Loãng xương và các tổn thương xương dạng pseudopermeative

Loãng xương là bệnh đặc trưng bởi khối lượng xương giảm, vi cấu trúc xương hư hại dẫn đến tình trạng xương bị yếu và hệ quả tăng nguy cơ gãy xương [1]. Khi so sánh khái niệm loãng xương (osteoporosis) và nhuyễn xương (osteomalacia) người ta quan tâm đến việc giảm khối lượng (quantity) xương trong loãng xương là yếu tố chính, còn nhuyễn xương thì khối lượng xương bình thường nhưng chất lượng (quality) xương bất thường do quá trình khoáng hóa bất thường. Trên phim X quang thường quy không thể phân biệt được loãng xương và nhuyễn xương.

Có rất nhiều nguyên nhân gây loãng xương, nguyên nhân phổ biến nhất là loãng xương nguyên phát (còn gọi là loãng xương lão hóa). Nguyên nhân này xảy ra ở phần lớn phụ nữ sau mãn kinh và là vấn đề sức khỏe quan trọng do tăng nguy cơ gãy xương thân đốt sống và xương hông (xương đùi).

Loãng xương thứ phát ám chỉ hiện tượng loãng xương do bệnh tật khác chi phối, như nhiễm độc giáp hoặc bệnh thận. Chỉ khoảng 5% các trường hợp loãng xương là thứ phát. Danh sách chẩn đoán phân biệt loãng xương thứ phát khá dài nên không nên nhớ. Mặt khác, trên phim X quang người ta còn không thể phân biệt loãng xương và nhuyễn xương.

Dấu hiệu X quang chính trong loãng xương là mỏng vỏ xương. Mặc dù có thể xảy ra trên bất cứ xương nào, người ta thường chứng minh một cách tin cậy ở giữa thân xương của đốt bàn tay thứ hai (Hình 1). Trong loãng xương, độ dày vỏ xương mỏng đi (Hình 2). Vỏ xương đốt bàn tay (và tất cả vỏ xương) giảm chiều dày theo tuổi và ở phụ nữ thì mỏng hơn nam giới cùng lứa tuổi.

Một loại loãng xương có thể gặp ở bất cứ lứa tuổi nào là loãng xương do không cử động. Nguyên nhân do bất động, thường gặp sau điều trị gãy xương. Hình ảnh X quang của loãng xương bất động chi khác với hình ảnh loãng xương nguyên phát ở chỗ nó xảy ra nhanh hơn và tạo hình ảnh mảng lốm đốm (Hình 3). Hiện tượng này do hủy cốt bào tiêu vỏ xương, chúng gây các lỗ nhỏ trong vỏ xương. Nếu tiếp tục bất động, xương vùng này sẽ giống mọi xương trong cơ thể chịu loãng xương nặng với vỏ rất mỏng.

h1

Hình 1. Ngấm khoáng bình thường. Chiều dày vỏ xương (các mũi tên) ở giữa đốt bàn tay thứ hai của một bệnh nhân bình thường. Chiều dày này lớn hơn 1/3 chiều rộng của xương bàn tay ở cùng mức.

h2

Hình 2. Loãng xương. Mỏng nhiều vỏ xương (mũi tên) ở giữa xương bàn tay thứ hai của một bệnh nhân bị loãng xương nặng. Lưu ý các đường, vệt sáng trong vỏ xương, chúng thường xuất hiện ở các trường hợp loãng xương nặng.

h3

Hình 3. Loãng xương do bất động. Hình mảng, lốm đóm ở đầu trên xương đùi của bệnh nhân bị loãng xương mạnh mẽ không sử dụng chi sau cắt cụt. Lưu ý vỏ xương không đều đặn, lốm đốm ở thân xương đùi, đó là các lỗ trong vỏ xương có thể thấy trong những trường hợp loãng xương dữ dội.

 

Đôi khi, loãng xương dữ dội do bất động có thể giả một tổn thương dạng thấm (permeative)*, như Ewing sarcoma hoặc đa u tủy xương, bởi vì nhiều lỗ ở vỏ xương chồng lên khoang tủy xương, do đó hình ảnh trên phim X quang giống quá trình tiêu xương dạng thấm ở tủy xương (Hình 4). Cách để phân biệt quá trình tiêu xương dạng thấm trong tủy xương với tiến triển tiêu xương ở trong vỏ như trường hợp của loãng xương là phải quan sát vỏ xương, xem vỏ xương đặc hoặc có hình các ổ tiêu xương nhỏ lỗ chỗ (Hình 5) không. Nếu vỏ xương đặc, người ta có thể cho rằng quá trình tiêu xương dạng thấm bắt nguồn từ khoang tủy xương (Hình 6); nếu vỏ xương có nhiều lỗ nhỏ, người ta có thể cho rằng tiêu xương dạng thấm này từ vỏ xương. Tiêu xương dạng thấm tạo lỗ ở vỏ xương được gọi là “giả thấm”(pseudopermeative) phân biệt với tiêu xương dạng thấm thực sự xảy ra từ tủy xương [2]. Những nguyên nhân khác gây tiêu xương “giả thấm” gồm có u mạch máu (hiện nay gọi là dị dạng mạch máu, nhất là dị dạng tĩnh mạch) và xạ trị. U mạch máu (hemangioma) có thể tạo nên các lỗ nhỏ ở vỏ xương theo hai cách: do sung huyết cục bộ gây loãng xương khu trú, hoặc các mạch máu tạo thành đường hầm xuyên qua vỏ xương (Hình 7). Xạ trị có thể gây nên các lỗ trong vỏ xương giả tổn thương dạng thấm do các tế bào tạo xương ở vỏ bị chết, các lỗ to trong vỏ xương (Hình 8). Các lỗ trong vỏ xương do xạ trị thường to nên khó nhầm với các tiến triển thấm thực sự, nhưng chúng cũng có thể nhỏ và rất giống tiến triển tiêu xương dữ dội dạng thấm.

h4

Hình 4. Loãng xương dữ dội. Nhiều lỗ nhỏ ở vỏ xương và chồng lên khoang tủy có thể được nhận ra ở đầu trên xương cánh tay bệnh nhân bị đột quỵ não. Nó là biểu hiện của loãng xương dữ dội do bất động chi và giả tiến triển tiêu xương mạnh mẽ dạng thấm (permeative). Tuy nhiên những lỗ đó hầu như chỉ nằm bên trong vỏ xương.

h5

Hình 5. Phân biệt quá trình tiêu xương dạng thấm (permeative process) [2]. A) Sơ đồ tổn thương thấm. Tiến triển tiêu xương dạng thấm có nhiều lỗ nhỏ liên quan đến mặt trong vỏ xương, chừa lại vỏ. Tiến triển tiêu xương này diễn ra trong tủy xương. B) Sơ đồ tiến triển giả thấm (pseudopermeative). Tiến triển giả thấm như trong loãng xương dữ dội có nhiều lỗ nhỏ ở vỏ xương, khi chụp phim X quang chúng chồng lên tủy xương tạo lên hình ảnh tương tự tiêu xương dạng thấm.

 h6

Hình 6. U tủy (myeloma) tạo ra quá trình thấm (permeative process). Quá trình tiêu xương dạng thấm lan tỏa khắp xương đùi của bệnh nhân bị u tủy này. Lưu ý vỏ xương đặc, mặc dù mặt trong vỏ xương bị bào mòn nhiều chỗ. Đây là quá trình thấm thực sự.

h7

Hình 7. Tiến triển giả thấm (pseudopermeative) do u mạch máu. Tổn thương dạng thấm ở đầu dưới xương chày của bệnh nhân biểu hiện đau và sưng cẳng chân này. Tổn thương được cho là Ewing sarcoma và sinh thiết được tiến hành, hậu quả là mất máu nặng. Kết quả sinh thiết là u mạch máu (hemangioma). Đánh giá kỹ lưỡng vỏ xương thấy rằng mặt trong xương chày có nhiều lỗ trong vỏ xương, so với mặt ngoài nguyên vẹn. Mặt trong bản xương ở phía ngoài cũng còn nguyên vẹn, khiến cho suy luận quá trình tiêu xương từ tủy xương không hợp lý. U mạch máu, xạ trị và loãng xương có thể tạo nên quá trình tiêu xương giả thấm. Mặc dù trong thí dụ này loãng xương là khu trú, nhưng về cơ bản loãng xương và xạ trị khác nhau về phạm vi tổn thương (khu trú so với lan tỏa).

h8

Hình 8. Tiến triển giả thấm (pseudopermeative) do xạ trị. Bệnh nhân này có fibrosarcoma đã điều trị bằng cách cắt đầu xương đùi và sau đó xạ trị. Phim X quang theo dõi cho thấy tổn thương dạng thấm lan tỏa khắp đầu trên xương đùi. Do vỏ xương có lỗ chỗ các lỗ, nên tổn thương được cho là do xạ trị hơn là tái phát u. Đây là trường hợp tiến triển giả thấm sau xạ trị.

 

Nếu phát hiện một tổn thương dạng thấm thực sự, chẩn đoán phân biệt thường là một quá trình tiến triển dữ dội như Ewing sarcoma, nhiễm khuẩn hoặc hạt ái toan ở bệnh nhân trẻ (< 30 tuổi), hoặc đa u tủy xương, ung thư biểu mô di căn, u lymphoma nguyên phát của xương ở những bệnh nhân lớn tuổi hơn. Tuy nhiên, nếu một tổn thương thấm do các lỗ ở vỏ (còn gọi là dạng giả thấm) thì danh sách chẩn đoán phân biệt ít nguy hiểm hơn: loãng xương tiến triển dữ dội, u mạch máu, thay đổi xương sau xạ trị. Danh sách chẩn đoán phân biệt ít khi được áp dụng, nhưng nó rất hữu ích trong những trường hợp có bệnh cảnh phù hợp và phân tích tổn thương tỉ mỉ (xem Bảng).

Bảng: Chẩn đoán phân biệt của tổn thương tiêu xương “giả thấm” (pseudopermeative pattern)

Loãng xương tiến triển nhanh, dữ dội

U mạch máu ở sâu (ngày nay gọi là dị dạng mạch máu, nhất là dị dạng tĩnh mạch)

Xạ trị

 

Ghi chú:

– permeative pattern* (tạm dịch là tổn thương dạng thấm): là một trong 3 dạng phá hủy xương do Lodwich phân loại vào những năm 1960 [3]. Nó là dạng phá hủy xương có hoạt động sinh học dữ dội nhất, xảy ra đối với các khối u phát triển nhanh nhất và nhiễm khuẩn xương. Phim X quang thường cho thấy vô số chấm sáng nhỏ li ti, đường kính thường dưới 1 mm. Vào thời điểm tổn thương có thể thấy rõ, vỏ xương thường đã bị xuyên thủng và có thể thấy một khối ngoài xương. Các phim X quang bộc lộ kích thước tổn thương nhỏ hơn thực. Hình ảnh tương tự có thể thấy trong [bệnh] loãng xương tiến triển nhanh và dữ dội, hội chứng loạn dưỡng phản xạ thần kinh giao cảm (reflex sympathetic dystrophy, RDS) và không sử dụng hay bất động chi.

Tham khảo và dịch

1. Consensus development conference: Diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis. Am J Med 1993, 94:646-50.

2. Helms C, Munk P. Pseudopermeative skeletal lesions. Br J Radiol 1990;63:461-467.

3. Sinchun Hwang, David M. Panicek. The Evolution of Musculoskeletal Tumor Imaging. Radiol Clin N Am 47 (2009) 435–453.

 

Để lại bình luận

16 phản hồi

  1. kun

     /  27.08.2013

    Bác ơi! bác viết bài thì có thể để dấu ngắt cho bài trên trang chủ nó ngắn bác ah. Bác để cả bài như thế này thì người độc khó theo dõi lắm ạ.

    Trả lời
    • Tôi đã để chế độ tóm tắt cho những bài mới, nhưng không hiểu sao lại hiện nguyên bài. Tôi chưa hiểu ý bạn do không thạo làm blog. Bạn có thể nói rõ hơn được không? Cảm ơn bạn nhé

      Trả lời
      • kun

         /  28.08.2013

        bác sĩ năm nay bao nhiêu tuổi rồi ạ, em hỏi cho tiện xưng hô.
        để hiển thị tóm tắt bài viết: để con trỏ chuột ở vị trí cuối cùng của đoạn tóm tắt và bấm vào nút “ngắt”
        Đây là link ảnh hướng dẫn: http://i.upanh.com/vapkbv

      • Tôi đã để hiển thị tóm tắt bài viết như bạn chỉ dẫn. Cảm ơn bạn nhiều. Tôi 40 t bạn ạ.

  2. kun

     /  16.09.2013

    cháu năm nay 24 tuổi, cháu gọi bằng chú hay bằng anh được ạ.hì hì…chú ở đâu vậy ạ? cháu mới ra trường và hướng theo chẩn đoán hình ảnh, có gì không biết cho cháu hỏi được không ạ?

    Trả lời
  3. Hòa Bình

     /  12.11.2013

    Bài này cũng khá độc và hữu ích .
    Rất cảm ơn Dr Tuấn .
    Thỉnh thoảng mình vào đọc trang của Bác và luôn tìm ra điều thú vị .
    Nhất là giúp chẩn đoán phân biệt .
    Xin chúc Dr Tuấn luôn bình an , sức khỏe và duy trì trang Web rất hay này .

    Trả lời
  4. NVH

     /  30.03.2014

    Cám ơn anh vì bài viết hữu ích, XQ xương tương như dễ nhưng thực sự rất khó

    Trả lời
  5. cháu cường

     /  05.06.2014

    cháu cảm ơn chú .cháu thấy chú viết bài rất hay .ước gì những bác sỹ thế hệ trước có thể bỏ chút tâm giúp các cháu tiếp cận nhanh hơn.mong chú cung cấp đều kiến thức cho các cháu

    Trả lời
    • Cảm ơn bạn đã đọc và động viên. Tôi mong góp chút ít kiến thức để các bạn tiếp cận nhanh trong công việc và học tập

      Trả lời
  6. duy

     /  15.07.2014

    HAY QUA A TUAN OI…EM LA DAN CHAN DOAN HINH ANH, DOC TAI LIEU NOI- NGOAI DEU CO..NHUNG PHAI NOI BAI A HAY THAT…CHUC A SUC KHOE..

    Trả lời

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s

%d bloggers like this: