Xẹp thùy phổi: các khó khăn chẩn đoán trên phim X quang

Lobar atelectasis: diagnostic pitfalls on chest radiography

1.     K Ashizawa,

2.     K Hayashi,

3.     N Aso and

4.     K Minami

British Journal of Radiology (2001) 74, 89-97

—————————————————————————

 

Xẹp phổi thùy: Các khó khăn chẩn đoán trên phim X quang ngực

Chẩn đoán xẹp phổi thùy không khó nếu hình ảnh X quang điển hình [1-4]. Tuy nhiên, khi các đặc điểm X quang của xẹp phổi thùy khác thường có thể bị bỏ qua hoặc dẫn đến chẩn đoán sai với các bệnh khác, gây chậm trễ chẩn đoán và quản lý [1-4]. Trong bài tổng hợp hình ảnh này chúng ta sẽ xem xét các biểu hiện khác thường của xẹp phổi thùy trên phim X quang ngực.

Chúng tôi sắp xếp các biểu hiện khác lạ của xẹp phổi thùy thành 3 nhóm: Nhóm 1: xẹp phổi gây giảm nhiều thể tích; Nhóm 2: xẹp phổi biểu hiện dưới dạng khối mờ; và Nhóm 3: xẹp phổi ở vị trí khác thường.

Nhóm 1: xẹp phổi gây giảm nhiều thể tích

Phần lớn các trường hợp xẹp phổi trong nhóm này do tắc đường khí ngoại vi. Xẹp phổi mạn tính mà không tắc đường khí trung tâm được xếp vào loại xẹp phổi không tắc nghẽn. Thùy phổi bị xẹp giảm nhiều thể tích co nhỏ lại và có thể bị bỏ sót khi đọc phim X quang ngực. Tìm kiếm những thay đổi này có tầm quan trọng để chẩn đoán xẹp phổi thùy.

Các trường hợp thùy phổi xẹp mức độ nhiều được trình bày trong Hình 1 – 6. Trong trường hợp thùy trên xẹp nhiều thì rốn phổi nhỏ bị kéo lên cao, động mạch phổi thùy trên biến mất là những dấu hiệu để chẩn đoán chính xác (Hình 1 và 2). Hình liềm sáng giữa trung thất và thùy trên bị xẹp thấy trên phim ngực thẳng được gọi là dấu hiệu Luftsichel [5]. Dấu hiệu này thường thấy trong các trường hợp xẹp thùy trên trái hơn xẹp thùy trên phải (Hình 2). Trong một số trường hợp xẹp thùy trên cũng có thể nhìn thấy ở nửa trong vòm hoành cùng bên có một bóng gợn hình đỉnh nhọn (gọi là đỉnh cận cơ hoành).

 

Hình 1. Bệnh nhân nam 68 tuổi, thùy trên phải xẹp nhiều do lao phế quản. (a) Phim chụp ngực sau – trước cho thấy thùy trên phải bị xẹp nhiều tạo thành hình một dải mờ ở trung thất trên (các mũi tên). Lưu ý rốn phổi phải nhỏ và nâng lên cao, dấu vết mạch máu (vân mạch) ở phổi phải giảm. (b) CT bộc lộ rõ xẹp thùy trên phổi phải dưới dạng dải mờ (các mũi tên).

 

Hình 2. Bệnh nhân nam 61 tuổi, thùy trên phổi trái xẹp nhiều do u carcinoid trong phế quản thùy trên trái. (a)  Phim X quang ngực sau-trước cho thấy mờ quanh rốn phổi trái nhỏ. Rốn trái bị nâng cao và động mạch phổi thùy trên trái không thấy rõ. (b) Phim CT định vị trước sau cho thấy một dải sáng (các đầu mũi tên) giữa thùy trên phổi trái bị xẹp và cung động mạch chủ (dấu hiệu Luftsichel). (c) CT cho thấy thùy trên phổi trái xẹp hình mờ tam giác có đỉnh hướng xuống dưới. Phần trên của thùy dưới phồng lên và kéo dài vào phía trong thùy phổi xẹp (mũi tên), tạo thành dấu hiệu Luftsichel.

 

Trong các trường hợp xẹp thùy dưới phổi, rốn phổi nhỏ bị kéo xuống dưới và sự biến mất các nhánh đi xuống của động mạch phổi là những dấu hiệu đặc trưng (Hình 3 – 5). Sự  di chuyển của các cấu trúc trung thất trước sang phải, được gọi là “dấu hiệu tam giác trên”-“the upper triangle sign” [6], đôi khi sự di chuyển này có thể xảy ra trong xẹp thùy dưới phổi phải (Hình 3). Trong trường hợp thùy dưới xẹp nhiều thì có thể thấy toàn bộ chiều dài nửa vòm hoành (không có dấu hiệu bóng) trên phim ngực nghiêng do tăng thông khí bù trừ của thùy trên và thùy giữa (Hình 3 và 4).

 

Hình 3. Bệnh nhân nam 20 tuổi thùy dưới phổi phải xẹp nhiều do giãn phế quản là hậu quả của nhiễm khuẩn phổi thời thơ ấu. (a) Phim X quang ngực sau-trước. Thùy dưới phải bị xẹp nhỏ lại nên khó khăn lắm mới nhìn thấy được. Rốn phổi phải nhỏ, tăng thông khí bù trừ và giảm các vân mạch máu ở phổi phải. Lưu ý rằng tam giác trung thất trước bị di lệch sang phải (các đầu mũi tên đen và trắng), tạo thành dấu hiệu tam giác trên. (b) Phim X quang hướng nghiêng. Không thể phát hiện ra thùy phổi xẹp. Lưu ý là nhìn thấy rõ toàn bộ vòm hoành phải. (c) (cùng bệnh nhân 3a, 3b) CT cho thấy một vùng mờ nhỏ có phế quản chứa khí ở cạnh cột sống (mũi tên).

 

Hình 4. Bệnh nhân nam 74 tuổi có thùy dưới phổi trái xẹp nhiều do giãn phế quản. (a) Phim X quang sau-trước cho thấy rốn phổi nhỏ ở bên trái và vân mạch máu giảm trong trường phổi trái. Bờ ngoài của thùy dưới trái bị xẹp có thể dễ bị nhầm với giao diện của động mạch chủ xuống (các đầu mũi tên). (b)  CT chứng minh thùy dưới trái xẹp nhiều hiện ra dưới dạng hình mờ nhỏ chứa phế quản khí ở vùng cạnh cột sống.

 

 

Các thay đổi giải phẫu ít xuất hiện khi xẹp thùy giữa phổi phải bởi vì thể tích thùy giữa nhỏ hơn các thùy khác (Hình 5 và 6). Trong trường hợp phổi bị xẹp nhiều, phim ngực thẳng có thể bình thường và tư thế ưỡn lưng để chụp đỉnh phổi (apical lordotic view) có thể bộc lộ phần phổi xẹp hình chêm đặc trưng với đỉnh quay ra ngoài, đáy hướng vào rốn phổi (Hình 6).

 

Hình 5. Bệnh nhân nữ 52 tuổi bị xẹp nhiều ở thùy dưới phổi trái và xẹp thùy giữa phổi phải do giãn phế quản. (a) Phim X quang ngực sau-trước cho thấy bờ tim phải bị xóa (dấu hiệu hình bóng-silhouette sign). Mặc dù rốn phổi trái nhỏ và vân mạch máu trong trường phổi trái giảm, nhưng khó phát hiện ra thùy dưới trái bị xẹp. (b)  Phim X quang nghiêng cho thấy thùy giữa phổi phải xẹp xuất hiện dưới dạng đường mờ chéo. Thùy dưới trái bị xẹp không nhận ra. Có thể nhìn thấy toàn bộ vòm hoành trái. (c) CT chứng minh xẹp thùy giữa phổi phải hình mờ tam giác có phế quản khí. Thùy dưới trái xẹp nhiều nhìn thấy ở vùng cạnh sống trái.

Hình 6. Bệnh nhân nam 22 tuổi xẹp thùy giữa phải do giãn phế quản. (a) Phim X quang sau-trước cho thấy bờ tim phải bị xóa, nhưng dấu hiệu khó thấy hơn so với bệnh nhân trước (Hình 5). (b) Phim X quang nghiêng cho thấy một đường mờ mảnh (đầu các mũi tên). Chẩn đoán xẹp thùy giữa phổi không thể rõ ràng từ hướng sau-trước và hướng nghiêng. (c) Phim ưỡn lưng chụp đỉnh phổi bộc lộ thùy giữa phải bị xẹp hiện ra dưới dạng hình mờ tam giác. Lưu ý hình phế quản trong thùy phổi xẹp, chứng tỏ xẹp không tắc nghẽn.

 

Nhóm 2: xẹp phổi biểu hiện hình khối mờ

Xẹp phổi thùy đôi khi xuất hiện dưới dạng một khối mờ có bờ ngoài rõ nét trong phim ngực thẳng (Hình 7 – 10), và có thể bị chẩn đoán nhầm thành khối u phổi hoặc u trung thất. Để tránh tình trạng này, điều quan trọng là phải hiểu và đánh giá đúng các thay đổi giải phẫu là những dấu hiệu X quang quan trọng. Chụp cắt lớp vi tính (CT) có ích trong phân biệt xẹp phổi với các khối u trung thất hoặc u phổi. Trong một số trường hợp, các phế quản giãn chứa nhầy nằm trong các thùy phổi bị xẹp có thể được bộc lộ rõ trong ảnh CT tiêm thuốc cản quang (Hình 8 và 9). Xẹp thùy giữa và thùy dưới phổi phải kết hợp có thể bị nhầm với tim to và với vòm hoành phải nâng cao đơn thuần.

 

Hình 7. Bệnh nhân nam 46 tuổi có thùy trên phải bị xẹp do adenocarcinoma (ung thư biểu mô tuyến) mọc từ phế quản thùy trên. (a) Phim ngực sau-trước cho thấy hình mờ lớn có bờ ngoài rõ nét. Bởi vì khí quản bị di lệch nhẹ sang trái nên có thể nghi ngờ một khối thuộc trung thất. Lưu ý vòm hoành phải nâng cao. (b) CT bộc lộ thùy trên phổi phải xẹp liền kề trung thất. Phế quản chính phải bị hẹp do khối u xâm lấn.

Hình 8. Bệnh nhân nữ 40 tuổi có thùy dưới và thùy giữa bị xẹp do lao phế quản. (a) Phim ngực sau-trước cho thấy khối mờ có bờ lồi ra ngoài. Bệnh nhân bị nghi ngờ có u tuyến ức do có biểu hiện nhược cơ. (b) CT bộc lỗ rõ xẹp thùy giữa phải (mũi tên) và thùy dưới phải (đầu mũi tên) có các phế quản giãn chứa dịch nhầy. Lao phế quản đã được xác định (bằng lấy bệnh phẩm) ở thùy giữa và thùy dưới phải.

Hình 9. Bệnh nhân nữ 61 tuổi bị xẹp thùy dưới và thùy giữa do lao phế quản. (a) Phim X quang ngực sau-trước cho thấy một khối mờ có rõ nét nằm ngoài bờ tim (mũi tên). Rốn phổi phải nhỏ và bị di chuyển xuống dưới. (b) CT chứng minh rõ ràng xẹp nhiều ở thùy giữa phải (mũi tên) và thùy dưới phải (đầu mũi tên) bên trong có các phế quản giãn chứa dịch nhầy.

 

Hình 10. Bệnh nhân nam 70 tuổi bị xẹp thùy trên liên quan tới xoắn phổi do ung thư biểu mô tế bào vảy (squamous cell carcinoma). (a) Phim X quang ngực sau-trước cho thấy mờ hình khối có bờ ngoài rõ nét nằm chồng lên rốn phổi phải. (b)  Vị trí phía trước và bờ ngoài rõ nét của thùy phổi xẹp được bộc lộ trên phim X quang ngực nghiêng. (c) Lưu ý rằng thùy phổi xẹp di chuyển theo tư thế bệnh nhân khi nhìn hình định vị CT. (d) Thùy trên phải bị xẹp nằm ở phía sau trên phim CT cắt ngang, bệnh nhân nằm ngửa. (Courtesy of Yasuyuki Kurihara, MD, St Marianna University, School of Medicine, Kawasaki-shi, Japan.)

 

Nhóm 3: Xẹp phổi ở vị trí khác thường

Thùy dưới thường được cố định với trung thất và vòm hoành bằng dây chằng phổi dưới. Trái lại, thùy trên và thùy giữa phổi phải được cố định không hoàn toàn. Do đó thùy trên và thùy giữa phổi phải bị xẹp thường di chuyển, dẫn đến một vị trí khác thường. Hình ảnh xẹp bất thường này có thể bị chẩn đoán sai thành bệnh khác. Những trường hợp đại diện cho nhóm này gồm có xẹp kèm xoắn phổi (Hình 10), thùy giữa phổi phải xẹp bị lật úp lên trên (Hình 11) hoặc lật xuống dưới, xẹp thùy trên không điển hình ở ngoại vi (Hình 12).

 

Hình 11. Bệnh nhân nam 78 tuổi bị xẹp thùy giữa phải. Phim X quang ngực trước-sau cho thấy xẹp thùy giữa phải ở vị trí lật lên trên. Thùy phổi xẹp quay ra trước và nằm ngang theo đường chân trời. Hình ảnh này tương tự với hình xẹp thùy giữa phổi phải chụp theo tư thể ưỡn lưng chụp đỉnh phổi (Hình 6c).

 

Hình 12. Bệnh nhân nam 73 tuổi bị xẹp ngoại vi thùy trên phải do ung thư biểu mô tế bào vảy (squamous cell carcinoma). Phim X quang ngực sau-trước cho thấy mờ ở đỉnh phổi trái dính vào màng phổi giả khối màng phổi/ngoài màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi (các đầu mũi tên).

 

Các thùy xẹp phổi có trọng lượng nặng do chứa đầy dịch, viêm phổi mạn tính hoặc khối u có thể thay đổi theo tư thế bệnh nhân [2]. Trừ phi nhận ra các dấu hiệu X quang của xẹp phổi, còn không xẹp phổi trong những trường hợp này có thể bị nhầm với u trung thất (Hình 10). Tình trạng này được gọi là “xoắn thùy”-“lobar tortion” [7], và nên nghĩ tới xẹp phổi loại này khi thùy phổi xẹp bị di lệch từ vị trí thông thường của nó đến một vị trí không điển hình (Hình 10).

Thùy giữa bị xẹp thường rất di động và dễ bị di lệch do phế quản thùy giữa phải là nhánh phế quản thùy nhỏ nhất và dài nhất. Thùy giữa bị xẹp có thể hướng ra phía trước và lật lên trên hoặc có thể di lệch ra sau, thành lật xuống dưới. Ở vị trí lật lên trên, thùy giữa xẹp nằm ngang theo đường chân trời và phim X quang ngực thẳng cho thấy nó có hình giống như thường thấy ở tư thế ưỡn lưng chụp đỉnh (Hình 11).

Xẹp không điển hình (ở ngoại vi) thùy trên thường xảy ra với trẻ em và chủ yếu liên quan đến phổi phải. Các dấu hiệu X quang của loại xẹp này có thể dễ bị nhầm với khối màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi (Hình 12). Nhận ra dạng xẹp phổi này là quan trọng để tránh sinh thiết phổi hay chọc khoang màng phổi không cần thiết.

Xẹp phổi thùy có thể gây tràn khí màng phổi. Tràn khí màng phổi khu trú liền kề với thùy phổi xẹp được mô tả giống dấu hiệu của tắc phế quản (Hình 13) [8] và được đặt tên là “pneumothorax ex vacuo” (tạm dịch là tràn khí màng phổi do thay đổi áp lực âm [do xẹp phổi]). Điều trị hướng đến bệnh lý gây tắc phế quản chứ không phải khoang màng phổi. Để có điều trị đúng, điều quan trọng là phân biệt tình trạng này với tràn khí gây xẹp phổi.

 

Hình 13. Bệnh nhân nam 7 tuổi bị xẹp thùy trên phải kết hợp với tràn khí màng phổi khu trú. Bệnh nhân mắc bệnh cơ tim phì đại. Phim X quang ngực trước-sau cho thấy tràn khí màng phổi ngay cạnh thùy trên phổi phải bị xẹp, “pneumothorax ex vacuo”. Lưu ý rằng tràn khí màng phổi viền bên ngoài thùy trên phổi phải xẹp (các đầu mũi tên).

Tham khảo

1.     Fraser RG, Pare JAP. Diagnosis of diseases of the chest (3rd edn). Philadelphia, PA: WB Saunders, 1988:494–537.

2.     Heitzman ER, The lung: radiologic–pathologic correlation (2nd edn). St Louis: Mosby, 1984:457–501.

3.     Felson B, Chest roentgenology. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1973:92–124.

4.     Proto AV, Tocino I. Radiographic manifestations of lobar collapse. Semin Roentgenol 1980;15:117–73.

5.     Webber M, Davies P. The Luftsichel: an old sign in upper lobe collapse. Clin Radiol 1981;32:271–5.

6.     Kattan KR, Felson B, Holder LE, Eyler WR. Superior mediastinal shift in right-lower-lobe collapse. The “upper triangle sign”. Radiology 1975;116:305–9.

7.     Meisell R. Case of the spring season. Semin Roentgenol 1980;15:115–6.

8.     Berdon WE, Dee GJ, Abramson SJ, Altman RP, Wung JT. Localized pneumothorax adjacent to a collapsed lobe: a sign of bronchial obstruction. Radiology 1984;150:691–4.

 

 

Posted by bsxqtuan on 09.11.2013

https://bsxqtuan.wordpress.com/2013/11/09/xe%cc%a3p-thuy-pho%cc%89i-cac-kho-khan-cha%cc%89n-doan-tren-phim-x-quang/