Một số hình ảnh siêu âm trong Vô sinh nam

Giải phẫu tiền liệt tuyến trên siêu âm qua trực trực tràng

Tiền liệt tuyến (TLT) có hình dạng giống hình chóp đảo ngược. TLT nằm ở đằng sau cung dưới của khớp mu và ở phía trước bóng trực tràng (Hình 1A). Đỉnh của nó tựa vào mặt trên của hoành niệu – dục và gắn với mặt sau của xương mu. Vùng phía trên được gọi là đáy của tuyến, là vùng lớn nhất và sát bờ dưới của đáy bàng quang. Có một bao xơ mỏng bao quanh phần sau ngoài của TLT. TLT ngăn cách với trực tràng bởi lớp quanh TLT và một màng gọi là mạc Denonvillier (Hình 1B). Đám rối tĩnh mạch Santorini nằm trong mô liên kết bao quanh phía trước và phía dưới TLT. Trong các vùng sau ngoài của TLT có các cặp mạch máu và thần kinh gọi là các bó mạch máu – thần kinh chạy chếch vào trong TLT. Các nhánh từ các bó mạch máu thần xuyên vỏ đi vào TLT [1,2].

 

Hình 1A. Giải phẫu bình thường của TLT. TLT nằm ở tiểu khung, dưới bàng quang, tựa vào dải cơ nâng hậu môn (levator ani)

 

 Hình 1B. Mặt cắt đứng dọc của TLT bình thường cho thấy liên quan gần với trực tràng, dải cơ nâng, và bàng quang. Đầu dò ở trong trực tràng theo mặt cắt chẩn đoán.

 

Phía trên TLT và phía sau bàng quang là các túi tính (seminal vessicles). Chúng giảm âm so với nhu mô TLT, bên trong có một mạng lưới các ống có các vách tương ứng với cấu trúc dạng túi có van xoắn của chúng. Trên mặt phẳng ngang, chúng có hình nơ con bướm. Các túi tinh rất biến đổi về kích thước, hình dạng và mức độ căng bởi vì chúng hoạt động như một bể chứa tinh dịch. Chúng thường cân đối và đo không quá 3 ± 0,5cm chiều dài và 1,4 ± 0,4cm chiều rộng với một thể tích trung bình 13,7 ± 3,7ml (Hình 1A).

Ống dẫn tinh (vas deferens) lồng vào phía trước trong, nối với các túi tinh để tạo thành vùng bóng ở cả hai bên (Hình 2A và Hình 2B). Ống dẫn tinh, bao gồm đoạn bóng, thấy rõ trên cả mặt phẳng cắt ngang và đứng dọc. Trên mặt phẳng ngang, chúng giống một cặp cấu trúc dạng nang bầu dục nằm phía trong các túi tinh và ngay phía đầu của TLT. Trên các mặt phẳng đứng dọc, chúng được nhận ra dưới dạng cấu trúc ống lồi vào trong các túi tinh. Các ống phóng tinh (ejaculatory ducts) được hình thành bởi sự hợp nhất của các túi tinh (Hình 2C) và đoạn bóng của ống dẫn tinh. Chúng chạy chéo qua TLT và dừng ở niệu đạo TLT gần ụ núi (verumontanum). Các ống phóng tinh bình thường có đường kính 2mm và có thể nhận ra trên các mặt phẳng ngang và đứng dọc. Toàn bộ đường đi của ống phóng tinh có thể thấy trên các mặt phẳng đứng dọc (Hình 3). Niệu đạo chia TLT thành phần gần từ cổ bàng quang tới ụ núi và phần xa từ ụ núi tới cơ thắt ngoài. Niệu đạo đoạn gần và xa tạo thành một góc khoảng 35⁰ ở ụ núi. Niệu đạo gần được bao quanh bởi mô tuyến quanh niệu đạo.

 

Hình 2A. Các ống dẫn tinh bình thường. Ảnh cắt ngang cho thấy các ống dẫn tinh nối với các túi tinh ở phía trong để tạo thành bóng.

 

Hình 2B. Các ống dẫn tinh (vas deferens) xuất hiện dưới dạng các hình bầu dục phía trong các túi tinh trên ảnh cắt ngang.

 

 

 Hình 2C. Ảnh cắt đứng dọc của ống dẫn tinh (vas deferens) thấy dưới dạng cấu trúc ống song song với túi tinh.

 

 

 Hình 3. Ảnh cắt đứng dọc cho thấy toàn bộ đường đi của ống phóng tinh (ejaculatory duct) từ bóng tới ụ núi (verumontanum).

 

 

 Vô sinh nam (male infertility)

Cho đến gần đây, việc đánh giá lâm sàng của vô sinh nam vẫn bị hạn chế bởi không có khả năng nhìn thấy trực tiếp mà không xâm lấn các đoạn xa của ống dẫn tinh (vas deferens), các túi tinh (seminal vesicles), ống phóng tinh (ejaculatory ducts) và tiền liệt tuyến. Chụp X quang ống dẫn tinh (vasography) được xem như là phương pháp tốt nhất để đánh giá hình ảnh các cấu trúc dẫn tinh trong nhiều năm. Tuy nhiên nó là một kỹ thuật xâm lấn và có thể gây sẹo do thủ thuật và tắc ống dẫn tinh. Gần đây, CT và vasography trong mổ đã hầu như được thay thế hoàn toàn bởi TRUS (siêu âm qua trực tràng), phương pháp này cung cấp các hình ảnh tốt hơn và xác định nhiều bất thường đầu xa của hệ thống sinh sản [3].

Để xác định các nguyên nhân vô tinh trùng (azoospermia), việc phân loại bệnh nhân thành những người phóng tinh thể tích ít (< 1ml) hoặc thể tích bình thường (> 1ml). Thể tích phóng tinh ít có thể do hẹp, tắc, hoặc các bất thường của hệ thống dẫn tinh đầu xa. Các tình trạng gây phóng tinh ít mà vô tinh trùng hoặc ít tinh tinh trùng bao gồm bất sản các ống dẫn tinh hoặc túi tinh, viêm hẹp hoặc tắc ống dẫn tinh và túi tinh, tắc ống phóng tinh, và hẹp niệu đạo. Phóng tinh thể tích ít cũng có thể do phóng trào ngược. Phóng tinh trào ngược do các bệnh thần kinh như là chấn thương tủy sống, xơ cứng rải rác, hoặc đái tháo đường.

Phóng tinh thể tích bình thường có thể vô tinh trùng hoặc ít tinh trùng do các bất thường của tinh hoàn hoặc bìu (Hình 4).

 

Hình 4. Sơ đồ quản lý vô sinh nam.  TRUS: siêu âm qua trực tràng

 

 

Các túi tinh và ống dẫn tinh

Các túi tinh rất quan trọng trong sự chuẩn bị [huyết tương] tinh dịch, chiếm 80%- tới 90% thể tích xuất tinh. Chúng cũng chế tiết fructose và prostaglandins và duy trì pH kiềm. Các bất thường bẩm sinh của các túi tinh, cũng như các tổn thương gây tắc, dẫn tới thể tích tinh dịch giảm, pH thấp, và mức fructose thấp.

Các khiếm khuyết bẩm sinh gây vô sinh do các bất thường sự phát triển xảy ra vào khoảng ngày thứ 35 của thời kỳ thai nghén khi phôi có chiều dài đầu mông 8mm. Các bất thường túi tinh được báo cáo xảy ra trong 92% các bệnh nhân bất sản ống dẫn tinh. Chúng tôi thấy các bất thường túi tinh ở tất cả các bệnh nhân bất sản ống dẫn tinh hai bên hoặc một bên. Tỷ lệ không phát triển ống dẫn tinh một bên xảy ra ở nam giới khoẻ mạnh là 1 tới 7/1000 (Hình 5A và Hình 5B). Không có ống dẫn tinh hai bên xảy ra ở 1% nam vô sinh và chiếm khoảng 4-17% các trường hợp vô tinh trùng (Hình 6). 16%-43% các bệnh nhân bất sản ống dẫn tinh cũng có các bất thường của thận như bất sản thận, thận lạc chỗ bắt chéo, thận lạc chỗ tiểu khung, thường ở bên trái. Các bệnh nhân này thường được phát hiện là dị hợp tử đối với gen xơ nang.

 

Hình 5A. Bất sản túi tinh và ống dẫn tinh một bên.

 

 

Hình 5B. Ảnh cắt ngang cho thấy không có túi tinh và ống dẫn tinh bên trái.

 

 

Hình 6. Ảnh cắt ngang cho thấy không có túi tinh và ống dẫn tinh hai bên.

 

 

Các nang túi tinh có thể là bẩm sinh hoặc do tắc nghẽn (Hình 7A và Hình 7B). Các nang túi tinh hiếm gặp và thường phối hợp với hoặc niệu quản lạc chỗ đổ vào các túi tinh, với bất sản thận một bên, hoặc với các bất thường tiết niệu-sinh dục khác. Các nang đó thường nhiễm khuẩn hoặc chảy máu (Hình 8).

 

Hình 7A. Sơ đồ các nang túi tinh.

 

 Hình 7B. Các nang ở túi tinh và ống dẫn tinh.

 

 Hình 8. Cắt đứng dọc TLT và túi tinh thấy một nang lớn chứa nhiều mảnh tăng âm do chảy máu.

 

 

 Khi túi tinh nhiễm khuẩn, các biến đổi xơ xuất hiện có thể gây giãn túi tinh thành hình nang (Hình 9) hoặc tắc lòng túi. Các túi tinh này có thể nhận ra dưới dạng các cấu trúc âm không đồng nhất, không còn là cấu trúc ống có van xoắn bình thường (Hình 10). Viêm mạn tính có thể làm giảm chức năng túi tinh và gây vô sinh.

 

Hình 9. Cắt dọc cho thấy giãn dạng nang của túi tinh do xơ hóa.

 

 

 Hình 10. cắt ngang thấy các túi tinh nhỏ, dịch tạo âm không đồng nhất (mũi tên) do nhiễm khuẩn.

 

 

Tạo sỏi là một hậu quả khác của nhiễm khuẩn túi tinh. TRUS phát hiện sỏi một cách dễ dàng dưới dạng các chấm tăng âm có bóng cản ở trong các túi tinh (Hình 11). Sỏi và nang có thể hình thành trong ống dẫn tinh, gây tắc tinh dịch và vô sinh (Hình 12A, 12B, và 12C).

 

Hình 11. Cắt ngang cho thấy túi tinh nhiều sỏi (các mũi tên).

 

Hình 12A. Hình vẽ cắt ngang với nang của ống dẫn tinh.

 

Hình 12B. Các nang ống dẫn tinh hai bên.

 

Hình 12C. Hai sỏi trong ống dẫn tinh phải và một sỏi trong ống dẫn tinh trái.

 

 Các ống phóng tinh (Ejaculatory Ducts)

Siêu âm qua trực tràng có lợi trong việc phát hiện nhiều bất thường giải phẫu kết hợp với tắc ống dẫn tinh bán phần hoặc hoàn toàn, hoặc hẹp. Do ống phóng tinh được hình thành bởi hợp lưu của túi tinh và vùng bóng của đoạn cuối ống dẫn tinh ở trong TLT, nên tắc ống phóng tinh làm giảm thể tích tinh dịch. Xác định vị trí tắc là chủ chốt đối với các bệnh nhân ít tinh dịch. Với sự khảo sát tỉ mỉ, ống phóng tinh có thể nhìn thấy rõ trong nhiều trường hợp (xem Hình 3). Toàn bộ đường đi của ống phóng tinh có thể nhìn thấy trên một mặt cắt đứng dọc. Mức chính xác và bản chất của các tổn thương gây tắc thường được nhận ra trên mặt cắt này (Hình 13A, 13B, 13C, 14A, 14B, 14C). Thông tin thường cần thiết cho lập kế hoạch và thực hiện phẫu thuật một cách chính xác.

 

Hình 13A. Sơ đồ của sỏi gây tắc ống phóng tinh.

 

 

Hình 13B. Cắt ngang tiền liệt tuyến cho thấy vôi hóa bên trong hai ống phóng tinh.

 

 

Hình 13C. Cắt đứng dọc cho thấy nhiều sỏi trong ống phóng tinh (dấu cộng) gây tắc túi tinh (mũi tên).

 

 

Hình 14A. Sơ đồ nang ống phóng tinh.

 

Hình 14B. Cắt ngang cho thấy nang ống phóng tinh ở đường giữa.

 

Hình 14C. Cắt đứng dọc cho thấy giãn dạng nang của ống phóng tinh (dấu cộng).

 

Các nang đường giữa tiền liệt tuyến

Các nang đường giữa tiền liệt tuyến gồm nang ống phóng tinh, nang ống Muller, và các nang xoang niệu dục. Các lỗ của ống phóng tinh đổ vào nang đường giữa, vì vậy các nang này chứa tinh trùng. Chúng có thể gây tắc dòng chảy của tinh dịch khi phóng tinh. Các đặc điểm siêu âm của nang liên quan với ống phóng tinh rất biến đổi. Mặc dù rất dễ nhận ra chúng, tuy nhiên không dễ dàng phân loại chúng một cách chính xác. Khi to, chúng có thể khó phân biệt với nang của tiền liệt tuyến (Hình 15A, 15B). Các nang này có thể được dẫn lưu xuyên trực tràng, không chỉ để giảm sức ép mà còn để lấy tinh trùng cho thụ thai trong cơ thể.

 

 

Hình 15A. Nang tiền liệt tuyến.

 

 

Hình 15B. Nang lớn trong tiền liệt tuyến với vôi hóa thành sau.

 (dịch từ Prostate cancer của EwaKuligowska MD, Oliver H. Pomeroy MD)

Tham khảo

1. Rifkin MD, Dähnert W, Kurtz AB. State of the art: endorectal sonography of the prostate gland. AJR 1990;154:691.

2. Lee F, Torp-Pedersen ST, Siders DB, et al. Transrectal ultrasound in the diagnosis and staging of prostatic carcinoma. Radiology 1989 170:609.

3. Kuligowska E, Baker CE, Oates RD. Male infertility: role of transrectal US in diagnosis and management. Radiology 1992;185:353.

Posted by bsxqtuan on 27.01.2014

https://bsxqtuan.wordpress.com/2014/01/27/mot-so-hinh-anh-sieu-am-trong-vo-sinh-nam/