Tương quan hình ảnh siêu âm, X quang vú và giải phẫu bệnh u vú

Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán u vú
Hiện nay vai trò của siêu âm vú đã mở rộng đáng kể do kỹ thuật và độ phân giải hình ảnh được cải thiện. Với đầu dò dạng thẳng (line arrays), độ phân giải cao hơn nên thấy rõ các tổn thương nhỏ và các chi tiết nhỏ hơn. Vai trò chủ yếu của siêu âm vú ban đầu là phân biệt khối đặc với khối dạng nang [1,2,3,4].

Bảng 1. Vai trò của siêu âm vú


– Đánh giá các khối có thể sờ thấy
– Đánh giá bệnh nhân trẻ hoặc mang thai có triệu chứng lâm sàng
– Đánh giá bệnh nhân có khối tròn được phát hiện khi chụp xquang vú
– Đánh giá vú cấy có nguy cơ vỡ
– Đánh giá các vùng có vôi hóa nhỏ nghi ngờ khối ẩn
– Đánh giá vùng không cân xứng khu trú
– Lập kế hoạch quản lý một khối đặc (hoặc dạng nang)
– Hướng dẫn sinh thiết.


Sự quan trọng bậc nhất đối với kết hợp siêu âm trong chương trình chẩn đoán hình ảnh vú là dùng thiết bị chất lượng cao và kỹ thuật đúng cách. Đầu dò dạng thẳng (line arrays) được sử dụng chính thức. Các tần số 15-18 MHz, 13-8 MHz, 12-5 MHz và 10-5 MHz [5]. Chỉnh vùng khu trú (focal zone) tới độ sâu thích hợp. Chỉnh power và time-gain ở mức thích hợp là cực kỳ quan trọng để phân tích chính xác các khối đặc so với nang. Nếu gain đặt quá thấp, một khối đặc giảm [phản] âm có thể biểu hiện là trống âm (không có âm phản hồi). Quét siêu âm có thể thực hiện theo kiểu dọc và ngang hay theo hướng radial (tỏa tròn, mặt cắt song song theo hệ thống ống dẫn sữa) và antiradial (đồng tâm, mặt cắt vuông góc với hệ thống ống dẫn sữa) [5].
Thuật ngữ BI-RADS của ACR (hội X quang Mỹ) đối với Chẩn đoán hình ảnh vú [6] có các hướng dẫn mô tả để báo cáo kết quả siêu âm. Trong BI-RADS siêu âm, các phần sau được mô tả: cấu trúc [phản] âm nền (background echotexture), các điểm đặc biệt của khối, vôi hóa, các trường hợp đặc biệt, và tình trạng có mạch. Các khối được mô tả [6] theo hình dạng, hướng, bờ, ranh giới tổn thương, các kiểu phản âm, các đặc điểm tăng âm phía sau, và hiệu ứng đối với mô bao quanh. Cấu trúc [phản] âm nền có thể là mỡ đồng nhất, tuyến xơ-đồng nhất, hoặc không đồng nhất.
Hình dạng khối có thể bầu dục, tròn, hoặc méo mó (không xác định), và hướng của chúng song song hoặc không song song với thành ngực. Các bờ của khối được mô tả là đều hoặc không đều (không rõ, có góc cạnh, chia múi nhỏ, hoặc tua gai). Ranh giới của tổn thương có thể tách biệt, hoặc khối được bao quanh bởi một quầng tăng âm. Các dấu hiệu đó tương ứng với các dấu hiệu xquang vú về khả năng lành tính so với ác tính.
Độ phản âm (echogenicity) của các khối có thể được mô tả là trống âm (không có phản âm), tăng [phản] âm, giảm [phản] âm, hoặc đồng âm so với nhu mô bao quanh, hoặc chúng là phức hợp. Các đặc điểm của âm phía sau có thể thể mô tả là có bóng cản, tăng âm, hoặc không có hiệu ứng nào. Hiệu ứng đối với mô bao quanh bao gồm: sự kéo dài dạng ống, các biến đổi ở dây chằng Cooper, phù, biến dạng cấu trúc, dày da, hoặc co kéo da [6].

Đánh giá các khối đồng nhất, ranh giới rõ: Nang so với khối đặc
Chẩn đoán một nang đơn giản bằng siêu âm thì rất thuận tiện và rất chính xác (độ chính xác từ 96% đến 100%) [1,2,3,4,7]. Kỹ thuật quét cẩn thận bao gồm chỉnh gain, tần số đầu dò, và độ phân giải của thiết bị thích hợp là cần thiết để phân biệt nang và khối đặc với độ tin cậy cao. Các tiêu chuẩn của một nang đơn giản phải tuân thủ nghiêm ngặt để khẳng định rằng tổn thương lành tính rõ ràng. Các tiêu chuẩn đối với một nang đơn giản là: thành nhẵn mỏng, không có âm bên trong (trống âm), và tăng âm phía sau (Hình 1, 2, 3). Với công nghệ compound imaging có mặt phẳng quét đa hướng, bóng tăng âm phía sau có thể không thấy rõ đối với một số nang nhỏ.
Quan trọng hơn, sự xuất hiện của bóng tăng âm phía sau một khối tròn hoặc bầu dục không nhất thiết chỉ ra rằng khối đó là một nang. Các khối đặc đồng nhất, gồm cả các ung thư vú, cũng có thể cũng có tăng âm phía sau. Tất cả các tiêu chuẩn liệt kê ở trên phải có cùng lúc để chỉ ra một khối là nang đơn giản. Các vách mỏng có thể xuất hiện trong một nang và không đòi hỏi sinh thiết. Tuy nhiên, các vách dày, thành dày, hoặc thành phần đặc trong nang làm tăng sự liên quan đến ác tính, và những dấu hiệu này yêu cầu lấy mẫu mô [1,8].

h1

Hình 1. BỆNH SỬ: nữ 34 tuổi sờ có khối có thể sờ thấy ở vị trí 9h vú trái.
HÌNH ẢNH: hướng CC trái (A) cho thấy mô đậm đặc không đồng nhất và một BB đánh dấu “khối” sờ thấy khi khám. Hơn nữa, có sự bất đối xứng, tròn, không rõ ràng ở bên núm vú (mũi tên). Siêu âm các vùng đó cho thấy hai nang đơn giản (B, C). Các nang trống âm, có thành mỏng và ranh giới rất rõ, có tất cả các đặc điểm của một nang đơn giản.
KẾT LUẬN HÌNH ẢNH: các nang đơn giản, BI-RADS 2

h2

Hình 2. BỆNH SỬ: nữ 52 tuổi bị đau vú trái và có tiền sử các nang vú.
HÌNH ẢNH: các hướng MLO (A) và CC (B) cho thấy vú đậm đặc không đồng nhất. Nhiều khối tròn rõ xuất hiện, tất cả các khối không thay đổi so với lần trước, ngoại trừ khối 3 cm ở đuôi nách trái (mũi tên) là mới. Do sự thay đổi giữa hai lần khám ở khối đuôi nách trái, siêu âm vùng này đã được tiến hành.
Siêu âm vị trí 2h (C, D) cho thấy khối ranh giới rất rõ, hình bầu dục và trống âm, thành mỏng và có bóng tăng âm phía sau. Tất cả các đặc điểm đó đáp ứng tiêu chuẩn của một nang đơn giản.
KẾT LUẬN HÌNH ẢNH: khối mới đuôi nách trái, nang đơn giản, BI-RADS 2.

h3

Hình 3. BỆNH SỬ: nữ 48 tuổi chụp xquang vú sàng lọc.
HÌNH ẢNH : hướng MLO (A) và CC (B) cho thấy vú bị thay thế mỡ. Có một khối nhỏ, tròn, hơi đậm đặc ở vùng dưới quầng (các mũi tên). Hướng CC spot compression (C) cho thấy khối tròn rõ, gợi ý rất lành tính. Khối lớn hơn so với lần chụp trước, và do sự thay đổi giữa hai lần khám, siêu âm được thực hiện. Siêu âm vú trái (D) cho thấy khối có ranh giới rất rõ, trống âm, thành mỏng, tất cả các đặc điểm của một nang đơn giản.
KẾT LUẬN HÌNH ẢNH: nang đơn giản, vú trái, BI-RADS 2.

Các nang biến chứng là các nang có vẩn tăng âm đọng ở thấp. Đặc điểm hình ảnh này có thể do chảy máu hoặc viêm hoặc do dịch rất đặc (Hình 4). Đôi khi một khối đặc rất giảm âm có thể có dáng vẻ của một nang biến chứng. Hút thường được tiến hành khi quan sát thấy dấu hiệu này, đặc biệt nếu khối mới xuất hiện, khối to lên, hoặc đơn độc. Trong nghiên cứu 150 tổn thương dạng nang, Berg và cộng sự [9] thấy rằng không một tổn thương nào trong 38 nang biến chứng được hút là ác tính. Các nang bã thường có dáng vẻ của nang biến chứng (Hình 5), và do vị trí nằm nông của chúng, nên bản chất được xác định hiển nhiên. Các nang bã cũng thường có một đường mảnh thông giữa nang và bề mặt da có thể thấy rõ.

h4

Hình 4. BỆNH SỬ: nữ 58 tuổi có các khối có thể sờ thấy ở hai bên vú.
HÌNH ẢNH: các hướng ML (A) và CC (B) phải phóng đại cho thấy nhu mô tuyến đậm đặc và các chấm vôi hóa rải rác. Có một khối to, tròn ở vùng dưới quầng với bờ rõ và một quầng mỡ (mũi tên), gợi ý nguyên nhân lành tính. Bên vú trái, trong vùng có khối sờ thấy được, chụp các hướng spot compression CC (C) và ML (D) cho thấy khối có thể sờ thấy có đậm độ cao (tăng âm), bờ không đều có gai và nghi ngờ ác tính. Siêu âm vú phải (E) cho thấy khối tròn, ranh giới rõ và chứa các vẩn tăng âm ở thấp gợi ý một nang biến chứng. Siêu âm vú trái (F) cho thấy khối sờ thấy là bờ không đều, giảm âm, phía sau có bóng cản và có ống phân nhánh ở ngoại vi, gợi ý cao độ u ác tính.
KÊT LUẬN HÌNH ẢNH: nang biến chứng vú phải, carcinoma vú trái.
MÔ BỆNH HỌC: hút nang bên phải cho thấy dịch xanh, lành tính. Sinh thiết kim đồng trục vú trái cho thấy invasive ductal carcinoma.

h5

Hình 5. BỆNH SỬ: nữ 33 tuổi với khối nhỏ sờ thấy ở vị trí 7h vú trái.
HÌNH ẢNH: chụp xquang vú cho thấy không có sự bất thường nào tương ứng tổn thương có thể sờ thấy. Trên siêu âm (A, B) khối tròn, phức hợp, nằm ở vùng dưới da. Mặt phẳng cân nông không thể nhìn thấy rõ ở trên tổn thương, chỉ ra rằng khối ở trong da. Một đường nhỏ từ khối (mũi tên) liên tiếp với da (B).
KẾT LUẬN HÌNH ẢNH: nang bã.

Các khối phức hợp là các khối chứa cả thành phần đặc và nang. Một vỏ dày bao quanh trung tâm nang, thành phần đặc dạng polyp lồi vào bên trong một khối dạng nang, hoặc một khối có cả thành phần dịch và đặc là phức hợp. Chính các khối như vậy có thể là các khối u hoại tử hoặc các khối u lành tính hoặc ác tính có nang bên trong. Một nang bị viêm hoặc chảy máu và cục máu cũng có thể có hình ảnh như thế. Tương tự, các áp xe và máu tụ thường xuất hiện dưới dạng khối phức hợp (Hình 6 7). Quản lý một khối phức hợp thường yêu cầu sinh thiết, trừ khi dấu hiệu máu tụ là rõ ràng. Berg và cộng sự [9] thấy rằng 7/23 các khối phức hợp với thành dày hoặc vách dày và 4/18 tổn thương với thành phần đặc trong nang được chứng minh là ác tính. Intracystic papillary carcinoma và các khối u ác tính bậc cao bị hoại tử có thể xuất hiện dưới dạng các khối phức hợp trên siêu âm (Hình 8, 9, 10). Lấy mẫu phần đặc của khối là quan trọng hơn là hút dịch, do đó siêu âm có vai trò quan trọng trong hướng dẫn sinh thiết. Hoặc sinh thiết qua da trực tiếp vào phần đặc của khối hoặc cắt toàn bộ tổn thương thường được tiến hành để chẩn đoán.

h6

Hình 6. BỆNH SỬ: nữ 43 tuổi có tiền sử chấn thương vú và sờ thấy một cục nhỏ.
SIÊU ÂM: siêu âm “cục sờ thấy” bộc lộ một khối phức hợp, nó có các bờ không đều kéo dài dọc theo các mặt phẳng mô. Bên trong khối có thành phần đặc.
KẾT LUẬN HÌNH ẢNH: khối phức hợp phù hợp với khối máu tụ tổ chức hóa.
KHUYẾN CÁO: nên siêu âm theo dõi 1 tới 3 tháng để xác định sự tiêu của khối máu tụ và xác định rằng không có khối tồn lưu.

h7

Hình 7. BỆNH SỬ: nữ 27 tuổi có khối vú phải, sờ đau. Bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh, khối không tiêu đi.
SIÊU ÂM: siêu âm tại “khối sờ thấy” ở vú phải bộc lộ khối phức hợp. Các phần của khối (A) chia thùy, cấu trúc âm hỗn hợp, và có một vài phần lan vào mô. Các phần khác xuất hiện thùy rõ hơn và chứa đầy dịch (B). Có phù tăng âm bao quanh. Chụp xquang vú đã được tiến hành nhưng không thêm thông tin gì. Bệnh nhân được sinh thiết vùng, và một lượng lớn dịch mủ được hút ra cùng với mảnh mô.
MÔ BỆNH HỌC: viêm u hạt.
LƯU Ý: sau đó bệnh nhân được phẫu thuật dẫn lưu ổ áp xe và điều trị kháng sinh, vùng tổn thương tiêu đi.

h8

Hình 8. BỆNH SỬ: nữ 51 tuổi có khối sờ thấy ở vị trí 6h vú trái.
HÌNH ẢNH: hướng ML trái (A) cho thấy vú đậm đặc có vôi hóa dạng vỏ trứng ở vùng dưới quầng vú (mũi tên). Khối sờ thấy trên lâm sàng nhưng không nhìn thấy khi chụp xquang vú. Trên siêu âm (B), khối sờ thấy đã được bộc lộ rõ và là khối phức hợp, có một phần nang và thành phần đặc lấp không đầy.
KẾT LUẬN HÌNH ẢNH: tổn thương trong nang, papilloma hay carcinoma.
MÔ BỆNH HỌC: sclerotic intracystic papilloma.

h9

Hình 9. BỆNH SỬ: nữ 61 tuổi với tiền sử có khối ở vú trái, siêu âm đánh giá thêm.
HÌNH ẢNH: siêu âm vú trái (A, B) cho thấy khối sờ thấy là phức hợp. Thành dày và không đều một chút, và cũng có thành phần nang. Các phần khác của khối đặc hơn (mũi tên), gợi ý sự hiện diện của khối trong nang. Hình ảnh này có thể là khối u hoại tử hoặc áp xe.
KẾT LUẬN HÌNH ẢNH: khối phức hợp, nghi ngờ carcinoma.
MÔ BỆNH HỌC: invasive ductal carcinoma có các đặc điểm của nhú.

h10

Hình 10. Ảnh siêu âm của một khối có thể sờ thấy bộc lộ một khối phức hợp. Khối có các phần chứa đầy dịch, nhưng thành bên ngoài dày có thành phần đặc (các mũi tên). Phẫu thuật cắt khối phát hiện là intracystic papillary carcinoma.

Một khối đặc trên siêu âm được phân tích dựa vào đường viền, bờ, hướng, và mật độ âm vang của nó. Mặc dù siêu âm không thể chẩn đoán rạch ròi một tổn thương đặc là lành tính hoặc ác tính, nhưng có các tiêu chuẩn hữu ích trong dự đoán nguyên nhân lành tính so với ác tính. Các đặc điểm đó dựa vào bản chất của các khối lành tính, như các fibroadenoma, đó là các tổn thương đồng nhất có vỏ, bờ rất rõ (Hình 11, 12, 13, 14). Stavros và cộng sự [10,11] đã mô tả các tiêu chuẩn các khối đặc lành tính so với ác tính. Đặc điểm của các khối đặc lành tính được liệt kê trong bảng 2.

Bảng 2. Đặc điểm siêu âm của các khối đặc lành tính


– Không có các đặc điểm ác tính
– Tăng âm mạnh hoặc
– Giảm âm hình bầu dục với vỏ mỏng tăng âm
– Nhiều nhất có 2 hoặc 3 múi hơi gồ nhẹ
– Bóng tăng âm phía sau


Các đặc điểm siêu âm của các fibroadenoma đã được mô tả trong các bài báo thời kỳ đầu [12,13] là các khối hình bầu dục, giảm âm. Các fibroadenoma có ranh giới rất rõ với bờ mỏng, và đôi khi thấy rõ một vỏ giả bao quanh. Các tổn thương này thường thuôn dài và chiều rộng lớn hơn chiều cao. Đôi khi thấy các vách mỏng bên trong các fibroadenoma. Phần lớn các fibroadenoma không có tác dụng đối với sự truyền âm, nhưng một số có thể có tăng âm phía sau hoặc bóng cản âm. Khi bóng cản được xác định, hoặc khi hướng không kéo dài hoặc các bờ không rõ, sinh thiết được thực hiện. Một tổn thương có thể có hình thái tương tự fibroadenoma là u dạng lá (phylloide tumor). Chụp X quang vú cho thấy khối lớn có ranh giới rõ; làm siêu âm, khối điển hình có ranh giới rõ và giảm âm. Trong khối có thể có các khe lót biểu mô xuất hiện giống các hốc trong một tổn thương đặc khi siêu âm (Hình 15) [14].

h11

Hình 11. BỆNH SỬ: nữ 26 tuổi có một khối mới sờ thấy ở vú.
HÌNH ẢNH: siêu âm cho thấy khối đặc và có các đặc điểm lành tính. Khối có ranh giới rõ, hình bầu dục, giảm âm. Có vỏ giả, mỏng bao quanh khối. Do khối mới phát hiện và có thể sờ thấy, sinh thiết được tiến hành.
KẾT LUẬN HÌNH ẢNH: khối đặc, khả năng là fibroadenoma.
MÔ BỆNH HỌC: fibroadenoma.

h12

Hình 12. BỆNH SỬ: nữ 53 tuổi với khối có thể sờ thấy và chụp xquang vú âm tính.
HÌNH ẢNH: ảnh siêu âm duy nhất cho thấy khối giảm âm, hình bầu dục, và ranh giới rõ, các đặc điểm gợi ý một fibroadenoma. Do khối có thể sờ thấy, sinh thiết được tiến hành.
MÔ HỌC: fibroadenoma.

h13

Hình 13. BỆNH SỬ: nữ 47 tuổi được gọi lại để chụp X quang vú kiểm tra vôi hóa vú phải.
HÌNH ẢNH: hướng ML phải phóng đại (A) cho thấy khối chia múi, có bờ rõ ở vùng dưới quầng (mũi tên). Khối có các chấm vôi vô định hình. Siêu âm vú phải (B) cho thấy khối (mũi tên) hình bầu dục, thuôn dài, ranh giới rõ. Có một vài chấm sáng trong tổn thương do vôi hóa. Sinh thiết kim lõi lớn dưới hướng dẫn siêu âm đã được thực hiện.
MÔ BỆNH HỌC: fibroadenoma.

h14

Hình 14. BỆNH SỬ: nữ 39 tuổi được gọi lại để kiểm tra khối vú phải phát hiện khi chụp xquang vú sàng lọc.
HÌNH ẢNH: hướng CC trái phóng đại (A) cho thấy khối đồng đậm độ chia múi nằm ở giữa, có các bờ một phần rõ và một phần mờ. Do dấu hiệu này, siêu âm được thực hiện. Siêu âm (B, C) bộc lộ khối giảm âm, nhìn thấy một phần bờ chia múi. Tổn thương có nhiều múi, và trên một số ảnh, các bờ không được rõ. Mặc dù tổn thương này có thể là fibroadenoma, nhưng các đặc điểm siêu âm không rõ ràng lành tính. Sinh thiết đã được thực hiện.
MÔ BỆNH HỌC: fibroadenoma.

h15

Hình 15. BỆNH SỬ: nữ 25 tuổi có khối mới sờ thấy ở vú trái.
SIÊU ÂM: siêu âm khối cho thấy nó hình bầu dục, thuôn dài, bờ nhẵn. Cấu trúc âm không đồng đều. Hình dạng khối gợi ý fibroadenoma, đặc biệt với bệnh nhân ở nhóm tuổi này.
HÌNH ẢNH: khối đặc, khả năng là fibroadenoma; khuyến cáo sinh thiết để xác định.
MÔ BỆNH HỌC: benign phylloides tumor.
LƯU Ý: phylloides tumor thường có cấu trúc âm không đồng nhất do các khe nang bên trong chất nền.

Các tổn thương tăng âm trên siêu âm tiêu biểu cho các tổn thương chứa mỡ. Các khối tăng âm gồm các tổn thương sau: hoại tử mỡ (Hình 16, 17), u mỡ, hamartoma, angioma (Hình 18) và xơ hóa khu trú. Hình thái của hoại tử mỡ biểu hiện từ các khối trống âm tới các khối phức hợp có các nốt ở thành, tới các khối đặc có nhiều mức độ phản âm khác nhau [15]. Các hạch bạch huyết cũng có một phần tăng âm, phụ thuộc vào lượng mỡ thay thế. Các hạch bình thường hình bầu dục và có vỏ nhẵn, giảm âm và trung tâm tăng âm sáng là rốn mỡ [16] (Hình 19). Các hạch bất thường có vỏ dày và bờ không rõ ràng, chúng có thể có đường kính trước sau tăng lên do rốn mỡ bị phá hủy (Hình 20).
Dựa trên các tiêu chuẩn của Stavros và cộng sự [10], khả năng của một khối có các đặc điểm lành tính thì thực tế là lành tính hơn 98%. Do đó, đối với một khối có giới hạn rõ không thể sờ thấy trên chụp xquang vú mà có các đặc điểm siêu âm lành tính thì theo dõi sớm được thực hiện. Tuy nhiên, đối với khối có thể sờ thấy mới xuất hiện hoặc các khối đặc to lên, ngay cả khi có các đặc điểm lành tính, sinh thiết thường được tiến hành để xác định chẩn đoán.

h16

Hình 16. BỆNH SỬ: nữ 43 tuổi có khối nhỏ có thể sờ thấy ở vú trái.
HÌNH ẢNH: hướng CC trái (A) cho thấy mô xơ tuyến rải rác và một BB đánh dấu vùng có thể sờ thấy khối. Không có dấu hiệu xquang vú nào xuất hiện. Siêu âm (B, C) cho thấy khối có thể sờ thấy là không đồng nhất. Ngoại vi tăng âm, và trung tâm giảm âm rõ và hướng chếch tới mặt da. Các đặc điểm này rất gợi ý tới khối máu tụ đang tiêu và hoại tử mỡ. Bệnh nhân đã có một tiền sử không rõ ràng về chấn thương mới ở vùng này. Vùng này được theo dõi sau 4 tuần, và nó đã tiêu đi.
KẾT LUẬN HÌNH ẢNH: hoại tử mỡ, khối máu tụ đang tiêu.

h17

Hình 17. BỆNH SỬ: nữ 36 tuổi với khối có thể sờ thấy mới xuất hiện ở vú trái.
HÌNH ẢNH: hướng MLO (A) và CC (B) trái với BB ở trên “cục” sờ thấy cho thấy vú bị thay thế mỡ, không có bất thường X quang vú. Ảnh siêu âm (C) của khối có thể sờ thấy bộc lộ khối ranh giới rõ, tăng âm, với các vùng giảm âm (mũi tên). Tổn thương này nằm rất nông, một dấu hiệu thường thấy ở các tổn thương sau chấn thương. Các dấu hiệu này khá gợi ý hoại tử mỡ bởi vì có các dấu hiệu siêu âm và xquang vú âm tính.
KẾT LUẬN HÌNH ẢNH: khối có thể sờ thấy, khả năng là hoại tử mỡ; khuyên sinh thiết.
MÔ BỆNH HỌC: chảy máu mới xảy ra có hoại tử mỡ.

h18

Hình 18. BỆNH SỬ: bệnh nhân sau mãn kinh được gọi lại để chụp xquang vú sàng lọc đối với khối ở vú trái.
XQUANG VÚ: ảnh spot compression (A) của khối đã được nhận ra trong sàng lọc cho thấy tổn thương đồng mật độ (isodense) và có bờ chia múi nhỏ. Cách chia múi này có phần nghi ngờ ác tính. Siêu âm (B) tổn thương cho thấy nó tăng âm, hình bầu dục và ranh giới khá rõ, gợi ý nhiều tới nguyên nhân lành tính. Dựa trên dấu hiệu xquang vú, sinh thiết kim lõi lớn được tiến hành.
MÔ HỌC: capillary angioma.
LƯU Ý: Angioma và các tổn thương mạch máu khác có thể tăng âm mạnh trên siêu âm.

h19

Hình 19. BỆNH SỬ: nữ 42 tuổi với khối nhỏ có thể sờ thấy ở góc 1/4 trên – ngoài.
HÌNH ẢNH: Chụp X quang vú âm tính. Siêu âm khối cho thấy khối bầu dục, giảm âm ở ngoại vi, trung tâm tăng âm phù hợp với rốn mỡ của hạch bạch huyết.
KẾT LUẬN HÌNH ẢNH: hạch trong vú, BI-RADS 2.

h20

Hình 20. BỆNH SỬ: nữ 65 tuổi có tiền sử ung thư vú trái đã được mổ vú, bóc tách hạch nách và hóa trị liệu cách đó 12 năm. Hiện nay bệnh nhân xuất hiện khối có thể sờ thấy ở nách trái.
SIÊU ÂM: ảnh siêu âm (A, B) nách trái cho thấy khối có thùy múi, khối có chiều cao lớn hơn chiều rộng. Các bờ được giới hạn một phần. Ngoại vi khối giảm âm, và trung tâm tăng âm, chỉ ra đó là hạch bạch huyết. Kích thước và bờ của nốt là bất thường. Vỏ dày lên khiến nghi ngờ ác tính. Sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm được tiến hành.
MÔ BỆNH HỌC: ung thư biểu mô di căn phù hợp với ung thư vú nguyên phát.

Các khối u ác tính xu hướng có bờ không rõ ràng và mật độ chắc hơn, vì vậy đường kính trước sau thường lớn hơn đường kính ngang. Các đặc điểm của các khối ác tính trên siêu âm được liệt kê trong bảng 3. Các khối ác tính có thể giảm âm rõ ràng, bờ không đều [17], có bóng cản (Hình 21, 22, 23, 24). Do sự phản ứng dày đặc của mô nền, bóng cản âm phía sau đối với ung thư có thể mạnh. Một số ung thư có sự kéo dài hình nhánh quanh các bờ của nó, hình thái này có thể chỉ ra sự kéo dài của khối u trong ống sữa. Các bờ có góc cạnh hoặc chia múi nhỏ cũng là các đặc điểm nghi ngờ sự ác tính. Hướng thẳng đứng (chiều cao lớn hơn chiều rộng, taller than wide) là một dấu hiệu đáng ngại và có giá trị dự báo dương tính cao u ác tính [18,19]. Giá trị dự báo dương tính cao nhất về sự ác tính trong siêu âm đối với các khối đã được phát hiện như sau: tỏa gai (87%), quầng tăng âm dày (20), chiều cao lớn hơn chiều rộng (74%). Các giá trị dự báo thấp nhất của dấu hiệu ác tính là khối chia múi nhỏ và sự kéo dài của ống [11].

Bảng 3. Đặc điểm siêu âm của các khối đặc ác tính


– Bóng cản phía sau
– Giảm âm
– Bờ không đều
– Chiều cao lớn hơn chiều rộng
– Tua gai
– Các bờ có góc cạnh hoặc chia múi nhỏ
– Sự kéo dài ống, hình cành
– Quầng tăng âm dày
– Tăng sinh mạch bên trong
– Phù bao quanh
– Vi vôi hóa


h21

Hình 21. BỆNH SỬ: nữ 60 tuổi, chụp vú sàng lọc.
HÌNH ẢNH: các hướng MLO (A) và CC (B) trái cho thấy mô đặc không đồng nhất và vôi hóa lành tính rải rác. Vị trí 6h có khối tròn, đậm đặc, ranh giới tương đối rõ. Siêu âm (C) cho thấy khối tròn, giảm âm rõ, và chiều cao lớn hơn chiều rộng. Bờ trước của khối hơi có góc cạnh và không đều. Không nên nhầm khối này với nang, bởi vì nó gần như trống âm. Các đặc điểm lo ngại ở đây là hướng thẳng đứng và bờ trước của khối không rõ ràng.
KẾT LUẬN HÌNH ẢNH: khối tròn giảm âm rõ, nghi ngờ carcinoma.
MÔ BỆNH HỌC: invasive ductal carcinoma.

h22

Hình 22. BỆNH SỬ: nữ 40 tuổi với khối có thể sờ thấy ở phần dưới của vú trái.
HÌNH ẢNH: ML spot view (A) trái cho thấy khối mật độ cao với các bờ chia múi nhỏ, nghi ngờ mạnh đến u ác tính. Trên siêu âm (B), khối có cấu trúc âm hỗn hợp, các bờ không đều với sự kéo dài ống hình cành.
KẾT LUẬN HÌNH ẢNH: rất nghi ngờ carcinoma.
MÔ BỆNH HỌC: infiltrating ductal carcinoma và DCIS, có hạch dương tính.

h23

Hình 23. BỆNH SỬ: nữ tiền mãn kinh với khối có thể sờ thấy ở vị trí 6 giờ vú trái.
HÌNH ẢNH: các hướng MLO (A) và CC (B) trái cho thấy mô đậm đặc không đồng nhất. Có một khối méo mó với bờ không rõ, nằm ở phần dưới của vú. Siêu âm (C) cho thấy khối có bờ chia múi nhỏ, giảm âm rõ, chiều cao lớn hơn chiều rộng. Khối này có nhiều điểm nghi ngờ trên siêu âm, và không nên nhầm với nang vì nó quá giảm âm.
KẾT LUẬN HÌNH ẢNH: nghi ngờ mạnh carcinoma.
MÔ BỆNH HỌC: invasive lobular carcinoma.

h24

Hình 24. BỆNH SỬ: nữ 41 tuổi có khối sờ thấy ở vị trí 12 giờ vú phải.
HÌNH ẢNH: hướng CC (A) phải cho thấy khối lớn, đậm đặc, có tua gai (mũi tên) ở vị trí trung tâm. Cạnh khối này là một tổn thương có tua gai nhỏ hơn (đầu mũi tên), còn có một khối đậm đặc chia múi ở mặt ngoài của vú. Siêu âm vú phải (B) cho thấy khối đậm đặc, lớn ở trung tâm tạo ra bóng cản mạnh tương ứng với khối có thể sờ thấy. Gần tổn thương này là một khối nhỏ bờ không đều (mũi tên) có bóng cản âm trung tâm mạnh (C). Tổn thương phía ngoài (D) hình tròn hơn và có bờ hơi mờ. Cấu trúc âm bên trong giảm âm, đồng nhất. Các tổn thương trên có các đặc điểm siêu âm ác tính khác nhau.
MÔ BỆNH HỌC: invasive ductal carcinoma nhiều vị trí.

Một số ung thư, đặc biệt medullary hoặc mucinous carcinoma, có bờ bị đẩy vồng (pushing edge) và đồng nhất trên siêu âm. Các khối u đó có thể tròn, nhẵn, rất giảm âm và do sự đồng nhất của khối, chúng có thể kết hợp với tăng âm phía sau. Chúng ta phải hết sức cẩn thận để không nhầm một medullary hoặc mucinous carcinoma với một nang. Cũng có một số ung thư bậc rất cao hoặc ung thư hoại tử có cùng một hình ảnh như vậy. Thường thì trong các trường hợp đó hướng của tổn thương là thẳng đứng hơn là kéo dài hoặc nằm ngang.
Rất nhiều các tổn thương lành tính có thể có đặc điểm siêu âm trung gian hoặc nghi ngờ ác tính thực sự. Bóng cản mạnh kết hợp với các vùng chất nền dày đặc có thể gặp trong sẹo, xơ hóa khu trú, hyalinized fibroadenoma, và bệnh vú xơ hóa do đái tháo đường (Hình 25). Các khối giảm âm mà ranh giới không hoàn toàn hoặc không đồng nhất đôi khi gặp trong tình trạng xơ nang. Các sẹo tỏa tia (Hình 26) và papilloma cũng có thể xuất hiện dưới dạng các khối đặc không rõ lành tính.

h25

Hình 25. BỆNH SỬ: nữ 34 tuổi bị đái tháo đường phụ thuộc insulin có khối sờ thấy ở vú phải. Khám lâm sàng cho thấy mô rắn chắc ở vùng quanh quầng vú phải.
HÌNH ẢNH: các hướng MLO (A) và CC (B) hai bên cho thấy nhu mô đậm đặc ở cả hai bên, không có bất thường khu trú. Một BB đánh dấu bất thường có thể sờ thấy ở bên phải. Siêu âm vú phải (C) thấy bóng cản âm rất mạnh, nghi ngờ carcinoma. Siêu âm vú trái (D) cho thấy hình thái tương tự.
KẾT LUẬN HÌNH ẢNH: bóng cản dày đặc hai bên, có khả năng vú xơ hóa do bệnh đái tháo đường.
MÔ BỆNH HỌC: vú xơ hóa.

h26

Hình 26. BỆNH SỬ: nữ 48 tuổi với khối có thể sờ thấy ở vú phải.
HÌNH ẢNH: chụp X quang vú cho thấy mô vú dày đặc và không bộc lộ khối (không trình bày ở đây). Trên siêu âm, tổn thương giảm âm và cấu trúc âm hỗn hợp; hình dạng của khối chia thùy, các bờ chỉ rõ một phần, và hướng kéo dài. Các dấu hiệu này gợi ý một nguyên nhân xơ nang, nhưng carcinoma không thể loại trừ.
KẾT LUẬN HÌNH ẢNH: khối đặc, BI-RADS 4; khuyên sinh thiết.
MÔ BỆNH HỌC: sẹo tỏa tia.

Một qui trình để quản lý các khối đặc của vú dựa trên các đặc điểm siêu âm đã được Stavros và cộng sự mô tả [11]. Dựa vào qui trình này, người ta phải đánh giá bất cứ đặc điểm ác tính nào. Nếu một đặc điểm nghi ngờ ác tính xuất hiện, sinh thiết nên được thực hiện. Nếu không có bất cứ đặc điểm nghi ngờ nào, chúng ta phải tìm kiếm các đặc điểm lành tính. Nếu không có dấu hiệu lành tính nào, xếp loại tổn thương là BI-RADS 4A, nghi ngờ, và thực hiện sinh thiết. Nếu mọi đặc điểm là lành tính, tổn thương có khả năng là lành tính, và chúng ta có thể tiến hành siêu âm theo dõi sớm.

(Lược dich từ de Paredes, Ellen Shaw. Atlas of Mammography, 3rd Edition)

Tham khảo

1. Hilton SW, Leopold GR, Olson LK, et al. Real-time breast sonography: application in 300 consecutive patients. AJR Am J Roentgenol 1986;147:479-486.
2. Bassett LW, Kimme-Smith C. Breast sonography. AJR Am J Roentgenol 1991;156:449-455.
3. Sickles EA, Filly RA, Callen PW. Benign breast lesions: ultrasound detection and diagnosis. Radiology 1984;151: 467-470.
4. Jackson VP. Present and future role of ultrasound in breast imaging. In: Radiological Society of North America Categorical Course in Physics Hous AG and Yaffe MJ eds. Radiological Society of North America. Oak Brook, IL. 1993;241-247.
5. Mendelson EB. Breast US: performance, anatomy, pitfalls, and BI-RADS®. Breast Imaging: RSNA Categorical Course in Diagnostic Radiology Feig SA ed. Radiological Society of North America. Oak Brook, IL. 2005;107-113.
6. American College of Radiology. Breast Imaging and Data System (BIRADS). Reston, VA: ACR, 2003.
7. Jellins J, Kossoff G, Reeve TS. Detection and classification of liquid-filled masses in the breast by gray scale echography. Radiology 1977;125:205-212.
8. Reuter K, D’Orsi CJ, Reale F. Intracystic carcinoma of the breast: the role of ultrasonography. Radiology 1984;153: 233-234.
9. Berg WA, Campassi CI, Ioffe OB. Cystic lesions of the breast: sonographic-pathologic correlation. Radiology 2003; 227:183-191.
10. Stavros AT, Thickman D, Rapp CL, et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995;196(1):123-134.
11. Stavros AT, Rapp CL, Kaske TI, et al. Hard and soft sonographic findings of malignancy. In: Breast Imaging: RSNA Categorical Course in Diagnostic Radiology, ed. Feig SA, Radiological Society of North America, Oak Brook, IL. 2005;125-142.
12. Cole-Beuglet C, Soriano RZ, Kurtz AB, et al. Fibroadenoma of the breast: sonomammography correlated with pathology in 122 patients. AJR Am J Roentgenol 1983;140:369-375.
13. Fornage BD, Lorigan JG, Andry E. Fibroadenoma of the breast: sonographic appearance. Radiology 1989;172: 671-675.
14. Buchberger W, Strasser K, Heim K, et al. Phylloides tumor: findings on mammography, sonography and aspiration cytology in 10 cases. AJR Am J Roentgenol 1991;157: 715-719.
15. Soo MS, Kornguth PJ, Hertzberg BS. Fat necrosis in the breast: sonographic features. Radiology 1998;206:261-269.
16. Gordon PB, Gilks B. Sonographic appearance of normal intramammary lymph nodes. J Ultrasound Med 1988;7: 545-548.
17. Cole-Beuglet C, Soriano RZ, Kurtz AB, et al. Ultrasound analysis of 104 primary breast carcinomas classified according to histopathologic type. Radiology 1983;147: 191-196.
18. Gordon PB. US for problem solving in breast imaging: tricks of the trade. In: A Categorical Course in Breast Imaging ed by Kopons DB and Mendelson EB. Radiological Society of North America. Oak Brook, IL. 1995;121-131.
19. Harris KM, Ilkhanipour ZS, Ganott MA. Vertically oriented solid breast mass: a predictor of malignancy at sonography [abstract]. Radiology 1992; 185(P):112(abst).
20. Newstead GM. Problem-solving MR Imaging of the breast. Breast Imaging: RSNA Categorical Course in Diagnostic Radiology, ed. Feig SA, Radiological Society of North America, Oak Brook, IL. 2005;191-198.

Để lại bình luận

4 phản hồi

  1. Huỳnh Thị Đỗ Quyên

     /  02.06.2015

    Bài của anh rất hay. Tôi đã làm 1 nghiên cứu nhỏ về vấn đề này và 1 nc về hạch nách di căn của k vú.

    Trả lời
  2. Em có khối u phía dưới vú trái điểm 6h theo chiều kim đòng hồ nhưng bs siêu âm nói không sao. Hơn nửa tháng sau siêu âm khối u đó giờ vẫn còn và ấn tay vào thi đau! Em phải làm gì thưa bác sĩ?

    Trả lời
    • Không phải mọi khối (mass) ở vú là u (tumor) đâu bạn ạ. Vì thế những khối ở vú có dấu hiệu lành tính chỉ cần theo theo dõi thôi. Bạn nên trao đổi trực tiếp với bác sỹ khám cho bạn để có câu trả lời cụ thể và thấu đáo nhé.

      Trả lời
  3. emivn

     /  25.11.2015

    Xin cảm ơn về bài viết. Hôm nay siêu âm vú có u nhỏ nên tìm hiểu và được đọc bài viết này. Mong là không sao.

    Trả lời

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s

%d bloggers like this: