Các kiểu phản ứng màng xương – vỏ xương

Màng xương phản ứng với sự xâm lấn bằng sự tạo xương với cường độ đáp ứng phụ thuộc vào mức tiến triển nhanh của tổn thương ban đầu. Phản ứng màng xương này chỉ có thể thấy khi nó ở vùng mất chất vôi, biểu hiện mất chất vôi xảy ra cùng với phản ứng màng xương nhưng luôn biểu hiện muộn, bệnh nhân càng trẻ biểu hiện mất chất vôi càng sớm (15 ngày đến 3 tháng). Điều này giải thích trường hợp các khối u tiến triển tương đối chậm, các tổn thương này luôn có trong các phim X quang đầu tiên, trong khi bệnh lý nhiễm khuẩn tiển triển đột ngột hơn thì phản ứng màng xương không có trong các phim X quang đầu tiên mà thường xuất hiện sau.

         Đối với xương dài: các phim thường tư thế thẳng, nghiêng, chếch với các tiêu điểm nhỏ, các phim có hạt mịn, hoặc các hộp phim X quang có kích thích ảnh (cassette photostimuable) thì ảnh được phóng to là đủ cho chẩn đoán. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) không đóng góp thêm các thông tin có tính thuyết phục, ngoại trừ sự phì đại vỏ xương trong u xương dạng xương (ostéome ostéoide) nó cho phép thấy rõ ổ (nidus).

         Đối với xương dẹt và xương ngắn: các phim thường khó chụp và khó đọc, do đó chụp CLVT có ích để phân tích vỏ xương.

Trong mọi trường hợp đánh giá màng xương, chụp cộng hưởng từ (CHT) là phương pháp khảo sát kém hiệu quả vì vỏ xương ít proton, biểu hiện của phản ứng màng xương là giảm tín hiệu trên mọi chuỗi xung. Sự cốt hóa dưới màng xương cũng thấy. Tuy nhiên CHT đóng vai trò chủ chốt trong phân tích xương xốp và phần mềm.

Tùy theo sự tạo xương của màng xương giới hạn tổn thương ở ngoại vi hoặc bị phá vỡ bởi tổn thương, phản ứng màng xương là liên tục hoặc đứt gãy (không liên tục).

1. Phản ứng màng xương liên tục

Nó có thể kèm theo sự bảo tồn hoặc phá hủy vỏ xương.

1.1.         Phản ứng màng xương liên tục có sự bảo tồn vỏ xương

Đó là sự sinh xương dưới màng xương ở mặt ngoài vỏ xương liên tục.

Nó có nhiều dạng, tùy theo tiến triển của tổn thương, từ dạng hoạt động ít đến dạng hoạt động dữ dội (hình 1).

 h15

Hình 1 phản ứng màng xương liên tục, đồng nhất hoàn toàn (phì đại xương) với sự bảo tồn vỏ xương.

A.   Đều đặn.

B.   Không đều.

 

 + Phản ứng màng xương đồng nhất hoàn toàn: đó là sự dày ra của vỏ xương (hoặc phì đại vỏ xương) do sự hợp nhất ở mặt ngoài vỏ xương với một lớp xương đặc tân sinh. Nó tương ứng với một tổn thương tiến triển rất chậm và do vậy lành tính (hình 2). Nó có thể:

. đều đặn và đồng nhất, mỏng hoặc dày, lồi ra ngoài với bề mặt nhẵn. Đó là dạng điển hình của đáp ứng màng xương trong u xương dạng xương – ostéome ostéoide (hình 2A). Khi sự phì đại xương rõ nét, nó có thể che tổn thương gây ra sự phì đại xương và do vậy cần chụp CLVT lớp mỏng với cửa sổ rộng 2000-4000 để phát hiện ổ (nidus) có thể có (hình 2A2).

h16a1h16a2

Hình 2 phản ứng màng xương liên tục, đồng nhất có sự bảo tồn vỏ xương.

A.   Phản ứng đồng nhất hoàn toàn, đều đặn. Nam 18 tuổi. U xương dạng xương (ostéome ostéoide) trong vỏ xương chày. A1. X quang thường: phì đại vỏ xương. A2. CLVT: thấy ổ mà trên phim thường nó bị che do sự đặc xương.

h16b1h16b2

Hình 2 phản ứng màng xương liên tục, đồng nhất có sự bảo tồn vỏ xương.

B.   Phản ứng đồng nhất hoàn toàn, không đều. Nam 66 tuổi. Viêm xương mác và xương chày trong bệnh cảnh của hội chứng Sapho.

     B1. Xq thường tư thế nghiêng: dày lên không đều của vỏ x­ương kèm các nốt, trải dài trên thân xương mác kết hợp với viêm xương chày.

B2 CLVT: phì đại không vỏ xương mác kết hợp viêm xương mặt trước ngoài xương chày.

 

 . không đều và lượn sóng, không đồng nhất, thường trải rất dài trên hành xương; như vậy nó gợi đến sự suy (không đủ) tĩnh mạch, một viêm xương tủy mãn, một viêm màng xương nguyên phát hoặc trong bệnh cảnh của hội chứng Sapho (viêm màng hoạt dịch, trứng cá, mụn mủ, phì đại xương, viêm xương)(hình 2B).

 

h17

Hình 3 phản ứng màng xương liên tục một lớp có sự bảo tồn vỏ xương.

  

– Phản ứng màng xương một lớp (hình 3): đó là một lớp có độ dày 1-3mm (hình 4A, B) của xương tân sinh, phân cách với mặt ngoài vỏ xương bởi một viền sáng mảnh nhưng dính với vỏ xương ở hai cực. Gặp trong các khối u xương lành tính ở vị trí gãy bệnh lý, gãy xương do mệt (fractures de fatigue) và nhất là viêm xương tủy giai đoạn khởi đầu. Nó thể hiện một tổn thương tiến triển trung bình.

h18

 Hình 4 phản ứng màng xương liên tục một lớp với sự bảo tồn vỏ xương.

A.   Phản ứng màng xương một lớp mỏng. Nam 18 tuổi. Gãy xương do mệt (fracture de fatigue) đầu trên xương chày: sự chồng màng xương một lớp (1mm), phân cách vỏ xương bởi viền sáng so với đường đặc xương nằm ngang tương ứng với đường gãy.

B.    Phản ứng màng xương một lớp dày. Trẻ trai 10 tuổi. Gãy xương bệnh lý trên u xơ không cốt hóa (fibrome non ossifiant) của xương đùi: chồng một lớp dày (4mm), phân cách vỏ xương sau bởi một viền sáng, so với một u xơ không cốt hóa ở phía sau. Không thấy gãy xương trên phim này.

 

– Phản ứng màng xương nhiều lớp (hình 5,6): dạng điển hình có hình vỏ hành (bulbe d’oignon). Có nhiều lớp song song, lớp này cách lớp kia và phân cách mặt ngoài vỏ xương bởi viền sáng và các lớp dính với vỏ xương ở hai cực trên và dưới. Về mặt mô học, các lớp tương ứng với xương đặc, các khoảng sáng do mô dạng xương có các mạch máu giãn.

Phản ứng màng xương nhiều lớp thể hiện một quá trình tiến triển nhanh, nó có thể là u ác tính (tumeur d’Ewing) hoặc lành tính (u hạt ái toan-granulome éosinophile) (hình 6A), nhiễm khuẩn (hình 6B) hoặc chấn thương (can xương-cal en formation).

 

h19

Hình 5 phản ứng màng xương liên tục nhiều lớp với sự bảo tồn vỏ.

h20a

Hình 6 phản ứng màng xương với sự bảo tồn vỏ xương.

A.   Trẻ trai 3 tuổi. U hạt ái toan (granulome éosinophile) xương cánh tay trái: sự chồng màng xương nhiều lớp đối với một tổn thương tiêu xương ở trung tâm kiểu mảng với bờ không rõ (kiểu I C của Lodwick), tiêu vỏ xương kiểu thấm-perméative. Sinh thiết để chẩn đoán phân biệt giữa viêm xương tủy (ostéomyélite), sarcome d’Ewingu hạt ái toan (granulome éosinophile).

h20b1h20b2

Hình 6 phản ứng màng xương với sự bảo tồn vỏ xương.

B.   Trẻ trai 15 tuổi. Viêm xương tủy (ostéomyélite) vạch giới hạn trung tâm đầu dưới xương chày phải. B1. Phim X quang thẳng: chồng màng xương nhiều lớp đối với một mảng tiêu xương trung tâm có bờ rõ, không có viền xơ cứng (kiểu I B). B2. CLVT lớp mỏng mở cửa sổ xương: phản ứng màng xương nhiều lớp. Lớp cắt cho thấy rõ sự chồng màng xương chu vi được phân cách bởi một viền sáng.

h20c

Hình 6 phản ứng màng xương với sự bảo tồn vỏ xương.

C.   Trẻ gái 12 tuổi. Sarcome d’Ewing xương đùi: chồng màng xương nhiều lớp hình “củ hành” đối với một đoạn tiêu xương hỗn hợp nhạy cắn – mitée (kiểu II của Lodwick) và lấm chấm/ dạng thấm – ponctuée” (kiểu III của Lodwick).

 

– Hình gai dưới màng xương (hình 7, 8): khi màng xương bị bóc khỏi vỏ xương bởi tiến triển bệnh lý của khoảng dưới màng xương, hoặc do tiến triển xâm lấn từ tủy xương xuyên qua vỏ xương, chúng tạo ra trong các khoảng màng xương bị bóc tách các sợi Sharpey và các mạch máu được mang bằng các sợi này. Sự tạo xương sẽ bắt đầu diễn ra quanh các lớp liên kết này, tạo ra các gai xương mảnh ít nhiều vuông góc với vỏ xương. Màng xương ngoại vi có thể thấy trong trường hợp tạo xương dưới màng xương hình thành một dải mảnh phủ các gai xương và nối với vỏ xương. Khi không thấy màng xương ngoại vi, nó tương ứng với đường ảo nối các đỉnh gai xương. Sự tồn tại tính liên tục của màng này có thể được xác định bằng chụp CLVT hoặc CHT.

Lodwick đã chia ra 5 loại gai xương dưới màng xương: hình lông bàn chải (poils de brosse), hình cầu ong/tổ ong – (rayons de miel), hình lông nhung (velours), đều đặn hoặc khó mô tả, nhưng các triệu chứng này không cho phép định hướng nguyên nhân một cách tin cậy đối với một loại u nào.

Sự tạo gai xương dưới màng xương thể hiện một tổn thương tiến triển nhanh. Nó thường có trong các khối u ác tính nguyên phát (ung thư liên kết xương-ostéosarcome, tumeur d’Ewing, ung thư liên kết sụn-chondrosarcome)(hình 7B, 8A), khá hiếm trong các khối u ác tính thứ phát và rất ngoại lệ trong tiến triến nhiễm khuẩn.

 h21

Hình 7 sự tạo gai dưới màng xương.

A.   Tiến triển ác tính, hình lông nhung hoặc hình tia mặt trời.

B.   Tiến triển lành tính, các gai thưa và to, bào mòn mặt ngoài của vỏ.

 

Nó có thể có trong một số tiến triển lành tính dưới màng xương (các khối u mạch máu, nang xương dạng phình mạch, nang màng hoạt dịch), nhưng các gai xương thường thưa hơn và to hơn, kèm theo sự xói mòn đều mặt ngoài vỏ xương (hình 7B, 8B).

h22

Hình 8 gai xương dưới màng xương

A1. Trẻ gái 12 tuổi. Ung thư liên kết tạo xương (ostéosarcome ostéogénique) dưới màng xương bậc thấp của xương chày (không có chỉ định cắt khu trú  do ban đầu chẩn đoán sai). Phim X quang đoạn cắt cụt: màng xương bị bóc tách với phản ứng màng xương nhiều lớp kín đáo ở các điểm nối; sự tạo gai xương mảnh và đều, vuông góc với mặt ngoài vỏ xương.

A2. Trẻ gái 15 tuổi. Ung thư liên kết tạo xương dưới màng xương bậc thấp của xương đùi. X quang đoạn cắt sau xạ trị bổ trợ: màng xương bong bị vôi hóa; sự tạo gai xương vuông góc với mặt ngoài vỏ xương.

h22b 

Hình 8 gai xương dưới màng xương

B. Nữ 51 tuổi. Nang nhầy dưới màng xương ở mặt sau xương đùi.  Phim Xq thường cho thấy sự bào mòn vỏ xương, các gai vuông góc to và thưa. Chụp CLVT cho thấy các gai rõ hơn, các gai to, hình dưới  cho thấy khối dưới màng xương ranh giới rõ,  tỷ trọng dịch.

 

1.2        Phản ứng màng xương liên tục với sự phá hủy vỏ xương (hình 9)

Hình thái này cũng được miêu tả dưới tên “bọt khí”- “soufflure”, người ta nên coi trọng thuật ngữ tổn thương phồng (nở ra) hơn. Nó là tiến triển bệnh xuất phát từ xương xốp hoặc mặt trong vỏ xương, bào mòn mặt trong của vỏ xương, rồi phá hủy dần dần gây mất tính liên tục của vỏ xương.

Bị kích thích bởi sự phát triển của tổn thương này, màng xương hình thành một lớp xương tân tạo ở mặt trong tiếp xúc với mặt ngoài vỏ xương. Nếu vỏ xương bị phá hủy hoàn toàn và tổn thương vẫn được màng xương giới hạn ở ngoại vi thì sự sinh xương dưới màng xương sẽ tạo nên một lớp vỏ cứng (coque) ngoại vi mỏng trong trường hợp tiến triển khá nhanh, dày trong trường hợp tiến triển chậm.

 h23

Hình 9 phản ứng màng xương liên tục với sự phá hủy vỏ xương.

A.   Vỏ cứng mỏng + vòm chống (Coque mince + arc boutant):

B.   Vỏ cứng dày + mào (Coque épaisse + crêtes):

 

Không được nhầm vỏ cứng ngoại vi tổn thương dưới màng xương này (coque) với vỏ xương (corticale) mảnh và bị đẩy.

 

         Vỏ cứng mỏng gặp trong tiến triển bành trướng lành tính có tốc độ phát triển trung bình: u ang xương phình mạch – kystes anévrismaux (hình 10), u tế bào khổng lồ, u nguyên bào xương (ostéoblastomes),  u xơ sụn nhày (fibromes chondromyxoides) …

         Độ dày tỷ lệ nghịch với tốc độ tiến triển . Trong trường hợp khối u tiến triển khá nhanh (u tế bào khổng lồ, nang xương phình mạch, u tương bào đơn độc-plasmocytomes solitaires), vỏ cứng mỏng đến nỗi mà không thể thấy nó trên các phim X quang thường. Chụp CLVT hoặc CHT có lợi để phát hiện vỏ cứng này.

 

h24

Hình 10 phản ứng màng xương liên tục với sự phá hủy vỏ xương và hình thái của vỏ cứng mỏng. Trẻ gái 14 tuổi. Nang xương phình mạch (kyste anévrismal) đầu dưới xương chày. Phim X quang thường: mảng tiêu xương hành xương, hình mang loại I và sự chồng màng xương nhiều lớp. Chụp CLVT lớp mỏng có tái tạo 2D: sự cắt đoạn hoàn toàn vỏ xương với sự dày lên hình tam giác tương ứng một vòm chống; sự liên tục của màng xương, bị đẩy với sự sinh xương dưới màng xương tạo ra một vỏ cứng mỏng.

 

Thực tế các lớp vỏ cứng thường gãy bệnh lý do tính mảnh dẻ của chúng và kèm theo sự chồng màng xương một lớp.

 

         Vỏ cứng dày tương ứng với tiến triển chậm do vậy chắc chắn lành tính (hình 11). Nó đều đặn nếu tổn thương tạo một áp lực đều lên vỏ xương. Nó không đều và có nhiều thùy nếu áp lực trên vỏ xương không đều. Các vùng bào mòn xương với vỏ xương mỏng và bị đẩy, hoặc bị phá hủy, được phân cách bởi các vùng dày hơn, các vùng xương dày tạo thành các mào. Đây là trường hợp các khối u xơ hoặc sụn chia múi. Các mào xương này đi qua mảng sáng của u tạo thành các đường hình cung dày, thường đan chéo nhau, tạo hình các tua vách lớn (hình 11). Sự tạo tua vách lớn này, tiếp theo sự có mặt các mào của thành, không nên nhầm với sự tạo tua vách rất mảnh trong các khối u với cấu trúc khoang nhỏ được phân cách bằng các vách cốt hóa (xem: Phân tích chất cơ bản u).

         Vòm chống là một cấu trúc xương đặc hình tam giác gắn liền với vỏ xương ở các điểm nối của vỏ màng xương so với vỏ xương bị phá hủy (hình 12). Lớp màng xương kết hợp có thể không nhìn thấy trên các phim X quang thường, điều này có thể gây bàn cãi về tính liên tục của màng xương, nhưng đặc điểm đồng nhất và đặc nghiêng về một quá trình tiến triển chậm. Trong trường hợp nghi ngờ, chụp CLVT  và/hoặc CHT cho phép thấy rõ vỏ cứng mỏng, ở ngoại vi, kết hợp.

 
         h25          

    Hình 11. Phản ứng màng xương liên tục với sự phá hủy vỏ xương và hình thái vỏ cứng dày với các tua vách to. Nữ 41 tuổi. U xơ (fibrome desmoplastique) đầu dưới xương đùi. Phim nghiêng cho thấy mảng tiêu xương, lan rộng, với sự đứt đoạn vỏ xương, có nhiều mào xương dày và đặc tạo hình tua vách to.

h26

    Hình 12. Vòm chống. Trẻ trai 15 tuổi. U sụn dưới màng xương (chondrome bénin sous-périosté): tiêu xương hình mảng có bờ rõ và viền đặc (kiểu I A của Lodwick), trong vỏ xương với vỏ cứng mỏng và các mào xương. Vỏ xương dày ở điểm nối với tổn thương tạo thành hình tam giác của xương đặc liên tiếp với vỏ xương và vỏ cứng mỏng.

 

2.        Phản ứng màng xương không liên tục (hình 13-15)

Một tổn thương tiến triển nhanh, sinh ra từ tủy xương hoặc vỏ xương, gây phản ứng màng xương vỏ xương, xét về tính hoạt động dữ dội, là phản ứng kiểu nhiều lớp hoặc tạo gai xương dưới màng xương. Do đó vỏ xương thường là vị trí của tiêu xương hình nhạy cắn-“mitée” và/hoặc dạng thấm – perméative.

Nếu tiềm năng tiến triển của khối u mạnh hơn khả năng tạo xương của màng xương, thì phản ứng màng xương sẽ bị phá vỡ ở điểm hoạt động mạnh nhất của khối u. Sự phá vỡ tính liên tục này biểu hiện bằng:

– cựa Codman (triangle de Codman) hay cựa màng xương (éperon périosté)(hình 14): đó là phản ứng màng xương nhiều lớp hình tam giác ở mặt ngoài của vỏ xương, ở giới hạn giữa khối u và xương lành. Cựa này tương ứng với phản ứng màng xương nhiều lớp ban đầu, sau đó bị phá hủy và gãy ở trung tâm của phản ứng màng xương, do đó chỉ còn lại các điểm nối với xương lành ở ngoại vi tổn thương. Nó tương ứng tuyệt đối với hoạt động dữ dội của tổn thương và hầu như chỉ thấy trong các khối u ác tính. Đặc điểm lớp mỏng của nó đối lập với đặc điểm đặc và đồng nhất của vòm chống (arc-boutant), dấu hiệu gặp trong một số u lành tính, bành trướng, tiến triển chậm;

 h27

Hình 13 phản ứng màng xương không liên tục: tiêu vỏ xương dạng thấm-perméative; cựa Codman; đứt đoạn p/ư tạo gai xương

 

– sự đứt đoạn của phản ứng tạo gai xương (hình 15): phản ứng tạo gai xương dưới màng xương, có tính tổ chức và đều đặn, bị đứt đoạn ở một hay nhiều vị trí, trở nên hỗn độn và không đều, thường kết hợp với mờ đậm phần mềm xung quanh. Hình thái này tương ứng tuyệt đối với hoạt động dữ dội của tổn thương và dấu hiệu tồn tại của khối u ác tính.

  h28

Hình 14. Cựa màng xương Codman. Trẻ trai 9 tuổi. Ung thư liên kết tạo xương (ostéosarcome ostéogénique) thân xương đùi: biến đổi cấu trúc 1/3 trên  thân xương với sự kề nhau của tiêu xương “nhạy cắn” và các vùng đặc xương (chất cơ bản cốt hóa); vỏ xương phía sau bị phá hủy; đứt gãy phản ứng màng xương nhiều lớp do đó chỉ còn một đoạn hình tam giác ở dưới nối với vỏ xương.

 h29

Hình 15. Phản ứng màng xương không liên tục với sự đứt đoạn phản ứng tạo gai xương. Trẻ gái 11 tuổi. Sarcome d’Ewing xương mác: tổn thương trung tâm tủy đoạn thân xương với sự tiêu xương “nhạy cắn” (kiểu II); phản ứng màng xương nhiều lớp mặt ngoài vỏ xương bị phá hủy một phần bởi tiêu xương dạng thấm-perméative; mặt trong vỏ xương bị phá hủy với sự hỗn độn của phản ứng tạo gai xương.

(Trích  từ DIARD F., CHATEIL JF., MOINARD M et al
Approche diagnostique des tumeurs osseuses. Encycl. Méd. Chir., Radiodiagnostic – Neuroradiologie – Appareil locomoteur 2000 ; 31-480-A-10 : 19p )

Để lại bình luận

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s

%d bloggers like this: