Tiến triển trong chẩn đoán X quang u xương

Trích Dịch từ “The Evolution of Musculoskeletal Tumor Imaging”. Hwang & Panicek. Radiol Clin N Am 47 (2009)

—————————————————

Tiến triển trong chẩn đoán X quang u xương

Những cột mốc quan trọng

Ngay sau khi Roentgen phát hiện tia X vào năm 1895, chụp X quang đã trở thành và cho đến nay vẫn còn là phương thức chẩn đoán hình ảnh thiết yếu để đánh giá các khối u xương. Các hướng chụp X quang đôi khi được bổ sung bằng chụp cắt lớp thường (conventional tomographic imaging) để bộc lộ những chi tiết nhỏ hơn. Việc diễn giải các hình ảnh u xương dựa trên sự kết hợp vị trí tổn thương, các đặc điểm hình thái, số lượng tổn thương cùng với thông tin lâm sàng như tuổi của bệnh nhân. Phương pháp này bắt nguồn chủ yếu từ các dữ liệu thu thập được trong hệ thống đăng ký sarcoma xương do Ernest Codman thành lập vào năm 1921 [1]. Ông là một nhà phẫu thuật tiên phong, liên kết với nhà bệnh học lừng danh James Ewing. Đăng ký sarcoma xương là mã bệnh đăng ký ung thư cấp quốc gia thành công đầu tiên ở Mỹ và được dùng kết hợp với các đặc điểm lâm sàng, X quang và mô học để phân loại các khối u xương. Các đăng ký sau đó chuyển giao cho Viện bệnh học của quân đội (Armed Forces Institute of Pathology) vào năm 1953 [1]. Kinh nghiệm thu được từ đăng ký quản lý khối u đã làm sáng tỏ rằng một số loại u xương chỉ xảy ra ở những nhóm bệnh nhân cụ thể và di căn xương phổ biến hơn u xương nguyên phát [1].
Trong những năm 1960, Gwilym Lodwick [2] đã giới thiệu một phương pháp hệ thống để chẩn đoán u xương hiện nay vẫn còn được sử dụng. Ông đã phân loại hình thái u xương dựa trên các kiểu phá hủy xương, tăng sinh xương (phản ứng màng xương), ngấm khoáng của chất nền u, kích thước và hình dạng của tổn thương. Lodwick mô tả 3 dạng phá hủy xương cơ bản: mảng (geographic, loại I) (Hình 1), nhạy cắn (moth-eaten, loại II) (Hình 2), thấm (permeative, loại III) (Hình 3). Những kiểu phá hủy này phản ánh tốc độ phát triển của tổn thương chứ không phải là khả năng ác tính của khối u. Tồn thương dạng mảng (geographic) cho thấy phá hủy xương hoàn toàn bên trong tổn thương, bờ rõ. Tổn thương dạng nhạy cắn biểu hiện nhiều ổ phá hủy xương tập trung thành chùm (hình đột lỗ), còn dạng thấm (permeative) gồm vô số các ổ phá hủy nhỏ li ti, giới hạn không rõ ràng.
Bờ của phá hủy xương hình mảng (loại I) được phân loại nhỏ hơn dựa vào mức độ hoạt động mạnh mẽ của chúng: bờ rõ có viền xơ cứng (loại IA), bờ rõ nhưng không có viền xơ cứng (loại IB), và bờ không rõ (loại IC) (xem Hình 1 và 2) [2,3]. Các bờ nhẵn có hoặc không có viền xơ cứng thường xuất hiện ở các khối u lành tính (như u xơ không cốt hóa – nonossifying fibroma, u xơ sụn nhày – chondromyxoid fibroma, hoặc u tế bào khổng lồ – giant cell tumor), còn bờ không rõ gặp phổ biến hơn ở các khối u ác tính (sarcoma tạo xương, Ewing sarcoma, fibrosarcoma).

h1

Hình 1. X quang các dạng phá hủy xương. (A) Phá hủy hình mảng (geographic) có viền xơ cứng, dày (mũi tên) (Loại Lodwick IA): u xơ không cốt hóa (nonossifying fibroma) ở xương chày. (B) Phá hủy hình mảng bờ rõ (sharp) nhưng không có viền xơ cứng (mũi tên) (Lodwick type IB): u tế bào khổng lồ (GCT) ở lồi cầu ngoài xương đùi. (C) Phá hủy hình mảng có bờ không rõ (mũi tên) (Lodwick IC): Ewing sarcoma ở đầu trên xương đùi.

h2

Hình 2. X quang phá hủy xương hình nhạy cắn (moth-eaten) (nhiều ổ tiêu xương, nhỏ) (Lodwick type II): lymphoma nguyên phát ở xương trụ.

h3

Hình 3. Phá hủy dạng thấm (permeative) (mũi tên) (Lodwick type III): Ewing sarcoma ở xương quay.

Một tiến triển khác trong phân tích X quang các khối u xương xuất phát từ việc phân tích có hệ thống phản ứng màng xương. Phản ứng màng xương biểu hiện sự phát triển tăng tốc của xương mang (host bone) đáp ứng với các khối u hoặc tổn thương giống u. Vào năm 1965 Lodwick [2] đã mô tả 2 loại “đáp ứng tăng sinh”-“proliferative responses”: tăng sinh tạo vỏ (biểu hiện phồng xương, viền xơ cứng, và trụ chống của vỏ) và tăng sinh rải rác không có vỏ bao bọc gọi là tăng sinh lốm đốm (có cựa Codman). Năm 1966 Edeiken [4] đã quy quá trình tăng sinh xương thành “phản ứng màng xương” và mô tả dạng liền (liên tục) và dạng bị phá đứt quãng (mất liên tục). Ông nhận thấy rằng phản ứng màng xương xuất hiện trong nhiều quá trình bệnh lý, bao gồm cả những tiến triển không phải u, nhưng nó có thể có ích trong phân biệt giữa các tình trạng bệnh lý khác nhau. Phản ứng màng xương liên tục gặp phổ biến trong các quá trình bệnh lý lành tính hoặc phát triển chậm; thí dụ, phản ứng màng xương mỏng, liên tục trong u xương dạng xương (osteoid osteoma), phản ứng màng xương mỏng, lượn sóng gặp trong bệnh xương khớp do phổi (Hình 4A). Phản ứng màng xương không liên tục liên quan đến các quá trình tiến triển nhanh hoặc ác tính, như osteosarcoma hoặc Ewing sarcoma (xem Hình 4B) và có thể có nhiều lớp (hình vỏ hành), vuông góc (hình tóc dựng-hair on end hoặc tia mặt trời), hoặc bị đứt quãng (tạo thành cựa Codman, phần màng xương phản ứng ở bờ của khối u phá vỡ vỏ xương).

h4

Hình 4. X quang các loại phản ứng màng xương. (A) phản ứng liên tục, mỏng (mũi tên): bệnh xương khớp phì đại do bệnh phổi xảy ra ở xương chày một bệnh nhân bị ung thư phổi. Phản ứng cũng xuất hiện ở xương chày đối bên (không trình bày), và bệnh nhân này còn có ngón tay hình “dùi trống”. (B) Phản ứng đứt quãng (đầu mũi tên): sarcoma xương ở đầu dưới xương đùi. Hình cựa Codman (mũi tên) cũng xuất hiện.

Nhận dạng một số kiểu ngấm khoáng của chất nền u trên phim X quang cũng giúp phân biệt loại mô học của các khối u: tạo xương đặc và vô định hình do chất nền dạng xương, như trong osteosarcoma (Hình 5A); vôi hóa hình “vòng và cung” là chất nền sụn, như trong u nội sụn- enchondroma (Hình 5B); mật độ kính mờ do chất nền xơ, như trong loạn sản xơ – fibrous dysplasia (Hình 5C). Lodwick [2] cũng tính đến vị trí, kích thước, hình dạng tổn thương trong kế hoạch diễn giải (đọc) X quang. Một số u đã được biết rõ về các xương chúng hay xuất hiện và thậm chí cả vị trí ưa thích của chúng trong những xương này. Thí dụ chondroblastoma (u nguyên bào sụn) xảy ra ở những xương như xương cánh tay, xương sên (talus), và hầu như chỉ ở đầu xương dài (epiphysis), trong khi đó nang xương đơn độc (unicameral bone cyst) cũng ưa thích xảy ra ở đầu trên xương cánh tay nhưng thường ở hành – thân xương (metadiaphysis). U tế bào khổng lồ (GCT) thường nằm lệch trục ở đầu tận của xương, osteochondroma xuất phát ở cận vỏ hành xương. Bàn tay thường liên quan đến enchondroma (u nội sụn), còn phần lớn osteosarcoma có vị trí phát sinh ở quanh gối.

h5

Hình 5. X quang chất nền ngấm khoáng. (A) Dạng xương (tạo xương giống mây, dày đặc) (mũi tên): osteosarcoma đầu xa xương đùi. (B) Dạng sụn (cung hoặc vòng tròn): chondrosarcoma ở đầu xa xương đùi. (C) Xơ (hình kính mờ) (mũi tên): loạn sản xơ (fibrous dysplasia) đầu xa xương chày

X quang cung cấp ít thông tin đặc tính mô mềm, nhưng đôi khi nó cho những manh mối về một số loại vôi hóa và cốt hóa. Sự hiện diện của sỏi tĩnh mạch đặc trưng cho u mạch máu (hemangioma) mô mềm (Hình 6A), trong khi hình thành xương vô định hình đặc ở trung tâm hoặc nhiều vôi hóa hình vòng cung lần lượt gợi ý osteosarcoma ngoài xương hoặc chondrosarcoma. Viêm cơ cốt hóa (myositis ossificans) là một thực thể giống u, nó có thể giả sarcoma trong X quang bởi vì sự cốt hóa dày đặc của nó (xem Hình 6B). Hiện tượng “zonation” (phân vùng) do Ackerma [5] mô tả năm 1958, gồm có 3 vùng mô học: vùng bên trong không biệt hóa, phần chưa trưởng thành ở vùng giữa, và xương đặc trưởng thành ở ngoại vi tổn thương. Về mặt X quang, sự phân vùng biểu hiện dưới dạng cốt hóa đặc ở ngoại vi (xương trưởng thành) có trung tâm kém đặc (xương không biệt hóa và chưa trưởng thành), tách biệt với xương tự nhiên của cơ thể.

h6

Hình 6. Vôi hóa và cốt hóa mô mềm. (A) U máu (hemangioma) ở bệnh nhân có hội chứng Maffucci. Nhiều sỏi tĩnh mạch, được nhận ra dễ dàng dưới dạng viền vôi ở ngoại vi còn trung tâm sáng. Sỏi tĩnh mạch đặc trưng cho hemangioma (thuật ngữ hiện nay: dị dạng tĩnh mạch). (B) Viêm cơ cốt hóa (myositis ossificans) ở đùi. Một khối vị cốt hóa ở ngoại vi (mũi tên) nằm ở phía ngoài đoạn giữa xương đùi. Trung tâm khối tương đối sáng bởi vì đó là vùng cốt hóa chưa trưởng thành.

Những điểm đặc biệt thêm vào
Khả năng ác tính tăng theo kích thước của tổn thương xương. Tương tự, số lượng tổn thương và sự lan rộng ra ngoài xương là những đặc điểm quan trọng lúc đầu không có trong phương pháp hệ thống của Lodwick. Mặc dù nhiều tổn thương trong bệnh ác tính chủ yếu gặp trong di căn và đa u tủy xương, nhưng một số loại u xương lành tính cũng có thể có nhiều tổn thương như loạn sản xơ (fibrous dysplasia), bệnh u mạch máu (hemangiomatosis), bệnh u nội sụn (enchondromatosis). Osteosarcoma, u mô bào xơ ác tính (malignant fibrous histiocytoma), Ewing sarcoma, và lymphoma thường có kích thước lớn và kết hợp với thành phần mô mềm ngoài xương [6].
X quang đã từng có vai trò quan trọng trong đánh giá đáp ứng điều trị (dựa trên sự hàn gắn xương và ngấm khoáng), phát hiện tái phát sau điều trị (vùng phá hủy xương mới hoặc cốt hóa mô mềm). Thí dụ, sarcoma tạo xương bị hoại tử rộng do điều trị thường biểu hiện trên X quang là xơ cứng tủy xương, tạo xương mới ở màng xương, và tiêu các thành phần mô mềm mọc trước đó [7]. Tuy nhiên vai trò đánh giá sau điều trị của X quang đã giảm do sự phát triển của các kỹ thuật hình ảnh tạo mặt cắt (CT, MRI, PET) có nhiều thông tin hơn.

Những nguyên tắc X quang cơ bản trong chẩn đoán u xương đã đứng vững qua thử thách của thời gian. Mặc dù về mặt phương pháp phân tích chẩn đoán X quang vẫn còn tương đối ít thay đổi, nhưng bản thân công nghệ X quang đã thay đổi một cách mạnh mẽ, từ công nghệ tương tự (analog) sang số (digital). Cùng với sự tiến bộ trong chất lượng hình ảnh đạt được bằng công nghệ số, các hệ thống lưu trữ ảnh và truyền tin đã phát triển khiến cho việc diễn giải (đọc) phim, truyền tin, lưu trữ hình ảnh lâu dài. Lưu trữ lâu dài trở nên quan trọng trong việc theo dõi bệnh nhân u xương bởi vì thời gian sống sót sau điều trị đã tăng lên cùng với sự cải thiện điều trị ung thư.

Tài liệu tham khảo

1. McCarthy EF. The registry of bone sarcoma: a history. Iowa Orthop J 1995;15:74–8.
2. Lodwick GS. A probabilistic approach to the diagnosis of bone tumors. Radiol Clin North Am 1965; 3(3):487–97.
3. Madewell JE, Ragsdale BD, Sweet DE. Radiologic and pathologic analysis of solitary bone lesions. Part I: internal margins. Radiol Clin North Am 1981; 19(4):715–48.
4. Edeiken J, Hodes PJ, Caplan LH. New bone production and periosteal reaction. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1966;97(3):708–18.
5. Ackerman LV. Extra-osseous localized nonneoplastic bone and cartilage formation (so-called myositis ossificans): clinical and pathological confusion with malignant neoplasms. J Bone Joint Surg Am 1958;40-A(2):279–98.
6. Erlemann R, Sciuk J, Bosse A, et al. Response of osteosarcoma and Ewing sarcoma to preoperative chemotherapy: assessment with dynamic and static MR imaging and skeletal scintigraphy. Radiology
1990;175(3):791–6.
7. Smith J, Heelan RT, Huvos AG, et al. Radiographic changes in primary osteogenic sarcoma following intensive chemotherapy. Radiological-pathological correlation in 63 patients. Radiology 1982;143(2): 355–60.

Để lại bình luận

12 phản hồi

  1. Doan Ngoc

     /  17.05.2013

    Cám ơn bạn rất nhiều!

    Trả lời
  2. Lê Minh Trường

     /  22.05.2013

    Các bài viết của anh Tuấn đều rất công phu. Mong tiếp tục có nhiều bài viết nữa!

    Trả lời
  3. quách tuấn ngọc

     /  23.07.2013

    Cảm ơn anh Tuấn đã có những bài viết rất bổ ich.

    Trả lời
    • Cảm ơn bạn . Hy vọng có nhiều bài mới để mời bạn thường xuyên đến đọc tại blog của tui.

      Trả lời
  4. Hoang Lan

     /  28.08.2013

    Cảm ơn bài viết rất bổ ích của anh Tuấn. Xin anh cho biết thêm: Hình ảnh tiêu xương chỉ có trong bệnh ung thư hay còn ở bệnh nào khác?

    Trả lời
    • Hình ảnh tiêu xương có thể gặp trong nhiều bệnh, thí dụ như bệnh u xương ác tính (ung thư xương), bệnh nhiễm khuẩn xương, một số bệnh chuyển hóa bạn à.

      Trả lời
  5. vuthiquyen

     /  01.12.2013

    tài liệu của bác này hay quá

    Trả lời
  6. le sy

     /  01.12.2013

    mong chú tiếp tục làm nhé

    Trả lời

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s

%d bloggers like this: