tomographic pulmonary angiography. Ann Intern Med 2004; 141:866–874

  16. Wolters Kluwer OvidSP. MEDLINE. gateway.ovid.com/. Accessed June 29, 2009

  17. Google Scholar Beta. scholar.google.com/. Accessed June 29, 2009

  18. U.S. National Library of Medicine, National Institutes of Health. PubMed. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/. Accessed June 29, 2009

  19. Cochrane Collaboration Website. http://www.cochrane.org. Accessed August 6, 2011

 20. Evidence-Based Medicine for Primary Care and Internal Medicine. ebm.bmj.com/. Accessed July 1, 2009

  21. Clinical Evidence Website. clinicalevidence.bmj.com/ceweb/index.jsp. Accessed June 29, 2009

 22. Lujan HL, DiCarlo SE. Too much teaching, not enough learning: what is the solution? Adv Physiol Educ 2006; 30:17–22

 23. Kerr JM. Small bowel imaging: CT enteroclysis or barium enteroclysis? Critically appraised topic. Abdom Imaging 2008; 33:31–33

 24. McGrane S, McSweeney SE, Maher MM. Which patients will benefit from percutaneous radiofrequency ablation of colorectal liver metastases? Critically appraised topic. Abdom Imaging 2008; 33:48–53

  25. McMahon CJ. The relative roles of magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) and endoscopic ultrasound in diagnosis of common bile duct calculi: a critically appraised topic. Abdom Imaging 2008; 33:6–9

 26. McMahon CJ. The relative roles of magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) and endoscopic ultrasound in diagnosis of malignant common bile duct strictures: a critically appraised topic. Abdom Imaging 2008; 33:10–13

  27. Ryan ER, Heaslip IS. Magnetic resonance enteroclysis compared with conventional enteroclysis and computed tomography enteroclysis: a critically appraised topic. Abdom Imaging 2008; 33:34–37

 28. Shine S. Urinary calculus: IVU vs. CT renal stone? A critically appraised topic. Abdom Imaging 2008; 33:41–43

  29. Elliott JA, Millward SF, Kribs SW. Use of computed tomographic scanning and embolization to improve the nonoperative management of splenic trauma: critically appraised topic. Can Assoc Radiol J 2003; 54:183–184

 30. Jenkins RH, Mahal R, MacEneaney PM. Noninvasive imaging of carotid artery disease: critically appraised topic. Can Assoc Radiol J 2003; 54:121–123

  31. Daunt SW. Accuracy of ultrasonography and plain-film abdominal radiography in the diagnosis of urologic abnormalities in men with urinary tract infection: critically appraised topic. Can Assoc Radiol J 2004; 55:16–17

 32. Staunton M, Malone DE. Ultrasonography or computed tomography for diagnosis in hemodynamically stable patients with recent blunt abdominal trauma? Critically appraised topic. Can Assoc Radiol J 2003; 54:279–280

  33. Staunton M, Malone DE. Can acute mesenteric ischemia be ruled out using computed tomography? Critically appraised topic. Can Assoc Radiol J 2005; 56:9–12

 34. Staunton M, Malone DE. Can diagnostic imaging reliably predict the need for surgery in small bowel obstruction? Critically appraised topic. Can Assoc Radiol J 2005; 56:79–81

  35. Thipphavong S, Millward SF, Elliott JA. Balloon angioplasty versus primary stenting of ostial atherosclerotic renal arterial stenoses: critically appraised topic. Can Assoc Radiol J 2004; 55:108–110

 36. Czum JM. Coronary CT angiography for coronary artery stenosis: a critically appraised topic. Semin Roentgenol 2009; 44:188–190

  37. El-Maraghi R, Kielar A. Low-dose computed tomographic colonography versus optical colonoscopy: a critically appraised topic. Semin Roentgenol 2009; 44:191–195

 38. Kelly AM, Fessell D. Ultrasound compared with magnetic resonance imaging for the diagnosis of rotator cuff tears: a critically appraised topic. Semin Roentgenol 2009; 44:196–200

  39. Petrou M, Foerster BR. Relative roles of magnetic resonance angiography and computed tomographic angiography in evaluation of symptomatic carotid stenosis: a critically appraised topic. Semin Roentgenol 2009; 44:184–187

 40. University of Michigan Department of Pediatrics Evidence-Based Pediatrics Website. http://www.med.umich.edu/pediatrics/ebm/. Accessed June

29, 2009

  41. Centre for Evidence Based Medicine: CEBM Website. http://www.cebm.net/. Accessed June 29, 2009

 42. Evidence-Based On-Call (EBOC) Website. http://www.eboncall.org. Accessed July 13, 2009

  43. UNC CAT Index. Index of CAT sheets by topic. www.med.unc.edu/medicine/edursrc/!catlist.

htm. Accessed July 13, 2009

 44. Evidence Based Health Care of the New York Academy of Medicine Website. http://www.ebmny.org/cats.html. Accessed July 13, 2009

  45. Kelly AM, Cronin PP. How to perform a critically appraised topic. Part 2, appraise, evaluate, generate, and recommend. AJR 2011; 197:1048–1055

 46. Strauss SERW, Glasziou P, Haynes RB. Introduction. In: Strauss SERW, Glasziou P, Haynes RB, eds. Evidence based medicine: how to practice and teach EBM, 3rd ed. Edinburgh, Scotland: Elsevier/Churchill Livingstone, 2005:1–12

  47. Glasziou PP, Del Mar C, Salisbury J. EBP step 1: formulate an answerable question. In: Glasziou PP, Del Mar C, Salisbury J, eds. Evidence-based practice workbook: bridging the gap between health care research and practice, 2nd ed. Oxford, UK: Blackwell Publishing, 2007:21–34

 48. Haynes RB. Of studies, summaries, synopses, and systems: the “4S” evolution of services for finding current best evidence. Evid Based Ment Health 2001; 4:37–39

  49. ISI Web of Knowledge. workinfo.com Accessed August 6, 2011

  50. MD Consult. http://www.mdconsult.com/php/  120885574-2/ homepage. Accessed June 30, 2009

  51. EMBASE Website. http://www.embase.com/home. Accessed August 6, 2011

 52. ARRS Website. ARRS GoldMiner. goldminer.arrs.org/about.php. Accessed January 17, 2010

  53. Yottalook Website. Yottalook medical image search engine. http://www.yottalook.com/about.html. Accessed January 17, 2010

 54. Cochrane Central Register of Controlled Clinical Trials (CENTRAL). http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/cochrane_clcentral_ar-ticles_fs.html. Accessed June 30, 2009

  55. Database of Abstracts of Reviews of Effects. http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/cochrane_cldare_articles_fs.html. Accessed June 30, 2009

 56. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Website. http://www.nice.org.uk/. Accessed June 30, 2009

  57. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Website. http://www.sign.ac.uk/. Accessed June 30, 2009

 58. SUMSearch 2. University of Texas Health Science Center San Antonio Website. http://www.utscsa.edu. Accessed June 30, 2009

  59. National Guideline Clearinghouse (NGC) Website. http://www.guideline.gov/. Accessed June 30, 2009

 60. National Library for Health (NLH) Website. http://www.connectingforhealth.nhs.uk/resources/systserv/national. Accessed June 29, 2009

  61. Kelly AM. Evidence-based radiology: step 2—searching the literature (search).  Semin Roentgenol 2009; 44:147–152

 62. PubMed Clinical Queries. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query/static/clinical.shtml. Accessed January 20, 2008

 63. ACP Journal Club Website. acpjc.acponline.org/. Accessed June 29, 2009

 64. Bandolier electronic journal Website. http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/aboutus.html. Accessed July 1, 2009

 65. TRIP database: clinical search engine. http://www.tripdatabase.com. Accessed May 3, 2010

 66. UpToDate Online. http://www.uptodate.com/home/index.html. Accessed July 1, 2009

  67. DynaMed Website. http://www.ebscohost.com/dynamed/. Accessed on July 1, 2009

 68. ACP PIER Website. pier.acponline.org/index.html. Accessed June 29, 2009

  69. Khorasani R. Clinical decision support in radiology: what is it, why do we need it, and what key features make it effective?  J Am Coll Radiol 2006; 3:142–143

 70. Rosenthal DI, Weilburg JB, Schultz T, et al. Radiology order entry with decision support: initial clinical experience.  J Am Coll Radiol 2006; 3: 799–806

  71. Center for Evidence-Based Imaging Website. http://www.brighamandwomens.org/research/labs/cebi/default.aspx. Accessed June 29, 2009

 72. Hollingworth W, Jarvik JG. Technology assessment in radiology: putting the evidence in evidence-based radiology.  Radiology 2007; 244: 31–38

  73. Fryback DG, Thornbury JR. The efficacy of diagnostic imaging. Med Decis Making 1991; 11:88–94

  74. Eisenberg JM, Zarin D. Health technology assessment in the United States: past, present, and future.  Int J Technol Assess Health Care 2002; 18:192–198

  75. NIHR Health Technology Assessment Programme Website. http://www.hta.ac.uk/. Accessed June 29, 2009

 76. White SJ, Ashby D, Brown PJ. An introduction to statistical methods for health technology assessment. Health Technol Assess 2000; 4:i–iv, 1–59

  77. Thornbury JR, Fryback DG. Technology assessment: an American view. Eur J Radiol 1992; 14: 147–156

 78. McNeil BJ, Adelstein SJ. Determining the value of diagnostic and screening tests.  J Nucl Med AJR:197, November 2011  1047Performing a Critically Appraised Topic1976; 17:439–448

  79. Fineberg HV. Evaluation of computed tomography: achievement and challenge. AJR 1978; 131:1–4

 80. Atkins D, Best D, Briss PA, et al.; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations.  BMJ 2004; 328:1490

  81. Petrov MS, Savides TJ. Systematic review of endoscopic ultrasonography versus endoscopic retrograde cholangiopancreatography for suspected choledocholithiasis. Br J Surg 2009; 96:967–974

 82. Heinrich MC, Haberle L, Muller V, Bautz W, Uder M. Nephrotoxicity of iso-osmolar iodixanol compared with nonionic low-osmolar contrast media: meta-analysis of randomized controlled trials. Radiology 2009; 250:68–86

 83. E Y, He N, Wang Y, Fan H. Percutaneous transluminal angioplasty (PTA) alone versus PTA with balloon-expandable stent placement for short-segment femoropopliteal artery disease: a meta-analysis of randomized trials. J Vasc Interv Radiol 2008; 19:499–503

 84. Brazzelli M, Sandercock PA, Chappell FM, et al. Magnetic resonance imaging versus computed tomography for detection of acute vascular lesions in patients presenting with stroke symptoms. Cochrane Database Syst Rev 2009; 4: CD007424

  85. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, et al. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2006; 354:2317–2327

 86. Provenzale JM, Sarikaya B. Comparison of test performance characteristics of MRI, MR angiography, and CT angiography in the diagnosis of carotid and vertebral artery dissection: a review of the medical literature. AJR 2009; 193:1167–1174

  87. Sever AR, Mills P, Jones SE, et al. Preoperative sentinel node identification with ultrasound using  microbubbles in patients with breast cancer. AJR 2011; 196:251–256

 88. Kent DL, Haynor DR, Larson EB, Deyo RA. Diagnosis of lumbar spinal stenosis in adults: a metaanalysis of the accuracy of CT, MR, and myelography. AJR 1992; 158:1135–1144

  89. Sliker CW, Shanmuganathan K, Mirvis SE. Diagnosis of blunt cerebrovascular injuries with 16-

MDCT: accuracy of whole-body MDCT compared with neck MDCT angiography. AJR 2008; 190:790–799

 90. Tombak MC, Apaydin FD, Colak T, et al. An unusual cause of intestinal obstruction: abdominal cocoon. AJR 2010; 194:437; [web]W176–W178

 91.  Maceneaney PM, Malone DE. The meaning of diagnostic test results: a spreadsheet for swift data analysis. Clin Radiol 2000; 55:227–235

Các loại bài báo trong tạp chí X quang

Bằng các công cụ tìm kiếm (search engine) quen thuộc chúng ta có thể tìm, đọc các bài báo chuyên ngành Xquang  theo định khu giải phẫu, hoặc phương pháp chẩn đoán (như MRI, siêu âm, CT, X quang). Tuy nhiên, nội dung và giá trị của các bài báo về cùng một chủ đề thì khác nhau và được qui định theo loại bài báo trong các tạp chí. Để tìm nhanh và đọc đúng bài báo theo nhu cầu, chúng ta cần tìm hiểu thêm về các loại bài báo chủ yếu được xuất bản trong các tạp chí X quang quan trọng trên thế giới (tiếng Anh). (Các tạp chí X quang quan trọng được đề cập ở đây là các tạp chí có hệ số ảnh hưởng [Impact Factor] cao). (more…)

Công cụ tìm kiếm thông tin X quang tiện dụng

Có hai công cụ tìm kiếm nhanh thông tin X quang rất tiện dụng đã giới thiệu với một số bạn trẻ (nội trú, cao học, chuyên khoa và sơ bộ) đó là: ARRS Goldminer (http://goldminer.arrs.org) và Yottalook (www.yottalook.com/) .

Cách tìm: điền tên bệnh – kỹ thuật hoặc kỹ thuật – tên bệnh (đối kỹ thuật viên) vào cửa sổ tìm kiếm.

Kết quả tìm kiếm: hiển thị hình ảnh trong hàng trăm tạp chí Xquang có bình duyệt (peer review) hoặc ca bệnh đã qua kiểm tra. Người tìm kiếm có thể nhanh chóng tìm hình ảnh và thông tin trong các địa chỉ hoặc tạp chí tin cậy.

Yottalook còn cho các thông tin từ ebook, web… cho nên nhiều khi bạn thấy có quá nhiều kết quả. Hơn nữa, các nguồn thông tin không qua bình duyệt  này người ta coi là grey literature, tạm gọi là “y văn xám” vì độ tin cậy của chúng khó kiểm chứng.

Có bạn hỏi nên chọn thông tin từ nguồn nào đây: bài báo, sách, hay web?

Nói chung, original paper (bài báo gốc) hoặc systematic review (tổng quan hệ thống) “tốt” hơn sách hoặc các bài narrative review (tổng quan tường thuật).


PS: Có thể tìm hiểu thêm về ARRS Goldminer trong bài sau AJR June 2007 vol. 188 no. 6 1475-1478: