Chẩn đoán hình ảnh u lách

Hình ảnh tổn thương lách ngày càng được phát hiện nhiều do yêu cầu khảo sát hình ảnh ổ bụng bằng siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ tăng lên và phương tiện sẵn có. Tuy vậy hình ảnh chẩn đoán của lách luôn là thách thức với bác sỹ lâm sàng, bác sỹ ung bướu và ngay cả bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh. Lý do chính là các bất thường của lách và đặc biệt với u lách hiếm gặp, không triệu chứng, phát hiện tình cờ.
U lách gồm u nguyên phát và u thứ phát. Trong thực hành lâm sàng, u lách nguyên phát có thể phân loại rộng rãi thành u lympho bào, u nguồn gốc mạch máu và các tổn thương giống u. U nguyên phát nguồn gốc mạch máu gồm các tổn thương lành tính như u máu (hemangioma), u mạch bạch huyết (lymphangioma) và u mô thừa (hamartoma), dạng trung gian ác tính như u tế bào quanh mạch máu (hemangiopericytoma), u mạch tế bào rìa (littoral cell angioma) và loại ác tính thực sự là ung thư liên kết mạch máu (hemangiosarcoma).
Kiến thức về lâm sàng, giải phẫu bệnh, và hình ảnh chẩn đoán u lách rất quan trọng trong chẩn đoán và điều trị, nhưng rất ít khi được tổng hợp hệ thống, cập nhật và phổ biến rộng rãi. Bài này tổng hợp y văn hiện nay về bệnh học, lâm sàng và đặc điểm hình ảnh các khối u lách, nhằm vào những đặc điểm cho phép chẩn đoán cụ thể hơn.

Giải phẫu lách và kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh
Lách là cơ quan bạch huyết lớn nhất cơ thể nằm trên đường tuần hoàn ở trong ổ bụng. Lách hình hạt cà phê, nằm dưới cơ hoành, phía ngoài phình vị dạ dày, mặt ngoài áp vào phía sau lồng ngực. Trọng lượng lách ở người trưởng thành khoảng 150 gam. Các mặt của lách được bọc bởi màng bụng, rồi tạo thành các nếp nối với dạ dày, cơ hoành, thận trái (được gọi là dây chằng lách-dạ dày, hoành lách và lách-tụy). Mạch máu, mạch bạch huyết và dây thần kinh được dẫn đến lách bằng dây chằng lách-thận đi vào rốn lách. Các mạch máu và thần kinh chạy giữa các bè tách từ vỏ xơ của lách.
Về vi thể, lách gồm hai loại mô: tủy đỏ và tủy trắng. Tủy trắng chiếm 1/5 trọng lượng của lách, gồm các mô bạch huyết bao quanh các động mạch, có chỗ tạo thành nang bạch huyết. Tủy trắng chia 3 vùng: vùng quanh động mạch (tập trung lympho bào T), trung tâm sinh sản (tập trung lympho bào B), vùng rìa chuyển tiếp giữa tủy đỏ và tủy trắng (tập trung nhiều lympho bào, đại thực bào, tương bào). Tủy đỏ gồm hệ thống phức tạp các xoang tĩnh mạch xe kẽ với những dây tế bào gọi là dây lách hay dây Billroth. Các xoang tĩnh mạch tạo màng lưới đưa máu về tĩnh mạch. Dây Billroth là khối xốp gồm mô võng, trong lỗ lưới có các tế bào tự do (tế bào máu đã ra ngoài mạch), đại thực bào và tương bào.

so do

      Sơ đồ cắt ngang lách mô tả cấu trúc mô học (Kuby Immunology 5th Edition, 2009)
Để khảo sát hình ảnh lách bằng siêu âm, chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ bệnh nhân không phải chuẩn bị đặc biệt (không phải nhịn ăn, không phải thụt tháo, không phải nín thở lâu).
Siêu âm lách rất hay được chỉ định trong lâm sàng vì có thể khảo sát được toàn bộ lách một cách dễ dàng, không gây khó chịu cho bệnh nhân. Trên siêu âm, lách của người trưởng thành hình hạt cà phê, thường cong lồi lên trên, lõm ở phía dưới và vào trong, cấu trúc âm nền từ mức vừa cho tới mức thấp nhưng rất đồng nhất (Hình 1). Trục dọc của lách nằm theo đường đi của cung xương sườn 10 bên trái, mặt hoành lồi và nằm giữa các cung sườn 9 và 11. Ngoài siêu âm thang xám thông thường, có thể dùng siêu âm Doppler màu, Doppler năng lượng để đánh giá mạch máu lách, mạch máu trong nhu mô và mạch máu trong tổn thương.
Trên cắt lớp vi tính (CT), trong các ảnh không tiêm thuốc cản quang thì nhu mô lách bình thường đồng nhất, tỷ trọng từ 55 đến 56 đơn vị Housfield, bằng hoặc hơi thấp so với tỷ trọng của gan. Sử dụng tiêm thuốc cản quang i ốt đường tĩnh mạch, nhu mô lách bình thường ngấm lốm đốm dạng các sóng hình cung trong thì động mạch (ngấm thuốc mạnh nhất ở thì động mạch chủ, sau tiêm khoảng 30 giây) (Hình 2A). Hình ngấm thuốc không đồng nhất này do thuốc cản quang đang lưu thông trong tủy đỏ, chỗ ngấm sớm là thuốc từ tiểu động mạch đến tiểu tĩnh mạch, chỗ ngấm muộn là thuốc trong tiểu động mạch của dây Billroth đến tĩnh mạch. Sau đó ở giữa thì tĩnh mạch hoặc tĩnh mạch muộn (sau tiêm khoảng 70 giây) thì nhu mô lách ngấm đồng nhất (Hình 2B). Thì cân bằng cho thấy hình nhạt thuốc cản quang ở nhu mô.
Chụp cộng hưởng từ (MRI) lách cũng sử dụng các chuỗi xung chuẩn thường quy để khảo sát ổ bụng. Nhu mô lách bình thường có cường độ tín hiệu thấp trong các ảnh T1W, cường độ tín hiệu cao trong các ảnh T2W (Hình 3A, B). Sau tiêm thuốc đối quang từ, hình ảnh nhu mô lách cũng ngấm thuốc không đồng nhất ở thì động mạch (Hình 4A), cơ chế ngấm thuốc tương tự như chụp CT. Sau tiêm thuốc 60-90 giây, nhu mô ngấm thuốc đồng nhất (Hình 4B).

h1

Hình 1. Ảnh siêu âm cho thấy mức độ phản âm trung bình, đồng đều của lách. Cấu trúc mạch máu vùng rốn hiện hình rõ dưới dạng các nang gần như trống âm.

h2

Hình 2. Ảnh CT tiêm thuốc cản quang của lách. (A) Nhu mô ngấm lách (S) ngấm thuốc không đều ở thì động mạch (sau tiêm 30 giây). (B) Ảnh CT nhu mô lách ngấm thuốc đồng nhất thì tĩnh mạch (sau tiêm 70 giây).

h3

Hình 3. Ảnh cộng hưởng từ (MRI) của lách bình thường (S). (A) Ảnh T1W, cường độ tín hiệu của lách thấp hơn cường độ tín hiệu của gan (L). (B) Ảnh T2W

h4

Hình 4. Ảnh cộng hưởng từ (MRI) của lách bình thường (S). (A) Ảnh T1W thì động mạch, nhu mô lách ngấm thuốc không đồng nhất. (B) Ảnh T1W chụp sau đó 45 giây (thì tĩnh mạch), nhu mô lách ngấm thuốc đống nhất.

1. Các u ác tính của lách
U lympho (lymphoma)
U lympho là u ác tính phổ biến nhất của lách, độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 55 tuổi (từ 13 đến 81). Ở lách, u lympho nguyên phát ít hơn u lympho thứ phát, chiếm dưới 1% các u lympho. U lympho nguyên phát ở lách thường là u lympho không Hodgkin nguồn gốc tế bào B. U lympho thứ phát xảy ra ở lách phổ biến hơn và thường kết hợp với các hạch trong ổ bụng.
Về mặt chẩn đoán hình ảnh có bốn dạng khác nhau của u lympho lách đã được miêu tả, tương ứng với bốn dạng mô bệnh học: thâm nhiễm lan tỏa biểu hiện lách to; các nốt dạng ổ nhỏ hay dạng hạt kê; nhiều nốt lớn; khối đặc, kích thước lớn.
Hình ảnh siêu âm u lympho lách cũng có 4 dạng tương ứng với miêu tả mô học: thể lan tỏa, lách to có cấu trúc âm bình thường hoặc các mảng không đồng nhất; các nốt giảm âm (nhỏ hơn 3cm); các nốt lớn (trên 3 cm); các khối đặc, kích thước lớn (Hình 5). Các tổn thương khu trú điển hình là giảm âm và không tăng sinh mạch. Đôi khi các tổn thương lớn có hoại tử trung tâm, giả áp xe hoặc u dạng nang.

h5

Hình 5. Các dạng u lympho khác nhau. (A) Ảnh siêu âm cho thấy lách to, có rất nhiều nốt giảm âm nhỏ ở bệnh nhân bị u lympho lách tế bào T.

h5b

Hình 5. Các dạng u lympho khác nhau. (B) Ảnh siêu âm lách có nhiều nốt đặc, giảm âm ở bệnh nhân u lympho thể nang (follicular lymphoma).

h5c

Hình 5. Các dạng u lympho khác nhau. (C) Ảnh siêu âm cho thấy khối đặc, kích thước lớn, bên trong có cấu trúc âm không đồng nhất ở cực dưới lách của bệnh nhân u lympho không Hodgkin.

h5d

Hình 5. Các dạng u lympho khác nhau. (D) Ảnh siêu âm bộc lộ khối lớn, giới hạn không rõ do u lympho tế bào B thay thế mô lách, lan ra ngoài bao lách.

Trên các ảnh CT không tiêm thuốc, các tổn thương u lympho lách đồng tỷ trọng hoặc giảm tỷ trọng so với mô lách. Các nốt và khối của u lympho rất ít hoặc không ngấm thuốc cản quang nên có tỷ trọng thấp trên ảnh CT tiêm thuốc cản quang (Hình 6). Trên cộng hưởng từ (MRI) những tổn thương khối hoặc nốt lớn này đồng cường độ với mô lành trong các ảnh T1W không tiêm thuốc đối quang từ và T2W, nhưng chúng giảm cường độ trên các ảnh T1W sau tiêm thuốc (Hình 7). Thâm nhiễm lan tỏa hoặc các tổn thương nốt nhỏ (dưới 1cm) gặp trong 45-75% u lympho lách và có thể rất khó thấy trên CT hoặc MRI. Chụp FDG-PET có thể phát hiện những tổn thương khó thấy này, giúp phân giai đoạn chính xác hơn. U lympho sau điều trị có thể biểu hiện hoại tử và có vôi hóa bên trong.

h6

Hình 6. U lympho, tế bào lớn, bậc trung gian (tế bào B) xâm lấn các cấu trúc lân cận. Ảnh CT tiêm thuốc cản quang cho thấy khối giảm tỷ trọng đồng nhất, thâm nhiễm ra các cấu trúc lân cận (dạ dày chứa thuốc cản quang đường uống).

h7

Hình 7. U lympho nguyên phát, tế bào B. (A) Ảnh CT tiêm thuốc cản quang bộc lộ một khối ngấm thuốc không đồng nhất, giảm tỷ trọng so với nhu mô lách; khối có ổ hoại tử ở trung tâm. (B) Ảnh cộng hưởng từ T1W, khối đồng cường độ tín hiệu với mô lách bình thường. (C) Ảnh cộng hưởng từ T2W, khối giảm nhẹ cường độ so với mô lách bình thường. (D) Ảnh T1W sau tiêm thuốc đối quang từ, trên nền mô lách ngấm thuốc mạnh khối nổi rõ do giảm cường độ không đồng nhất.

Ung thư mô liên kết mạch (Angiosarcoma)
Mặc dù hiếm, ung thư liên kết mạch là loại ung thư nguyên phát ác tính không tạo máu phổ biến nhất của lách. U có tính xâm lấn mạnh mẽ, tiên lượng xấu. U thường xảy ra ở bệnh nhân trên 50 tuổi. U gây lách to và vỡ lách tự phát ở khoảng 25% các bệnh nhân. Trong các trường hợp nghi ngờ ung thư liên kết mạch lách, cần chú y khi thực hiện sinh thiết qua da vì có thể gây chảy máu ồ ạt. Khi phát hiện ra u thì thường bệnh đã di căn, vị trí hay gặp nhất là gan.
Bản chất xâm lấn của u được phản ánh trong hình ảnh chẩn đoán. Ung thư liên kết mạch của lách biểu hiện là một hoặc nhiều khối xâm lấn gây lách to. Trên siêu âm, u là một hoặc nhiều khối cấu trúc âm không đồng nhất, lách to (Hình 8). Trên CT, u thường nhiều khối giàu mạch (Hình 9). Các khối u có cấu trúc không đồng đều do các vùng hoại tử và xuất huyết bên trong. Hiếm khi có vôi hóa bên trong các khối. Hình thái các khối u trong MRI (cộng hưởng từ) phản ánh bản chất không đồng nhất của các khối, các vùng tín hiệu cao và thấp hỗn hợp trên ảnh T2W và T1W (Hình 10), ngấm thuốc không đồng nhất ở phần mô u. Có thể thấy xuất huyết trong lách, quanh lách hoặc xuất huyết vào ổ bụng. Trong những trường nghi ngờ ung thư liên kết mạch máu cần tiến hành sinh thiết mô để chẩn đoán xác định, bởi vì tính chất xâm lấn rất mạnh của u ác tính.

h8

Hình 8. Ung thư liên kết mạch lách. Ảnh siêu âm cắt ngang cho thấy rất nhiều nốt giảm âm, ranh giới không rõ, lách to.

h9

Hình 9. Ung thư liên kết mạch lách ở hai bệnh nhân. (A) Ảnh CT tiêm thuốc cản quang, khối lớn ngấm thuốc không đều ở lách. (B) Ảnh CT tiêm thuốc cản quang cho thấy khối ngấm thuốc mạnh, không đều ở lách, có hai khối di căn ngấm thuốc mạnh ở gan phải.

h10

Hình 10. Ung thư liên kết mạch lách ở bệnh nhân nam 53 tuổi có biểu hiện đau vai và thượng vị. Ảnh T1W không tiêm thuốc cho thấy khối lớn ở lách tăng cường độ tín hiệu. Nhiều khối di căn ở gan có tín hiệu hỗn hợp, trong có vùng tín hiệu cao. Các vùng tín hiệu cao ở gan và lách do xuất huyết

Các tổn thương di căn
Đối với bệnh nhân ung thư, đánh giá chính xác di căn lách là một phần quan trọng của đánh giá giai đoạn. Các tổn thương di căn lách ít gặp, do thiếu các mạch bạch huyết dẫn vào lách. Di căn theo đường máu là đường khả dĩ nhất đến lách. Di căn lách chỉ thấy 2-9% các bệnh nhân ung thư không được điều trị và chỉ gây tổn thương ở lách trong 5,2% bệnh nhân. Các u nguyên phát hay di căn đến lách là ung thư hắc tố, ung thư của vú, phổi, buồng trứng, dạ dày và tụy.
Phần lớn di căn đến lách là nhiều khối (60%), một khối chiếm 31,5%, tổn thương thâm nhiễm chiếm 8,5%.
Trên siêu âm, phần lớn di căn lách là giảm âm. Đôi khi tổn thương tăng âm (từ ung thư biểu mô đại tràng) (Hình 11A), trung tâm chứa dịch do u phát triển nhanh gây hoại tử hoặc nguồn gốc mô tiết nhầy. Di căn lách có thể hình “bia bắn” hay “mắt bò” (tăng âm trung tâm, viền giảm âm ngoại vi). Trên CT tiêm thuốc cản quang, các khối di căn lách giảm tỷ trong và được nhìn rõ nhất ở thì tĩnh mạch cửa (Hình 11B). Trên các ảnh cộng hưởng từ T1W các di căn thường khó phát hiện do đồng tín hiệu, chúng chỉ nhìn rõ dưới dạng các tổn thương giảm tín hiệu trên các ảnh T1W tiêm thuốc đối quang từ. Trên ảnh T2 di căn thường tăng (Hình 12) hoặc đồng tín hiệu. Di căn lách có vôi hóa thường hiếm, chỉ thấy trong trường hợp ung thư biểu mô tuyến nhầy.

h11a

Hình 11A. Di căn lách. Ảnh siêu âm cho thấy khối tăng âm không đều (trung tâm giảm âm) ở lách do di căn từ ung thư biểu mô đại tràng.

h11b

Hình 11B. Di căn lách (cùng bệnh nhân 11A). Ảnh CT tiêm thuốc thì tĩnh mạch cho thấy khối ở lách và nhiều khối ở gan cùng giảm tỷ trọng do ít ngấm thuốc.

h12

Hình 12. Ảnh T2W cắt đứng ngang cho thấy nhiều nốt tăng tín hiệu do di căn lách ở bệnh nhân sau phẫu thuật cắt ung thư biểu mô tế bào thận trái.

Cấy vào bề mặt thanh mạc lách xảy ra trong ung thư biểu mô phúc mạc, phổ biến từ các khối u nguyên phát của buồng trứng hoặc dạ dày, ruột. U xâm lấn trực tiếp lách có thể xảy ra do u từ tụy, dạ dày hoặc thận trái và sau phúc mạc (Hình 13).

h13

Hình 13. Ảnh CT sau tiêm thuốc cho thấy ung thư biểu mô ống tụy xâm lấn trực tiếp rốn lách tạo thành khối giảm tỷ trọng (mũi tên chỉ) không tách biệt được với đuôi tụy (*).

U tế bào quanh mao mạch (Hemangiopericytoma)
U tế bào quanh mao mạch ở lách là loại u rất hiếm, nguồn gốc tế bào quanh mạch, tiềm năng ác tính cao. Khoảng 50% u ở chi dưới và mô mềm, 25% trong ổ bụng. Khi ở lách, u thường không gây triệu chứng hoặc chỉ có triệu chứng do lách to.
Trong một báo về nhiều trường hợp tế bào quanh mạch là những nốt giảm âm khi siêu âm, nhưng những nốt này lại không phát hiện được trên CT. Tuy nhiên, chụp cộng hưởng từ thì những nốt u tế bào quanh mao mạch lại giảm tín hiệu trên ảnh T1W, tăng tín hiệu trên ảnh T2W. Một báo cáo khác về dấu hiệu CT của u tế bào quanh mạch lách là khối lớn bờ nhiều múi hoặc nhiều tổn thương nhỏ rải khắp lách (Hình 14).

h14

Hình 14. Ảnh CT và MRI của hemangioperitytoma. A và B: Ảnh CT tiêm thuốc cản quang cho thấy các khối ngấm thuốc mạnh và đồng nhất ở trong lách. C và D: Ảnh cộng hưởng từ T1W tiêm thuốc đối quang từ cho thấy nhiều khối tăng sinh mạch ở trong lách.

2. Các u mạch lành tính
U mạch máu (hemangioma)
U mạch máu là u lành tính phổ biến nhất của lách và thường được phát hiện tình cờ khi chẩn đoán hình ảnh ổ bụng. U mạch máu của lách thường có một khối. Các u mạch máu lan tỏa hoặc nhiều khối ở lách hiếm gặp, chỉ thấy trong các hội chứng u mạch máu toàn thể hoặc bệnh u mạch máu (hemangiomatosis).
Về mặt chẩn đoán hình ảnh, u mạch ở lách có nhiều hình thái tùy theo thành phần hang hoặc mao mạch trong u. Trên siêu âm, các u mạch kích thước càng nhỏ thì càng tăng âm (Hình 15), u càng lớn thì cấu trúc âm bên trong tăng âm không đồng nhất. Vôi hóa dạng chấm ở ngoại vi khối u mạch có thể thấy khi chụp CT. Trên MRI, u mạch lách điển hình là giảm cho tới đồng tín hiệu trong các ảnh T1W, tăng tín hiệu trong các ảnh T2W. Sau tiêm thuốc đối quang từ hoặc cản quang i ốt, u máu lách ngấm ở ngoại vi trong thì động mạch, lan vào trung tâm trong thì tĩnh mạch, giữ thuốc ở thì muộn. Khác với u máu gan ngấm hình nốt ở ngoại vi trong thì động mạch, u máu lách ngấm thuốc ở ngoại vi hình vòng liên tục (Hình 16). U mạch hang ngấm thuốc không đồng nhất do có các vùng dạng nang không ngấm thuốc.

h15

Hình 15. Hình ảnh siêu âm u mạch lách. Khối u nhỏ (đường kính 14mm), hình tròn, tăng âm, ranh giới rõ.

h16

Hình 16. U máu lách. (A) Ảnh CT thì động mạch cho thấy hai khối ở lách ngấm thuốc ở ngoại vi dạng vòng liên tục. (B) Ảnh CT thì tĩnh mạch cho thấy ngấm thuốc dần vào trung tâm ở cả hai khối (khối trước nhạt thuốc hơn). Ảnh cộng hưởng từ T2W (C) và T1W (D) sau tiêm thuốc đối quang từ ở một bệnh nhân khác cho thấy nhiều khối u máu tăng cường độ tín hiệu trong ảnh T2W và giữ thuốc đối quang từ ở thì muộn.

U mạch tế bào rìa (littoral cell angioma)
U mạch tế bào rìa là u hiếm, phát sinh từ tế bào vùng rìa lót các xoang của tủy đỏ. U phát triển lan tỏa tạo nhiều khối có thành phần tủy đỏ của lách. Phần lớn bệnh nhân có lách to và các dấu hiệu xét nghiệm của tăng năng lách. U có thể gặp ở cả hai giới, bất cứ lứa tuổi nào.
U mạch tế bào vùng rìa thường có nhiều khối, kích thước to nhỏ phân bố khắp lách. Hình ảnh siêu âm của chúng rất biến đổi, từ những tổn thương tăng âm và giảm âm tới các dạng lấm tấm lan tỏa (Hình 17). Chúng đồng tỷ trọng trên các ảnh CT không tiêm thuốc cản quang, giảm tỷ trọng ở thì tĩnh mạch cửa sớm và đồng tỷ trọng ở thì muộn (Hình 18). Trên MRI, u mạch vùng rìa có cường độ tín hiệu thấp trên tất cả các chuỗi xung, tương tự các nốt lắng đọng sắt do tập trung sắc tố sắt (hemosiderin) trong các tế bào rìa của u (Hình 19). Nên hướng tới chẩn đoán u mạch tế bào rìa khi thấy nhiều nốt giảm đậm độ ở bệnh nhân lách to và tăng năng lách.

h17

Hình 17. U mạch tế bào rìa của lách (littoral cell angioma). Tổn thương tăng âm, hình bầu dục, ranh giới rõ, kích thước 5cm. Sau theo dõi, bệnh nhân này được cắt lách vì u to lên.

h18

Hình 18. U mạch tế bào rìa của lách (littoral cell angioma). Ảnh CT tiêm thuốc cản quang cho thấy nhiều tổn thương giảm tỷ trọng kích thước từ 5mm đến 30mm. Giải phẫu bệnh chứng minh là u tế bào vùng rìa của lách.

h19a

Hình 19A. U mạch tế bào rìa của lách (littoral cell angioma) ở bệnh nhân nữ 41 tuổi phát hiện chứng giảm tiểu cầu khi hiến máu. (A) Ảnh cộng hưởng từ T1W cho thấy lách to và có nhiều khối giảm nhẹ tín hiệu kín đáo gần như mô lách bình thường.

h19b

Hình 19B. U mạch tế bào rìa của lách (littoral cell angioma) ở bệnh nhân nữ 41 tuổi phát hiện chứng giảm tiểu cầu khi hiến máu. (B) Ảnh cộng hưởng từ T2W, các khối giảm tín hiệu, mô lách bình thường tín hiệu tăng sáng.

U mô thừa (hamartoma)
U mô thừa, còn gọi là u tuyến của lách (splenadenoma), hay tăng sản dạng nốt, là tổn thương hiếm của lách. U mô thừa là tổn thương dị dạng lành tính, gồm các thành phần của tủy đỏ bị dị dạng, không có các nang lympho bào. U thường được phát hiện tình cờ ở bất cứ lứa tuổi nào, xảy với tỷ lệ như nhau ra ở cả hai giới. Giảm tiểu cầu và thiếu máu có thể xảy ra khi tế bào tạo máu bị biệt lập, u lớn và thường ở nữ giới.
Hình ảnh siêu âm của u mô thừa của lách điển hình là các khối đặc đồng nhất, nhưng đôi khi có thể không đồng nhất do có thành phần nang, hoặc trường hợp hiếm thì có các vôi hóa kích thước lớn do hoại tử, xuất huyết. Phần lớn u mô thừa tăng âm so với như mô lách. Trên siêu âm Doppler màu, các khối u loại này thường biểu hiện tăng sinh mạch máu (Hình 20).
Trên CT, các u mô thừa thường đồng tỷ trọng với mô lách trước và sau tiêm thuốc cản quang, chỉ có dấu hiệu bờ lách bị khối đẩy phồng, do đó khó phát hiện. Tuy nhiên, các u mô thừa có thể không đồng nhất và ngấm thuốc cản quang (Hình 21).
Trên MRI, các u mô thừa thường đồng tín hiệu với mô lành trong các ảnh T1W, tăng cường độ tín hiệu không đồng nhất trên ảnh T2W và ngấm thuốc lan tỏa, không đồng nhất trên các ảnh T1W tiêm thuốc đối quang từ (Hình 21). Trên các ảnh MRI thì muộn, các u mô thừa của lách biểu hiệu ngấm thuốc đồng nhất hơn. Bờ của khối u mô thừa thường nhẵn, không có biêu hiện thâm nhiễm mô lách xung quanh.
Hình ảnh có tầm quan trọng trong chẩn đoán phân biệt u mô thừa lách với các tổn thương ác tính không tăng sinh mạch như u bạch huyết hoặc di căn, vì u mô thừa có tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler. U mô thừa chẩn đoán phân biệt với các u ác tính tăng sinh mạch dựa vào các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thì chưa đủ tin cậy, cần dựa vào bằng chứng mô học.

h20

Hình 20A. U mô thừa (hamartoma) của lách ở bệnh nhi nữ 4 tuổi phát hiện khi khám nhiễm khuẩn tiết niệu. (A) Ảnh siêu âm cắt ngang lách phát hiện khối tròn, ranh giơi rõ, cấu trúc âm hỗn hợp.

h20b

Hình 20B. U mô thừa (hamartoma) của lách ở bệnh nhi nữ 4 tuổi phát hiện khi khám nhiễm khuẩn tiết niệu. (B) Ảnh siêu âm Doppler màu cho thấy tăng sinh mạch máu trong khối.

h21

Hình 21. U mô thừa (hamartoma) của lách. (A) Ảnh CT tiêm thuốc cản quang thì động mạch cho thấy khối trong lách ngấm thuốc mạnh. (B) Ảnh CT thì tĩnh mạch thấy khối đồng tỷ trọng mô lành, chỉ còn thấy bờ lách bị đẩy phồng. Chụp MRI thấy khối đồng cường độ trong ảnh T1W inphase (C) và hơi tăng cường độ trong ảnh T2W xóa mỡ (D). Sau tiêm thuốc đối quang từ, khối ngấm thuốc không đồng nhất ở thì động mạch (E) và ngấm đồng nhất ở thì muộn (F).

U mạch bạch huyết (lymphangioma)
U mạch bạch huyết là những khối u hiếm, lành tính, phát triển chậm, thường phát hiện ở trẻ em. Tương tự với u máu, u mạch bạch huyết của lách có thể xảy ra đơn độc hoặc là một phần của hội chứng liên quan hệ bạch huyyết ở ngiều cơ quan. U mạch bạch huyết lớn của lách có thể biểu hiện lâm sàng là khối ổ bụng ở trẻ em, ở người lớn thì u mạch bạch huyết thường được phát hiện tình cờ do không có triệu chứng.
Hình thái mô học của u mạch bạch huyết lách có phổ rộng, từ dạng nốt đơn độc, nhiều nốt hoặc nhiều nốt lan tỏa. U mạch bạch huyết thường dạng nang nhỏ hoặc khối đặc có sẹo trung tâm. Trên cơ sở kích thước và các kênh mạch máu, u mạch bạch huyết chia thành ba thể: mao mạch, hang và nang. Khác với u máu (hemangioma), u mạch bạch huyết thường ở vị trí liên quan đến vỏ và bè lớn của lách là những vị trí có nhiều mạch bạch huyết.
U mạch bạch huyết thường biểu hiện dưới dạng các nang nhiều ngăn, kích thước to nhỏ, vị trí chính dưới bao lách. Trên siêu âm, các nang giảm âm, dịch bên trong trống âm hoặc có cặn lắng, các chấm vôi nhỏ. Siêu âm Doppler màu có thể thấy mạch máu chạy dọc theo thành nang. Chụp CT, các nang giảm tỷ trọng, vài vách bên trong và đôi khi có viền vôi ở ngoại vi (Hình 22). Các khoảng bạch huyết nhỏ, tạo u bạch mạch thể mao mạch và thể hang, có thể xuất hiện dưới dạng các nốt đặc giảm âm hoặc giảm tỷ trọng khi siêu âm hoặc chụp CT (Hình 23). Phần lớn các u mạch bạch huyết có cường độ dịch đơn thuần khi chụp MRI, nhưng một số nang có thể có tín hiệu T1W tăng cao do xuất huyết bên trong hoặc nồng độ protein trong dịch cao.

h22

Hình 22. U mạch bạch huyết của lách (lymphangioma). Ảnh CT tiêm thuốc cản quang cho thấy một tổn thương dạng nang lớn, bên trong có nhiều vách, lan rộng tới tưới bao lách.

h23

Hình 23. U mạch bạch huyết lách ở bệnh nhân nữ 34 tuổi. Ảnh CT tiêm thuốc cản quang bộc lộ vô số khối giảm tỷ trọng rải rác khắp lách.

3. Một số tổn thương lách giả u lách
Các bệnh u hạt và bệnh sacoit (sarcoidosis)
Sarcoidosis là bệnh viêm nhiều hệ thống, 5-15% bệnh nhân có bệnh tại ổ bụng. Liên quan của lách với sarcoidosis thường biểu hiện lách to, tổn thương lách nhiều nốt thì ít thấy hơn (Hình 24). Một số trường hợp bệnh có thể liện quan đến gan và hạch bạch huyết. Các nốt tổn thương này giảm tỷ trọng trên phim CT, và giảm tín hiệu trên tất cả các chuỗi xung MRI, ngấm thuốc ít và ngấm muộn sau tiêm thuốc đối quang (Hình 25). Các nốt này có thể giống u bạch huyết (lymphoma) hoặc di căn tới lách. Sự hiện diện của các khối lớn hơn, các hạch bạch huyết gợi ý lymphoma, tìm u nguyên phát để chẩn đoán di căn lách.

h24

Hình 24. Sarcoidosis lách. Ảnh CT tiêm thuốc cản quang bộc lộ lách to có vô số các nốt giảm tỷ trọng. Cũng có nhiều nốt nhỏ ở gan và vài hạch to trục thân – tạng ở một bệnh nhân có bệnh sacoit (sarcoidosis) đã được chẩn đoán.

h25

Hình 25. Bệnh nữ 64 tuổi biểu hiện sút cân, mệt, thở nhanh và yếu khi gắng sức. Ảnh (A) Ảnh CT tiêm thuốc cản quang cho thấy nhiều nốt giảm tỷ trọng, bờ không rõ ở lách. (B) Ảnh T2W xóa mỡ cho thấy nhiều nốt giảm cường độ ở lách và nhiều nốt không rõ ở gan. (C) Ảnh T1W không thấy các nốt ở lách do lẫn vào mô lách giảm cường độ tín hiệu. (D) Ảnh T1W tiêm thuốc đối quang từ chụp thì sớm cho thấy các nốt ở lách giảm cường độ tín hiệu. Sinh thiết xuyên phế quản chẩn đoán sarcoidosis.

Ban xuất huyết ở lách (peliosis)
Ban xuất huyết là là tình trạng bệnh hiếm do nhu mô lách giãn dạng xoang tạo nên hình ảnh các xoang chứa máu hình nang. Ban thường được phát hiện tình cờ ở những người không có triệu chứng.
Trên CT, có nhiều tổn thương giảm tỷ trọng, dạng nang, ranh giới rõ (Hình 26). Các xoang chứa thành phần của máu tạo thành mức dịch-dịch và cường độ tín hiệu biến đổi trên MRI. Tổn thương có thể không ngấm thuốc đối quang. Hình ảnh của ban xuất huyết là nang, không có vỏ ngấm thuốc cản quang nên có thể phân biệt được với di căn lách dạng nang vì chúng có cấu trúc đặc tạo nên thành dày ngấm thuốc cản quang ít nhiều.

h26

Hình 26. Ban xuất huyết của lách. Ảnh CT tiêm thuốc cản quang cho thấy nhiều tổn thương giảm tỷ trọng trong một lách không to. Mô bệnh học chứng minh là ban xuất huyết trong lách.

Nang lách
Phần lớn các tổn thương nang ở lách là không phải u, gồm có các nang bẩm sinh, các nang giả sau chấn thương (Hình 27), các nang giả do viêm tụy cấp và các nang do ký sinh trùng. Trên hình ảnh chẩn đoán các nang có nhiều đặc điểm chung và thường khó phân biệt nguồn gốc. Hình ảnh chẩn đoán các nang lách chia làm hai loại là nang đơn thuần và nang phức hợp. Các nang lách đơn thuần có thành mỏng, dịch bên trong biểu hiện trống âm, có bóng tăng ăm phía sau khi siêu âm. Các nang phức hợp thành không đều, có thể có vách mỏng không ngấm thuốc cản quang khi chụp CT hoặc thuốc đối quang từ khi chụp MRI, có vôi hóa thành nang hình cung hoặc hình vòng (Hình 28). Về mặt hình ảnh, các nang này có thể phân biệt được với di căn dạng nang vì tổn thương lách dạng nang do di căn thường có cả thành phần đặc.

h27

Hình 27. Siêu âm giả nang lách sau chấn thương: kích thước 12 cm, thành mỏng, mặt trong không đều, có vách mảnh.

h28

Hình 28. Nang giả ở lách sau chấn thương. Ảnh CT tiêm thuốc cản quang cho thấy một nang giới hạn rõ, có viền vôi ở thành, bên trong không có vách.

Áp xe lách
Áp xe sinh mủ có thể xuất hiện riêng biệt ở lách hoặc như một phần của biểu hiện hệ thống. Hình ảnh của áp xe lách có thể giống nang lách, nhưng trong những trường hợp điển hình thì có thể thấy khí, thành dày không đều và ngấm thuốc ở giai đoạn hóa mủ. Giai đoạn viêm các tổn thương ở dạng nốt 5-10mm rải rác hoặc khối đặc. Khí trong ổ áp xe có thể tạo thành bóng cản không hoàn toàn (dirty shadowing) do nhiễu ảnh rung (reverberation artefact) khi siêu âm (Hình 29). Ngoài các tổn thương ở lách còn có thể thấy các tổn thương tương tự ở gan. Các tổn thương áp xe lách thường xảy ra ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn huyết hoặc chấn thương.

h29a

Hình 29. Áp xe lách. (A) Ảnh siêu âm cắt dọc lách cho thấy một ổ tụ khí có bóng cản không rõ (dirty shadowing).

h29b

Hình 29. Áp xe lách. (B) Chụp CT tiêm thuốc cản quang thì muộn xác định ổ khí và dịch có bờ không đều ở lách do áp xe.

Kết luận
Bệnh lý của lách nói chung, u lách nói riêng là hiếm gặp, thường không triệu chứng và được phát hiện tình cờ khi thăm khám hình ảnh siêu âm , cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh sẵn có, chất lượng hình ảnh ngày càng cao, đặc tính mô của tổn thương được đánh giá bằng nhiều chuỗi xung MRI, tính chất ngấm thuốc của mô u được đánh giá bằng nhiều loại chất cản quang và ở nhiều thì. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho phép phát hiện tổn thương, mô tả đặc điểm tổn thương, thu hẹp nguyên nhân và hướng tới chẩn đoán chính xác, hướng dẫn lấy mẫu mô với những trường hợp cần thiết, theo dõi điều trị.

Tài liệu tham khảo

1. Thomas Benter, Lothar Klühs, Ulf Teichgräber. Sonography of the Spleen. J Ultrasound Med 2011; 30:1281–1293
2. Kamaya A, Weinstein S, Desser TS. Multiple lesions of the spleen: differential diagnosis of cystic and solid lesions. Semin Ultrasound CT MR 2006;27:389-403.
3. R.K. Kaza, S. Azar, M.M. Al-Hawary and I.R. Francis. Primary and secondary neoplasms of the spleen. Cancer Imaging (2010) 10, 173-182
4. Patrick M. Vos, John R. Mathieson, and Peter L. Cooperberg. The Spleen. Diagnostic ultrasound (edited by Carol M. Rumack, 4 th ed.). Mosby. 2011
5. Khaled M. Elsayes, Vamsidhar R. Narra, Govind Mukundan, James S. Lewis, Christine O. Menias, Jay P. Heiken. Imaging of the Spleen: Spectrum of Abnormalities. RadioGraphics 2005; 25:967-982
6. Abbott RM, Levy AD, Aguilera NS, Gorospe L, Thompson WM. From the archives of the AFIP: primary vascular neoplasms of the spleen: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2004 Jul-Aug;24(4):1137-63
7. Warshauer DM, Hall HL. Solitary splenic lesions. Semin Ultrasound CT MR. 2006 Oct;27(5):370-88
8. Tuncay Yilmazlar, Turkay Kirdak, Omer Yerci, Saduman B. Adim, Ozkan Kanat, Osman Manavoglu. Splenic hemangiopericytoma and serosal cavernous hemangiomatosis of the adjacent colon. World J Gastroenterol 2005;11(26):4111-4113

Bài trước
Để lại bình luận

5 phản hồi

  1. nguyen

     /  19.04.2015

    rất cám ơn bác sĩ

    Trả lời
  2. long

     /  29.07.2015

    Cảm ơn bs Tuấn đã trình bày rất hệ thống và đầy đủ

    Trả lời
  3. Vũ thuỷ ch21

     /  04.03.2016

    Hay quá anh ạ,!nhưng em không thấy anh nhắc đến tổn thương dạng vôi hoá trong lách! Thỉnh thoảng em vẫn gặp!

    Trả lời
    • Bài này viết về u lách nên không có phần hình ảnh vôi hóa trong lách. Đúng là vôi hóa trong lách thỉnh thoảng gặp trong chẩn đoán hình ảnh, nhưng thường ít ý nghĩa lâm sàng và gây bối rối ít nhiều cho bác sỹ chẩn đoán. Thực tế là đa số vôi hóa trong lách (loại incidentalomas) không cần làm thêm xét nghiệm để chẩn đoán. Mọi người thử tìm hiểu và tích lũy kiến thức về các incidentalomas trong chẩn đoán hình ảnh sẽ giúp ích rất nhiều (nhẹ đầu và công việc chạy nhanh hơn) trong thực hành.

      Trả lời
  4. cám ơn anh vì bài rất hay

    Trả lời

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s

%d bloggers like this: