Siêu âm xơ gan

Xơ gan đặc trưng bởi sự xơ hóa bắc cầu lan rộng và vô số nốt tái sinh thay thế nhu mô gan bình thường. Xơ gan là chặng cuối phổ biến của rất nhiều nguyên nhân gây tổn thương gan mạn tính. Các nguyên nhân phổ biến của xơ gan được tóm tắt trong bảng bên dưới.

Các dấu hiệu siêu âm của xơ gan gồm có cấu trúc âm thô, sự không đồng đều của nhu mô, các nốt tái sinh và nốt bề mặt gan [2]. Tuy nhiên, hình thái gan có thể bình thường khi siêu âm ở giai đoạn sớm của xơ gan. Bệnh xơ gan tiến triển có biểu hiện đặc trưng kết hợp của teo và phì đại các thùy gan, trong đó thùy đuôi (caudate segment) và phân thùy ngoài (lateral segment) tăng kích thước, thùy phải giảm (right lobe) thể tích, đặc biệt ở phân thùy sau (posterior segment) (Hình 1 và 2). Sử dụng tỉ số (≥ 0.65) đường kính ngang của thùy đuôi so với thùy phải có độ nhạy 84%, độ đặc hiệu 100%, và độ chính xác 94% trong một nghiên cứu đã công bố [3]. Dấu hiệu khá nhạy với xơ gan là giảm đường kính ngang (< 30 mm) của phân thùy trong (medial segment) của thùy trái [4].

h1

Hình 1. Xơ gan. Siêu âm cắt đứng dọc (A) bộc lộ nốt bề mặt, dịch ổ bụng và nhu mô thô. Các ảnh đứng dọc cho thấy (B) phì đại phân thùy ngoài, (C) phì đại thùy đuôi, và (D) teo thùy phải.

h2

Hình 2. Xơ gan: phổ các hình thái. Thay đổi nhu mô. A, Nhu mô thô và có vô số nốt nhỏ, tăng âm. B, Nhu mô thô và vô số nốt nhỏ, giảm âm. C, Nhu mô thô và bề mặt có nốt. Tái phân bố thùy gan. D, ảnh cắt đứng dọc cho thấy thùy đuôi rất to. E, ảnh cắt ngang cho thấy thùy phải nhỏ, phân thùy ngoài to lên. F, mặt cắt chếch dưới sườn bộ lộ thùy phải nhỏ và được phân tách với thùy trái phì đại bằng rãnh thùy chính (các mũi tên). Bất thường bờ. G và H, gan giai đoạn cuối, teo nhiều với bề mặt phân nốt, nhìn rõ ở những bệnh nhân có cổ chướng như trường hợp này. I, bờ gan biến đổi rất mạnh, như ở trường hợp này có nốt lớn lồi từ bờ gan (ảnh từ Siêu âm chẩn đoán. Carol M. Rumack. Xuất bản lần 4).

 

Mặc dù các dấu hiệu phụ của tăng áp lực tĩnh mạch cửa trên siêu âm không có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, nhưng dựa vào chúng có thể chẩn đoán xơ gan dễ dàng hơn; những dấu hiệu phổ biến của tăng áp lực tĩnh mạch cửa gồm có dòng chảy tĩnh mạch cửa không về gan (lìa gan), các nhánh bàng hệ cửa-hệ thống, cổ chướng và lách to [1]. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa giai đoạn tiến triển có thể gây ứ trệ tĩnh mạch và hình thành cục huyết khối (bland thrombus). Các thay đổi của sóng tĩnh mạch gan (bình thường ba pha) có liên quan đến sự hiện diện và mức độ nặng của xơ gan [5]. Khi bệnh xơ gan tiến triển, dạng sóng ba pha bình thường trở thành sóng hai pha, rồi một pha vì giảm sự đàn hồi tĩnh mạch do xơ hóa nhu mô [6]. Thêm vào, các động mạch gan to lên và ngoằn ngoèo, được gọi là hình xoắn ruột gà (giống cái mở nút chai), có thể thấy rõ khi siêu âm Doppler màu (Hình 3); tăng động của dòng chảy động mạch biểu hiện là aliasing và tăng tốc độ do dòng chảy tĩnh mạch cửa giảm tương đối [7].

h3

Hình 3. Xơ gan: các dấu hiệu mạch máu. (A) Siêu âm Doppler màu chứng minh dòng chảy lìa gan ở nhánh tĩnh mạch cửa trái và phì đại bù trừ của động majhc gan lân cận. Lưu ý cấu trúc gan thô. (B) Phổ Doppler chứng minh sóng tĩnh mạch gan tù (ít nhô cao) do xơ gan.

Elastography (đo độ đàn hồi) đã được xác định là hữu ích trong đánh giá xơ hóa gan (Hình 4). Tính đến độ biến thiên cố hữu giữa các điều tra, phương pháp nghiên cứu và nguyên nhân chi phối, các số đo độ đàn hồi ≥ 7 kPa, và từ 12.5 đến 15 kPa được coi lần lượt là xơ hóa tiến triển và xơ gan [8,11]. Một nghiên cứu tổng hợp các điều tra (meta-analysis ) transient elastography đã chứng minh độ nhạy và độ đặc hiệu là 0.87 và 0.91 trong chẩn đoán xơ gan, và độ nhạy 0.91 và độ đặc hiệu 0.85 trong chẩn đoán xơ hóa [9].

h4

Hình 4. Xơ gan: đo độ đàn hồi. (A) Siêu âm cắt ngang thùy phải, cung cấp số đo tốc độ ở vùng quan tâm khảo sát (ô vuông). (B) Dữ liệu đo độ đàn hồi gồm trung bình của 10 số đo tốc độ, chúng được chuyển thành kilopascal. Các dấu hiệu khẳng định xơ hóa trong trường hợp này. IQR, interquartile range (khoảng tứ phân vị).

 

Chẩn đoán phân biệt

Nhu mô gan thô và không đồng đều là những dấu hiệu của nhiều nguyên nhân khác nhau như xơ gan, gan nhiễm mỡ, tổn thương ác tính thâm nhiễm, di căn thể kê lan tỏa, hoặc các bệnh u hạt (Hình 5). Nốt bề mặt là một dấu hiệu đặc trưng hơn của xơ gan, và thường thấy rõ trong những trường hợp cổ chướng hoặc dùng đầu dò tần số cao để khảo sát (Hình 6). Trong thực hành người ta thường dùng đầu dẻ quạt tần số thấp khi khảo sát ổ bụng và gan, khi này nốt bề mặt có thể thấy rõ hơn khi quan sát mặt sau của gan [10]. Tuy nhiên, nốt bề mặt không phải lúc nào cũng do xơ gan. Những trường hợp giả xơ gan do biến dạng và sẹo lan tỏa nhu mô do di căn và điều trị; nhưng nguyên nhân phổ biến gồm ung thư biểu mô vú và các khối u thần kinh-nội tiết (Hình 7) [10]. Hơn nữa, các tổn thương ngoài gan, như u nhầy giả phúc mạc (pseudomyxoma peritonei) và di căn biểu mô buồng trứng có thể làm bề mặt gan lồi lõm và không nhẵn.

h5

Hình 5. Sarcoidosis (bệnh sarcoid). Các ảnh siêu âm cắt ngang thùy trái (A) và thùy phải (B) cho thấy tính không đồng nhất của cấu trúc âm và nốt bề mặt, thấy rõ ở mặt sau trong ảnh A. (C) Chụp cắt lớp vi tính (CT) chứng thực các dấu hiệu siêu âm. Sinh thiết khẳng định sarcoidosis.

h6

Hình 6. Xơ gan: nốt bề mặt. Ảnh siêu âm cắt ngang bằng đầu dò tần số cao bộc lộ nốt bề mặt nhỏ (các đầu mũi tên) không thấy rõ khi dùng đầu dò dẻ quạt thông thường. Có một ít dịch ổ bụng ở ngách gan-hoành.

h7

Hình 7. Di căn ung thư vú giả xơ gan. Các ảnh siêu âm cắt ngang cho thấy (A) dịch ổ bụng và nốt bề mặt, (B) khối đặc (dấu cộng).

Bảng các nguyên nhân phổ biến gây xơ gan

Nhiễm độc

–         Rượu

–         Thuốc (methotrexate)

Nhiễm khuẩn

–         Virut viêm gan B/C

–         Sán máng (schistosomiasis)

Tự miễn

–         Viêm gan tự miễn/nguồn gốc không biết

–         Xơ gan mật nguyên phát

–         Viêm đường mật xơ cứng

Chuyển hóa

–         Bệnh nhiễm sắc tố sắt mô (Hemochromatosis)

–         Bệnh Wilson

–         Bệnh thiếu α1-Antitrypsin

Nguyên nhân khác

–         Sung huyết tĩnh mạch

–         Nối tắt sau dạ dày (Post-gastric bypass

 

(trích dịch từ: The Role of Ultrasonography in the Evaluation of Diffuse Liver Disease. Matthew T. Heller, MD*, Mitchell E. Tublin, MD. Radiol Clin N Am 52 (2014) 1163–1175)

Tham khảo

  1. Tchelepi H, Ralls PW, Radin R, et al. Sonography of diffuse liver disease. J Ultrasound Med 2002;21: 1023–32 [quiz: 1033–4].
  2. Brown JJ, Naylor MJ, Yagan N. Imaging of hepatic cirrhosis. Radiology 1997;202:1–16.
  3. Harbin WP, Robert NJ, Ferrucci JT Jr. Diagnosis of cirrhosis based on regional changes in hepatic morphology: a radiological and pathological analysis. Radiology 1980;135:273–83.
  4. Lafortune M, Matricardi L, Denys A, et al. Segment 4 (the quadrate lobe): a barometer of cirrhotic liver disease at US. Radiology 1998;206:157–60.
  5. Bolondi L, Li Bassi S, Gaiani S, et al. Liver cirrhosis: changes of Doppler waveform of hepatic veins. Radiology 1991;178:513–6.
  6. Arda K, Ofelli M, Calikoglu U, et al. Hepatic vein Doppler waveform changes in early stage (Child- Pugh A) chronic parenchymal liver disease. J Clin Ultrasound 1997;25:15–9.
  7. Gulberg V, Haag K, Rossle M, et al. Hepatic arterial buffer response in patients with advanced cirrhosis. Hepatology 2002;35:630–4.
  8. Sandrin L, Fourquet B, Hasquenoph JM, et al. Transient elastography: a new noninvasive method for assessment of hepatic fibrosis. Ultrasound Med Biol 2003;29:1705–13.
  9. Talwalkar JA, Kurtz DM, Schoenleber SJ, et al. Ultrasound- based transient elastography for the detection of hepatic fibrosis: systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5: 1214–20.
  10. Filly RA, Reddy SG, Nalbandian AB, et al. Sonographic evaluation of liver nodularity: inspection of deep versus superficial surfaces of the liver. J Clin Ultrasound 2002;30:399–407.
  11. Kudo M, Shiina T, Moriyasu F, et al. JSUM ultrasound elastography practice guidelines: liver. J Med Ultrasonics 2013;40:325–57.
Để lại bình luận

4 phản hồi

  1. nguyen vu

     /  06.06.2016

    Cám bs Tuấn nhiều…chúc bác vui khỏe…!

    Trả lời
  2. Đỗ Xuân Hiền

     /  15.06.2016

    Em đã nhận đc mail của bác nay mới có thời gian đoc, bài viết rất hay, cám ơn bác nhiều, chúc bác sức khỏe thành công viết nhiều bài cho ae tham khảo với nhé, cám ơn bác thật nhiều!!!!!!!!!!!!!!!!

    Trả lời
  3. bác sĩ siêu âm

     /  14.08.2016

    Qúa hay ,cảm ơn Anh .Tôi vừa mới chuyển từ nội kjoa sang học và làm sâ nên rất tâm đắc các bài viết của Anh

    Trả lời

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s

%d bloggers like this: