Phim X quang bụng: phân loại các mẫu hình khí

 

Phim X quang bụng từ lâu đã có vai trò quan trọng trong đánh giá các trường hợp cấp cứu đau bụng. Hiện nay có nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh tiên tiến như siêu âm, phim cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ, nhưng chụp phim X quang bụng vẫn là một trong những chỉ định được yêu cầu nhiều nhất trong cấp cứu bụng.
Mặc dù các phim X quang bụng nói chung có hiệu quả thấp và phần lớn cho một mẫu hình phân bố khí không có gì đặc biệt. Tuy nhiên, một số mẫu hình khí có thể cho phép chẩn đoán cụ thể và do đó ảnh hưởng đến quản lý bệnh nhân. Những mẫu hình khí đặc biệt đó thường tinh vi và có thể bị bỏ qua nếu không được cân nhắc khi đọc phim X quang bụng.
Mục tiêu của bài tổng hợp này nhằm diễn tả việc đánh giá phim X quang bụng và các mẫu hình khí, phân bố khí trong ổ bụng, phân nhóm vị trí khí ở trong hoặc ngoài tạng rỗng. Các tác giả sẽ (a) minh họa một loạt mức độ chẩn đoán từ phim X quang để từ đó hướng dẫn quản lý tiếp theo, đặc biệt sử dụng đúng lúc và hợp lý siêu âm và cắt lớp vi tính, (b) bàn luận các vấn đề lâm sàng thường gặp đối với phim X quang bụng, (c) diễn tả vai trò của các kỹ thuật tiên tiến hơn.

I. Diễn giải phim X quang bụng
Diễn giải (đọc) phim X quang bụng bao gồm đánh giá khí, dịch, mô mềm, mỡ và mật độ vôi hóa của cơ thể hay dị vật [1-3]. Bài tổng hợp này tập trung vào phân tích các mẫu hình khí. Khí bình thường trong ổ bụng chủ yếu do nuốt.
Khí trong dạ dày thường được nhìn thấy với mức khí-dịch thay đổi theo từng bệnh nhân. Khí ruột non thường là các ổ nhỏ, nhiều, phân bố rải rác khắp ổ bụng. Khí ruột non tăng lên khi bệnh nhân uống nhiều đồ uống có ga (carbonate), nuốt khí kéo dài. Bình thường có ít khí ở ba hoặc bốn quai ruột non và khí khuôn theo hình các quai ruột đó.
Thường có thể phân biệt được ruột non giãn và đại tràng trên phim X quang bụng thường quy. Các điểm máu chốt bao gồm sự phân bố các quai ruột – ruột non thường nằm ở trung tâm và đại tràng nằm ở ngoại vi. Sự sắp xếp này được gọi là “ảnh trong khung”- ruột non là “ảnh” ở trung tâm và đại tràng là “khung” bao quanh. Các kiểu nếp gấp trong lòng cũng khác nhau giữa ruột non và đại tràng. Các nếp ở ruột non gọi là nếp vòng (valvulae conniventes) chạy vòng quanh chu vi ruột, đại tràng có các nếp gọi là ngấn (haustra) chỉ kéo dài một phần chu vi lòng ruột (thường khoảng 1/3 chu vi). Đại tràng thường có hình lốm đốm trong lòng do cặn phân lẫn khí.
Ruột non giãn khi đường kính ngang hồi tràng (ở đoạn cuối) trên 25 mm và hỗng tràng (đoạn gần) trên 30 mm. Bình thường hay có các mức khí-dịch trong ruột non nhưng chân (chiều rộng mức khí-dịch) không rộng hơn 25 mm. Đường kính manh tràng không vượt quá 80 mm, đường kính phần còn lại của đại tràng không quá 55 mm. Mức khí – dịch trong đại tràng không vượt quá góc gan.

II. Các loại mẫu khí
Các mẫu khí có thể được phân loại đại thể thành khí trong lòng và khí bên ngoài lòng (ruột hoặc cấu trúc ống) trên cơ sở khí bình thường và khí bất thường bên trong hoặc bên ngoài ruột (Bảng 1).
Bảng 1. Phân loại các mẫu khí ruột

bang 3

Khí trong lòng
Phân tích hình mẫu khí trong lòng ống bao gồm việc đánh giá hình mẫu khí trong lòng dạ dày, ruột và các cấu trúc ống khác như túi mật, tĩnh mạch cửa và bàng quang, đánh giá sự dịch chuyển của khí ruột do bệnh lý trong ổ bụng đè đẩy.
Khí bên ngoài
Trên phim X quang bụng, khí ở bên ngoài lòng ruột là bất thường, vị trí phổ biến nhất là khoang trong màng bụng (phúc mạc). Một số dấu hiệu của khí tự do phát hiện được trên phim X quang bụng, những dấu hiệu hay được nhắc đến là khí dưới vòm hoành và dấu hiệu Rigler. Khí tự do ở sau phúc mạc có phân bố khác với khí trong ổ bụng. Khí cũng có thể nhìn thấy ở thành của tạng (khí trong thành), trong ổ áp xe hoặc tụ sâu trong ổ bụng hoặc ở thành bụng.

III. Chẩn đoán dựa trên phim X quang bụng
Từ mẫu hình khí của phim X quang bụng có nhiều chẩn đoán khác nhau. Các loại chẩn đoán được chia theo mẫu hình khí trong lòng ruột hoặc bên ngoài.
1. Khí trong ống tiêu hóa
Tắc ruột non
Tắc ruột non là vấn đề phẫu thuật hay gặp và biểu hiện với nhiều mức độ khác nhau của các triệu chứng đau bụng, nôn và chướng bụng. Phim X quang bụng thường quy thường được thực hiện trong tình trạng cấp của bệnh nhân ở các khoa cấp cứu, chấn thương và buồng phẫu thuật để tìm bằng chứng cụ thể giúp cho chẩn đoán.
Các dấu hiệu trên phim thường quy là các quai ruột non bị giãn, đường kính trên 30 mm ở đoạn gần và trên 25 mm ở đoạn xa. Các mức khí dịch có chân rộng hơn 25mm là bất thường, các mức khí-dịch của một quai ruột ở các độ cao khác nhau (hình bậc thang) và các bóng khí bị kẹt giữa các quai ruột giãn (dấu hiệu hình tràng hạt) cũng là dấu của hiệu tắc ruột. Ít phổ biến, nếu các quai ruột bị giãn chứa đầy dịch thì phim X quang bụng cho thấy các quai ruột trong ổ bụng rất ít khí làm tăng nghi ngờ tắc ruột ở bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng. Các dấu hiệu X quang có thể xuất hiện trước các triệu chứng lâm sàng từ 6 đến 12 giờ. Hình 1 cho thấy một vài dấu hiệu X quang của tắc ruột non.

F1.medium

Hình 1. Tắc ruột non. (a) Nhiều quai ruột non giãn, chứa đầy khí. Lưu ý nhiều nếp vòng theo chu vi ruột. (b) Rất ít khí do ruột non bị tắc chứa đầy dịch. (c) Phim X quang bụng chụp đứng cho thấy nhiều mức khí dịch-hình “bậc thang”.

Tắc ruột non là nguyên nhân phổ biến nhất và chiếm tới 80% các trường hợp tắc ruột [4]. Nguyên nhân phổ biến nhất gây tắc ruột ở phương Tây là dính sau phẫu thuật, chiếm khoảng 75% các trường hợp. Ở các nước đang phát triển, thoát vị nghẹt chiếm phần lớn các trường hợp.
Các nguyên nhân khác của tắc ruột gồm có tắc ruột do sỏi mật, dị vật, lồng ruột, khối trong lòng ruột và bệnh lý ác tính (Khung 1).

bang 1

Nguyên nhân dẫn tới tắc ruột non, đặc biệt là thoát vị, đôi khi có thể nhận ra trên phim X quang và nên được tìm kiếm một các hệ thống trong tắc ruột. Điều này yêu cầu phim X quang bụng phải bao phủ cả vùng bẹn vì đó là vị trí hay thoát vị gây tắc ruột nhất. Thoát vị bịt hoặc thoát vị rốn đôi khi tạo nên các mẫu hình khí gợi ý trên phim X quang, do đó chụp cắt lớp vi tính kéo xuống mức thấp hơn để đánh giá chi tiết (Hình 2). Tắc ruột do sỏi mật và các khối ổ bụng gây tắc ruột đôi khi cũng có thể được phát hiện.

F2.medium

Hình 2. Tắc ruột non do thoát vị nghẹt lỗ bịt. (a) Nhiều quai ruột non giãn. Lưu ý có một ít khí dưới dây chằng bẹn ở lỗ bẹn phải (b,c) Chụp CT cho thấy một quai ruột ở giữa cơ bịt trong và cơ bịt ngoài, xác định thoát vị bịt bên phải gây tắc ruột.

Liệt ruột
Liệt ruột (paralytic/adynamic ileus) chỉ tình trạng ứ đọng các thành phần trong ruột mà không do tắc cơ học. Nói chung trong liệt ruột xảy ra với nhiều quai ruột hơn tắc cơ học và biểu hiện giãn lan tỏa, thường liên quan đến dạ dày, ruột non và đại tràng. Có nhiều nguyên nhân gây liệt ruột, gồm có liệt ruột sau mổ, do thuốc, các nguyên nhân chuyển hóa và viêm nhiễm trong ổ bụng.
Thường khó phân biệt giữa liệt ruột và tắc ruột cơ học trên các phim X quang bụng thường quy, trong những trường hợp này chụp cắt lớp vi tính thường có ích đối với những bệnh nhân nghi nguyên nhân tắc ruột cơ học.
“Sentinel loop” (quai ruột canh hay quai ruột báo biến) là thuật ngữ để miêu tả liệt ruột khu trú khi một quai ruột bị giãn căng. Dấu hiệu này thường ở gần một vùng viêm trong ổ bụng, như viêm tụy hoặc viêm ruột thừa.

Tắc đại tràng
Tắc đại tràng chiếm khoảng 20% các trường hợp tắc ruột. Nguyên nhân phổ biến nhất là ung thư biểu mô đại-trực tràng. Các nguyên nhân khác gồm có di căn từ ung thư buồng trứng, xoắn, viêm túi thừa còn các trường hợp do dính thì hiếm.
Các phim X quang thường quy thường cho thấy các quai đại tràng giãn. Manh tràng có mức giãn lớn nhất, khi đường kính ngang gần đến 80 mm thì có nguy cơ cao bị thủng (Hình 3). Một cân nhắc quan trọng là liệu ruột non có giãn không. Nếu không có khí ở ruột non, có nghĩa là van hồi-manh tràng đóng kín và làm tăng nguy cơ thủng đại tràng.

F3.medium

Hình 3. Tắc đại tràng (a) Phim X quang bụng cho thấy đại tràng giãn to. Lưu ý manh tràng giãn rất to. (b) Chụp CT cho thấy đại tràng giãn có vị trí chuyển tiếp ở khung chậu do u ác tính (UTBM) của đại tràng sigma gây tắc.

Xoắn đại tràng sigma
Xoắn xảy ra khi đại tràng sigma xoắn mạc treo của nó gây tắc ruột quai đóng (closed loop obstruction). Các bệnh nhân có thể có các triệu chứng đau bụng cấp hoặc âm ỉ tùy thuộc vào tình trạng xoắn gây tắc hoàn toàn hoặc bán phần. Trên phim X quang bụng, quai đại tràng sigma giãn to (không còn ngấn ngang) nhô lên khỏi tiểu khung và kéo cao đến phần trên của ổ bụng, thường lệch sang phải. Hình ảnh này được gọi là dấu hiệu “hạt cà phê” (Hình 4).

F4.medium

Hình 4. Xoắn đại tràng sigma (a) Phim X quang bụng thấy đại tràng sigma giãn to nhô từ tiểu khung lên ổ bụng (hình “hạt cà phê”) sát với đại tràng ngang. (b, c) Chụp CT xác định xoắn đại tràng sigma. Lưu ý dấu hiệu “mỏ chim” của mạc treo đại tràng sigma bị xoắn.

Xoắn manh tràng
Xoắn manh tràng ít xảy ra so với xoắn đại tràng sigma, chỉ chiếm dưới 5% các trường hợp tắc đại tràng. Xoắn thường ở những người trung niên, điển hình là những người không có tiền sử phẫu thuật ổ bụng. Xoắn ở đại tràng lên, vị trí điển hình là ngay trên van hồi-manh tràng. Phim X quang bụng thường cho phép chẩn đoán và cho thấy quai ruột giãn to kéo từ hố chậu phải đến góc phần tư trên trái ổ bụng. Ruột non thường giãn và đại tràng ở đầu xa bị xẹp. Chụp cắt lớp vi tính hiếm khi được yêu cầu để khẳng định chẩn đoán, nhưng mục đích để phát hiện mạc treo bị xoắn và đoạn ruột bị thiếu máu hoặc thủng (Hình 5).

F5.medium

Hình 5. Xoắn manh tràng (a) Phim X quang bụng đứng thấy một quai ruột giãn nhô vào góc trên trái ổ bụng. Lưu y không có khí trong các đoạn đại tràng, các quai ruột non giãn to (b, c) Chụp CT xác định xoắn manh tràng, cũng thấy hình “mỏ chim” của mạc treo manh tràng xoắn.

Viêm đại tràng
Những đặc điểm của viêm đại tràng trên phim X quang thường quy gồm có đại tràng giãn, thành dày do phù niêm mạc, thành ruột không đều nhẵn gọi là “dấu ngón tay”. Đại tràng to-nhiễm độc (toxic megacolon) là một dấu hiệu của viêm đại tràng nặng, biểu hiện là đại tràng giãn to (Hình 6). Đường kính đại tràng > 55 mm có nguy cơ thủng. Viêm loét cấp tính đại tràng là nguyên nhân nguyên nhân phổ biến nhất. Các nguyên nhân khác gồm viêm đại tràng nhiễm khuẩn, màng giả và thiếu máu cục bộ.

F6.medium

Hình 6. Viêm đại tràng (a) Phim X quang bụng thấy đại tràng ngang giãn to, gợi ý đại tràng nhiễm độc giãn to, đại tràng xuống phù gây hẹp lòng (b) Phim X quang bụng của bệnh nhân khác thấy đại tràng xuống hẹp lòng một đoạn dài do thành dày và phù viêm. (c) Chụp CT xác định bệnh này.

Tắc đường xuống của dạ dày
Dạ dày giãn to là dấu hiệu đặc trưng của tắc đường xuống của dạ dày và có thể phát hiện một cách dễ dàng trên các phim X quang (Hình 7). Tắc đường xuống của dạ dày có nguyên nhân phổ biến nhất là loét dạ dày-tá tràng. Các nguyên nhân khác bao gồm bệnh ác tính (liên quan tụy hoặc dạ dày), polyp, các tổn thương bẩm sinh, xoắn hoặc nang giả tụy. Dạ dày giãn mà không thấy cấu trúc nào bất thường cũng có thể xảy ra trong bệnh lý thần kinh do bệnh đái tháo đường.

F7.medium

Hình 7. Dạ dày giãn to (a) Phim X quang bụng thấy dạ dày giãn to, đầy khí (b, c) Chụp CT xác định dạ dày giãn to do tắc đường ra (xuống ruột). Lưu ý có ống thông mũi-dạ dày.

2. Khí trong các ấu trúc ống khác
2.1. Khí đường mật và tĩnh mạch cửa
Khí trong đường mật (pneumobilia) biểu hiện dưới dạng các đường phân nhánh ở trung tâm của gan. Có thể phân biệt với khí ở trong tĩnh mạch cửa, bởi vì khí ở đó kéo dài tới ngoại vi của gan. Chụp cắt lớp vi tính giúp phân biệt khí trong tĩnh mạch cửa với khí trong đường mật nếu chẩn đoán có nghi ngờ. Có rất nhiều nguyên nhân gây khí trong đường mật và tĩnh mạch cửa được liệt kê dưới đây (bảng 2).

bang 2

Can thiệp đường mật
Nguyên nhân phổ biến nhất của khí trong đường mật là cơ Oddi co thắt kém, thường gặp sau thủ thuật cắt cơ thắt bằng phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) và không có hậu quả lâm sàng nào. Các dạng khác của phẫu thuật và can thiệp đường mật cũng tạo nên một bức tranh tương tự.

Tắc ruột do sỏi mật
Tắc ruột do sỏi mật (gallstone ileus) gây khí trong đường mật. Hiện tượng này xảy ra khi một sỏi lớn bào mòn thành túi mật và rơi vào ruột non. Sỏi thường nằm ở đoạn cuối hồi tràng, gây tắc ruột non. Tam chứng X quang cổ điển trên phim X quang bụng thường quy là ruột non bị giãn, khí trong đường mật (pneumobilia) và sỏi mật vôi hóa.
Những đặc điểm trên chỉ thấy trong 50% các trường hợp (Hình 8). Tắc ruột do sỏi mật là một nguyên nhân quan trọng của tắc ruột non, nên cân nhắc tới nguyên nhân này đặc biệt ở những bệnh nhân nữ nhiều tuổi.

F8.medium

Hình 8. Tắc ruột do sỏi mật (a) Phim X quang bụng thấy khí ở trong hệ thống đường mật (b) Phim X quang cho thấy tắc tại vị trísỏi (c, d) Chụp CT xác định khí trong đường mật và sỏi mật gây tắc ở đoạn xa hỗng tràng.

Viêm ruột hoại tử
Ở trẻ sơ sinh, khí trong tĩnh mạch cửa thường liên quan tới viêm ruột hoại tử. Bệnh cảnh này là tình trạng viêm ruột non và đại tràng, xảy ra chủ yếu trong tuần đầu tiên ở trẻ đẻ non. Đây là tình trạng cấp cứu dạ dày-ruột và có thể gây chảy máu, bào mòn và thủng ruột. Bằng chứng khí trong thành ruột xuất hiện dưới dạng các bóng khí ở quai ruột sẽ giúp ủng hộ chẩn đoán viêm ruột hoại tử. Thường tránh chụp cắt lớp vi tính ở lứa tuổi này vì liều bức xạ cao.
Thiếu máu ruột cục bộ
Ở người lớn, khí trong tĩnh mạch chủ yếu liên quan đến thiếu máu ruột cục bộ, tình trạng này có tỉ lệ tử vong vượt quá 50% (Hình 9). Các dấu hiệu khác trên phim X quang thường quy gồm khí trong thành ruột như miêu tả bên dưới.

F9.medium

Hình 9. Khí trong tĩnh mạch cửa (a) Phim X quang bụng: khí ở trong tĩnh mạch cửa (mũi tên ngắn) và tĩnh mạch lách (mũi tên dài) (b) Phim CT cho thấy khí tụ trong các nhánh cao ở gan và kéo dài tới ngoại vi (c) Phim X quang của trẻ sơ sinh cho thấy khí trong hệ cửa do việm ruột hoại tử.

2.2. Khí trong tạng rỗng
Viêm mủ túi mật (gallbladder empyema)
Khí trong túi mật có thể do nhiễm khuẩn. Mặc dù không được sử dụng chuyên biệt để đánh giá bệnh lý đường mật, phim X quang bụng có thể cho thấy mức khí dịch (trong túi mật) gợi ý viêm mủ túi mật. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính thường đặc tiến hành để chẩn đoán (Hình 10). Viêm mủ túi mật là tình trạng cần can thiệp cấp cứu để dẫn lưu cấp, thường được thực hiện bằng phương pháp dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm. Các nguyên nhân khác của khí trong túi mật gồm có tắc ruột do sỏi mật và viêm túi mật sinh khí (emphysematous cholecystitis).

F10.medium

Hình 10. Khí trong túi mật (a) Mức khí-dịch ở trong túi mật gợi ý viêm mủ túi mật. (b) Khí trong thành túi mật ở bệnh nhân viêm túi mật sinh khí (lưu ý sự khác nhau giữa túi mật sinh khí và viêm mủ túi mật. (c) Siêu âm xác định khí trong thành túi mật.

Khí đường niệu
Khí trong bàng quang chủ yếu do đặt thông tiểu bàng quang. Cũng có thể thấy khí trong các trường hợp nhiễm khuẩn sinh khí hoặc rò ruột-bàng quang, điển hình trong bệnh túi thừa ruột. Khí đôi khi có thể lan từ bàng quang vào niệu quản.

3. Di lệch khí ruột
Các khối ổ bụng
Mặc dù có mức biến đổi rộng về phân bố khí của ruột, nhất là do thành phần dịch trong ruột non biến đổi, sự di lệch hoặc phân bố không điển hình của khí (trong các quai) ruột có thể gợi ý bệnh lý mô trong ổ bụng. Sự di lệch khí ruột do tạng to lên hoặc khối trong ổ bụng, như nang buồng trứng to hoặc khối u thận (Hình 11 và 12). Mặc dù phim X quang không được chỉ định để phát hiện sự di lệch khí ruột khi nghi ngờ tạng to hoặc khối u ổ bụng, dấu hiệu di lệch được phát hiện khi tìm kiếm các triệu chứng khác của ổ bụng.

F11.medium
Hình 11. Di lệch các quai ruột (a) Phình động mạch chủ bụng gây di lệch đại tràng về bên trái. (b) Lách to đẩy các quai ruột sang phải và xuống phần dưới của ổ bụng.

F12.medium

Hình 12. Di lệch các quai ruột (a) Một khối lớn từ tiểu khung đẩy các quai ruột lên phần trên của ổ bụng. (b) CT xác định khối u nang rất lớn của buồng trứng (c, d) Gan, lách to đẩy các quai ruột xuống phần dưới của ổ bụng.

Cổ chướng
Sự hiện diện một lượng dịch lớn trong ổ bụng gây di lệch và các quai ruột tập trung lại hoặc “bập bềnh” ở giữa ổ bụng. Hình ảnh này tạo nên mẫu hình cổ điển trên phim X quang bụng (lưu ý: chụp X quang bụng ở phương Tây gồm 2 phim X quang bụng tư thế nằm ngửa và ngực đứng hoặc ngồi). Trước tình trạng cổ chướng, thường siêu âm và chụp cắt lớp vi tính được yêu cầu để xác định nguyên nhân, thường là bệnh lý gan hoặc ác tính (Hình 13).

F13.medium

Hình 13. Di lệch các quai ruột (a) Các quai ruột bị đẩy vào trung tâm, khẩu kính còn bình thường. (b) CT xác định rất nhiều dịch ổ bụng.

4. Các kiểu khí ngoài lòng ruột
Thủng trong ổ bụng
Dạng đơn giản và phổ biến nhất của khí ngoài lòng ruột là khí trong ổ bụng (pneumoperitoneum). Hiện tượng này bao gồm bất kỳ khí do nguyên nhân nào ở trong ổ bụng, điển hình do tạng rỗng chứa khí bị thủng. Thủng tá tràng và đại tràng sigma là thủ phạm thường gặp, nhưng cần xét tới các nguyên nhân khác như mới phẫu thuật, sau thủ thuật (nội soi ổ bụng, chụp tử cung vòi – trứng) hoặc sau đặt các dụng cụ như dẫn lưu lọc màng bụng liên tục. Khí phúc mạc dễ phát hiện trên phim X quang ngực đứng, do đó thường yêu cầu chụp phim ngực đứng hoặc ngồi kết hợp với phim X quang bụng (nằm ngửa). Tuy nhiên, có một số dấu hiệu đã được miêu tả rõ trên phim X quang bụng nằm ngửa. Những dấu hiệu khí phúc mạc gồm có khí dưới vòm hoành, dấu hiệu Rigler, dấu hiệu dây chằng liềm, dấu hiệu tam giác khí, dấu hiệu quả bóng và dấu hiệu vòm hoành liên tục.
Khí dưới vòm hoành là dấu hiệu trên phim ngực đứng hoặc ngồi, dấu hiệu dây chằng liềm và Rigler là các dấu hiệu X quang bụng (tư thế nằm ngửa) phổ biến nhất của thủng tạng rỗng. Dấu hiệu Rigler còn được biết dưới tên gọi “dấu hiệu thành kép”, bởi vì thành ruột nhìn rõ hơn do khí viền ở cả bên trong (khí trong lòng) và bên ngoài (khí phúc mạc). Dấu hiệu dây chằng liềm hình thành do khí viền ở hai mặt của dây chằng liềm là một cấu trúc bình thường không thấy trên phim X quang bụng. Dấu hiệu tam giác xuất hiện khi khí phúc mạc bị ket giữa các quai ruột đối nhau (Hình 14 và 15). Dấu hiệu quả bóng do khí tự do có hình dạng giống quả bóng nằm ở phần cao của ổ bụng.

F14.medium

Hình 14. Các dấu hiệu của tràn khí ổ bụng (a) Khí tự̣ do dưới vòm hoành trên phim chụp ngực đứng. (b) Khí tự do hình tam giác trong ổ bụng. (c, d) Dấu hiệu dây chằng liềm trên phim chụp X quang bụng và xác định bằng CT.

F15.medium

Hình 15. Các dấu hiệu của tràn khí ổ bụng (a) Dấu hiệu Rigler biểu hiện khí ở trong và ngoài thành ruột (b) Chụp X quang bụng nằm nghiêng trái chứng minh có ít khí tự do tụ trong ổ bụng.

Thủng vào sau phúc mạc
Hiếm hơn, khí tự do có thể ở khoang sau phúc mạc. Hiện tượng này do thủng chọn lọc ở đại tràng sigma và tá tràng, đặc biệt do nội soi mật-tụy ngược dòng. Khí sau phúc mạc được nhận ra bởi vì nó viền quanh thận hoặc cơ đái chậu (Hình 16).

F16.medium
Hình 16. Khí tự do sau phúc mạc (a) Chụp X quang bụng thấy khí viền ở bên cơ đái chậu trái (b) Chụp CT thấy khí tự do ở tiểu khung sau soi đại tràng sigma bằng ống soi cứng gây thủng. (c) Khí lan sau phúc mạch bao quanh thận trái.

5. Khí trong thành tạng, ổ áp xe, thành bụng
Khí đại tràng (pneumotosis coli) và nhồi máu ruột
Khí trong tổ chức các tạng là hiếm, như trong thành đại tràng, tạo thành mẫu hình khí trong thành trên phim X quang thường quy. Hiện tượng này có thể tình cờ và không đe dọa tính mạng như trong pneumatosis coli (tình trạng khí trong thành đại tràng), hoặc xảy ra trong tình trạng bệnh lý nặng nề đe dọa tính mạng, như viêm đại tràng thiếu máu cục bộ hoặc đại tràng to nhiễm độc (toxic megacolon) có tình trạng thủng luôn đe dọa. Khí trong thành điển hình có hình ảnh giống bọt khí (like-bled) do các túi khí nhỏ li ti trong thành ruột. Tình trạng khí trong thành được phát hiện tốt hơn bằng cắt lớp vi tính (Hình 17). Phim CT có thể cho thấy các dấu hiệu khác nữa, như giãn hoặc dày thành ruột, thành không hoặc ngấm thuốc cản quang kém ở đoạn bị bệnh hoặc huyết khối trong các mạch mạc treo.

F17.medium

Hình 17. Khí trong thành ruột (a) Chụp X quang bụng thấy dải khí trong thành đại tràng lên, có phim phóng đại; phẫu thuật xác định thiếu máu cục bộ hoại tử đại tràng (b) Các bóng khí nhỏ trong thành thấy khi chụp đại tràng có baryt. Đây là một phát hiện tình cờ ở đại tràng trướng khí .

Nhiễm khuẩn sinh khí
Khí trong thành có thể xuất hiện trong thành các cấu trúc khác trong ổ bụng, như bàng quang, túi mật hoặc động mạch chủ. Nhiễm khuẩn do vi sinh vật tạo khí là nguyên nhân phổ biến, đặc biệt ở các bệnh nhân đái tháo đường. Hình 10 cho thấy khí trong thành túi mật cùng với khí bên trong túi mật [4]. Hình 18 cho thấy khí bên trong thận ở một trường hợp viêm thận – bể thận sinh khí.

F18.medium
Hình 18. Khí trong thành: viêm thận-bể thận sinh khí (a) Chụp X quang bụng thấy lấm tấm các bóng khí nhỏ kèm theo sỏi lớn thận phải. (b, c) Chụp CT xác định khí ở thận và sỏi thận.

Các ổ tụ ở nông, áp xe và vết thương nhiễm khuẩn chứa khí có thể rõ trên phim X quang bụng thường quy, được phát hiện dưới dạng nhiều ổ khí. Hậu quả lâm sàng của những tình trạng này có thể nghiêm trọng và phát hiện ra là quan trọng (Hình 19).

F19.medium
Hình 19. Tụ khí (a, b) Chụp X quang bụng thấy nhiều khí tụ trong thành bụng và trong ổ bụng. (c) Khí lan rộng dưới da do viêm cân hoại tử. (d) Chụp CT xác định khí thành bụng và sau phúc mạc.

Ở bệnh nhân sau mổ đôi khi có các ổ tồn dư trong ổ bụng, như áp xe dưới hoành, có thể nhìn thấy rõ trên phim X quang thường quy. Việc phát hiện này dựa vào khí trong các ổ tồn dư hoặc sự di lệch của ruột do hiệu ứng khối, hoặc cả hai (Hình 20).

 F20.medium
Hình 20. Tụ khí sâu trong ổ bụng (a) Chụp X quang ổ tụ khí lớn ở ¼ trên trái của ổ bụng. (b) Chụp dạ dày uống cản quang thấy dạ dày bị chèn ép. (c) CT xác định ổ tụ khí lớn dưới cơ hoành trái.

IV. Một số khó khăn và chẩn đoán sai
• Một nhận thức sai lầm phổ biến cho rằng có khí trong trực tràng có nghĩa là không có tắc ruột-cơ sở lập luận là nếu ruột bị tắc thì không có khí đi qua chỗ tắc. Tuy nhiên về lý thuyết thì lý lẽ này sai, bởi vì tắc ruột không có nghĩa là khí ở trực tràng mất đi ngay. Tắc ruột bán phần khiến khí có thể qua được để đến trực tràng, trong tắc hoàn toàn khí ở trực tràng có thể sinh ra do cặn phân lên men. Vì những lý do đó, khi thấy khí trong tực tràng không loại trừ tắc ruột, xẹp trực tràng là một dấu hiệu tin cậy hơn.
• Thường khó phân biệt liệt ruột với tắc ruột cơ học trên phim X quang bụng thường quy, nhất là các khi các quai ruột giãn chứa đầy dịch. Thường yêu cầu chụp CT, siêu âm, chụp lưu thông ruột để phát hiện chính xác. Xác định vị trí tắc cũng có thể khó khăn, nhất là tại đại tràng bởi vì quai ruột gần với chỗ tắc có thể đầy dịch hoặc cặn phân.
• Có lẽ một trong những khó khăn phổ biến nhất trên phim X quang thường quy trong quản lý đau bụng cấp là cần phân biệt khí dưới vòm hoành với hội chứng Chilaiditi hoặc khí thũng ở đáy phổi. Hội chứng Chilaiditi là do đại tràng (đôi khi là ruột non) chui vào ngách gan-hoành. Các lý do phổ biến là do dây chằng treo ruột và gan lỏng lẻo, đại tràng dài, cơ hoành liệt hoặc nhão. Có thể tìm ngấn hay nếp vòng nhoặc ngấn ngang để phân biệt với khí tự do, chụp X quang bụng nằm nghiêng hoặc chụp cắt lớp vi tính ổ bụng.

V. Kết hợp với kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tiên tiến hơn
• Chụp X quang bụng thường quy vẫn được thực hiện phổ biến trong bối cảnh cấp cứu vì:
– chụp nhanh, kỹ thuật dễ
– liều bức xạ: 0,1 – 1 mSv (X quang ngực 0,02 mSv; CT bụng 10 mSv)
• Chụp X quang bụng có độ chính xác thấp trong đánh giá đau bụng. Các phim X quang bụng chỉ phát hiện 50% trường hợp tắc ruột [5,6]. CT nhạy hơn và bộc lộ nguyên nhân tắc ruột non trong 70-90% các trường hợp [5,6]. Số liệu gần đây gợi ý độ nhạy cao hơn 90% khi sử dụng CT đa dãy đầu dò [7-9].
• CT nhạy hơn X quang trong phát hiện khí ổ bụng. Phim X quang ngực đứng nhạy hơn phim X quang bụng , nhưng cũng kém nhạy với các ổ khí 1 mm và độ nhạy chi xấp xỉ 33% với các ổ khí 1-13mm [10,11]. CT đa dãy có độ chính xác trên 80% để phát hiện vị trí thủng [9,11,12].
• Phim X quang bụng có rất ít giá trị trong chẩn đoán viêm ruột thừa, viêm tụy cấp, viêm túi mật cấp. Siêu âm rất tốt trong đánh giá đường mật, viêm túi mật, bệnh thận hoặc ổ tồn dư ổ bụng. Đặc biệt siêu âm không gây bức xạ và có độ chính xác cao trong chẩn đoán tắc ruột ở trẻ em. Chụp cộng hưởng từ đã khẳng định vai trò trong đánh giá sỏi đường mật, gần đây nó cho các kết quả hứa hẹn trong chẩn đoán viêm ruột thừa, đặc biệt ở phụ nữ có thai [17].

VI. Kết luận
• X quang bụng thường quy mặc dù có độ nhạy thấp trong chẩn đoán đau bụng nhưng vẫn là chỉ định đầu tay trong cấp cứu.
• Phân tích các loại khí trong ổ bụng góp phần vào quản lý bệnh nhân.

(dịch từ Gas patterns on plain abdominal radiographs: a pictorial review
Rachel E Musson, Ian Bickle, Ram K P Vijay. Postgrad Med J 2011;87:274-287)

Tài liệu tham khảo
1. Eisenberg RL. Clinical Imaging; An Atlas Of Differential Diagnosis. Lippincott Williams and Wilkins; 5th edn. Gastrointestinal Patterns, 2009:393.
2. Adam A, Dixon AK, Grainger RG, et al. Grainger and Allison’s Diagnostic Radiology; A Text Book Of Medical Imaging. Churchill Livingstone, 5th edn, 2007;1:590e605.
3. Brant WE, Helms CA. Fundamentals Of Radiology. Lippincott Williams and Wilkins, 3rd edn, 2006:741e7.
4. Pontin AR, Barnes D, Joffe J, et al. Emphysematous pyelonephritis in diabetic patients. Br J Urol 1995;75:71e4.
5. Maglinte D, Balthazar E, Kelvin F, et al. The Role of radiology in the diagnosis of small-bowel obstruction. AJR Am J Roentgenol 1997;168:1171e80.
6. Ahn S, Mayo-Smith W, Murphy B, et al. Acute Nontraumatic abdominal pain in adult Patients: abdominal radiography compared with CT evaluation. Radiology 2002;225:159e64.
7. Atri M, McGregor C, McInnes M, et al. Multidetector helical CT in the evaluation of acute small bowel obstruction: comparison of non-enhanced (no oral, rectal or IV contrast) and IV enhanced CT. Eur J Radiol 2009;71:135e40.
8. Godfrey EM, Addley HC, Shaw AS. The use of computed tomography in the detection and characterisation of large bowel obstruction. N Z Med J 2009;122:57e73.
9. Oguro S, Funabiki T, Hosoda K, et al. 64-Slice multidetector computed tomography evaluation of gastrointestinal tract perforation site: detectability of direct findings in upper and lower GI tract. Eur Radiol 2010;20:1396e403.
10. Stoker J, van Randen A, Lameris W, et al. Imaging patients with acute abdominal pain. Radiology 2009;253:31e46.
11. Tapakis JC, Thickman D. Diagnosis of pneumoperitoneum: abdominal CT vs. up- right chest film. J Comput Assist Tomogr 1992;16:713e16.
12. Hainaux B, Agneessens E, Bertinotti R, et al. Accuracy of MDCT in predicting site of gastrointestinal tract perforation. AJR Am J Roentgenol 2006;187:1179e83.
13. Bhangu A, Richardson C, Winer H, et al. Value of initial radiological investigations in patients admitted to hospital with appendicitis, acute gallbladder disease or acute pancreatitis. Emerg Med J 2010;27:754e7.
14. Lameris W, van Randen A, van Es HW, et al. Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain: diagnostic accuracy study. BMJ 2009;338:b2431.
15. Feyler S, Williamson V, King D. Plain abdominal radiographs in acute medical emergencies: an abused investigation? Postgrad Med J 2002;78:94e6.
16. Making The Best Use Of Clinical Radiology Services (MBUR). 6th edn: Royal College of Radiologists, 2007.
17. Oto A. MR imaging evaluation of acute abdominal pain during pregnancy. Magn Reson Imaging Clin N Am 2006;14:489e501.

Để lại bình luận

8 phản hồi

  1. cao nguyen vu

     /  13.12.2014

    Cảm ơn bs Tuấn nhiều, tài liệu hay…!

    Trả lời
  2. hai

     /  09.09.2015

    cac bai viet cua bac rat hay va huu ich. cam on bac nhieu.

    Trả lời
  3. Nguyễn Kiên Cường

     /  10.11.2015

    Bs Tuấn có nhiều ảnh điển hình quá, rất bổ ích! Cám ơn bs rất nhiều! Chúc bs luôn mạnh khỏe và có nhiều bài viết, nhiều ảnh hay để anh em bs được học hỏi nâng cao trình độ!

    Trả lời
  4. lê anh việt

     /  27.01.2016

    em cám ơn anh Tuấn rất nhiều, những bài anh viết thật hay và đầy đủ. Em rất thích bài này, anh đã giúp em bước đầu hiểu hơn bản chất của các mẫu hình khí.
    He, em mong sẽ được đọc bài anh diễn giãi về dịch ổ bụng nữa.
    Em chúc anh sức khoẻ để có những thành công hơn nữa và chúng em được đọc những bài viết thật hay và ý nghĩa của anh.
    Chân thành cám ơn anh

    Trả lời
    • Vấn đề em nêu ra rất hay. Thời gian tới tôi sẽ sớm soạn hoặc dịch về dịch ổ bụng. Cảm ơn đã đọc và nhận xét

      Trả lời
  5. Truyenngoc

     /  06.10.2016

    Thực sự những bài viết của anh rất hay và bổ ích! Chúc anh luôn mạnh khỏe và thành công

    Trả lời

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s

%d bloggers like this: