U xương ác tính

Dịch từ  “sách hồng” nhập môn X quang xương khớp và bản ebook Fundamentals of Diagnostic Radiology, 3rd Edition  của Clyde A. Helms

—————————————————————–

U xương ác tính

Chẩn đoán phân biệt u xương ác tính và lành tính

Tiêu chuẩn X quang nào có ích trong việc xác định u xương ác tính so với lành tính? Các sách giáo khoa chuẩn và y văn đã nêu ra 4 tiêu chuẩn để đánh giá một tổn thương: (1) phá hủy vỏ xương, (2) phản ứng màng xương, (3) hướng hay trục của tổn thương, (4) vùng chuyển tiếp.

Hãy cho phép tôi giải thích những tiêu chuẩn này và chứng minh vì sao chỉ có tiêu chuẩn cuối cùng – vùng chuyển tiếp – là chính xác với tỷ lệ hơn 90% trong chẩn đoán.

         

Phá hủy vỏ xương

Thường vỏ xương của các tổn thương xơ-xương lành tính và các tổn thương sụn bị thay thế bằng một phần chất nền không vôi hóa (chất nền xơ hay chất nền sụn). Sự thay thế này có thể tạo ra ấn tượng giả về phá hủy vỏ xương trên các phim X quang thường (hình 1) hay chụp cắt lớp vi tính (CT). Cũng như thế, các tiến triển lành tính như nhiễm khuẩn và EG có thể gây phá hủy vỏ xương rộng và giả một khối u ác tính. ABC được biết là gây mỏng vỏ xương không thể phát hiện được bằng X quang (hình 2). Vì những lý do này tôi thấy phá hủy vỏ xương đôi khi gây sai lạc. Phá hủy vỏ xương khiến người ta nghĩ đến một tổn thương ác tính khi sử dụng phương pháp cấu trúc hình thức (Gestalt), nhưng tổn thương đó cũng phải có tiêu chuẩn khác nữa đối với tiến triển ác tính, như một vùng chuyển tiếp rộng.

h1 

Hình 1. Phá hủy vỏ xương rõ. Khối u nguyên bào sụn (chondroblastoma) lành tính này có mô sụn không bị vôi hóa chiếm chỗ vỏ xương ở đầu gần của xương đùi (mũi tên), tạo cho tổn thương một biểu hiện bên ngoài có tính phá hủy. Đây là một thí dụ chiếm chỗ vỏ xương, chứ không phải là phá hủy vỏ xương. Nó có thể gây lúng túng nếu sử dụng phá hủy vỏ là tiêu chuẩn cho bệnh lý ác tính hoặc sự xâm lấn. Lưu ý trong thí dụ này vùng chuyển tiếp hẹp, và như vậy người ta sẽ kỳ vọng tổn thương giống như thế này là lành tính.

 

h2

Hình 2. Nang xương phình mạch (Aneurysmal Bone Cyst, ABC). Tổn thương này có vỏ mỏng đến mức độ không thể nhận thấy (mũi tên). Giống như Hình 1, nó có thể bị diễn giải sai thành phá hủy vỏ xương, tạo nên ấn tượng sai lầm về tổn thương ác tính hoặc xâm lấn.

 

Phản ứng màng xương

          Phản ứng màng xương xảy ra theo cách không đặc hiệu, bất cứ khi nào màng xương bị kích thích, dù đó là kích thích của khối u ác tính, nhiễm khuẩn, hoặc chấn thương. Trong gãy xương, sự hình thành sẹo xương là phản ứng màng xương lành tính nhất. Phản ứng màng xương xảy ra theo hai kiểu: lành tính (hình 3A) và dữ dội (aggressive) (hình 3B). Sự khác nhau giữa hai kiểu phản ứng dựa nhiều vào thời gian phát triển sự kích thích hơn là vào việc khối bệnh lý gây phản ứng màng xương có bản chất là lành tính hay ác tính. Thí dụ, một khối u lành tính phát triển chậm sẽ gây dày, lượn sóng, đều hay phản ứng màng xương đặc bởi vì sự kích thích mãn tính mức độ thấp khiến cho màng xương có thời gian tổ chức lại vỏ xương mới bình thường và dày hơn. Một khối u ác tính gây phản ứng màng xương ở mức độ cao và cấp tính hơn; do đó màng xương không có thời gian để chắc lại. Nó có dạng xếp lớp (vỏ hành) hay không có hình dạng nhất định, thậm chí hình ánh mặt trời tỏa sáng (sunburst). Nếu kích thích ngừng hoặc giảm bớt, tình trạng phản ứng màng xương mạnh sẽ đặc lại và có dáng vẻ lành tính. Do đó, khi thấy phản ứng màng xương, bác sỹ X quang nên cố mô tả nó là lành tính (dầy, đặc, lượn sóng) hay dữ dội (xếp lớp, vô định hình, tỏa tia).

          Thật không may, đánh giá tổn thương theo kiểu phản ứng màng xương của nó có thể sai lạc. Thứ nhất, cần phải có nhiều kinh nghiệm để đánh giá chính xác phản ứng màng xương bởi vì nhiều phản ứng màng xương không rõ là lành tính hay dữ dội. Thứ hai, nhiều tổn thương lành tính gây phản ứng màng xương dữ dội, như nhiễm khuẩn, EG, ABC, u xương dạng xương (osteoid osteoma) và thậm chí ngay cả chấn thương. Tuy nhiên, phát hiện phản ứng màng xương lành tính có thể có ích bởi vì các tổn thương ác tính sẽ không gây phản ứng màng xương lành tính. Một số nhà nghiên cứu có nhiều kinh nghiệm  với u xương ác tính tuyên bố rằng phản ứng màng xương lành tính chỉ có thể xảy ra đối với một tổn thương ác tính nếu đồng thời có chấn thương hoặc nhiễm khuẩn. Tôi đã gặp một số trường hợp ngoại lệ đó, nhưng nói chung tôi nghĩ đó là một tuyên bố có cơ sở.

h3 A B 

Hình 3 Phản ứng màng xương. A. Phản ứng màng xương lành tính. Phản ứng màng xương dày, lượn sóng dọc xương chậu của đứa trẻ là hình ảnh đặc trưng cho nhiễm khuẩn hoặc u hạt ái toan (EG). Lúc đầu Ewing sarcoma được đặt ra trong chẩn đoán phân biệt; tuy nhiên, phản ứng màng xương lành tính khiến cho một tổn thương ác tính rất ít khả năng xảy ra. Sinh thiết tổn thương này cho biết là u hạt ái toan. B Phản ứng màng xương dữ dội. Phản ứng màng xương nhiều lớp hay hình vỏ hành (mũi tên) là đặc trưng cho một tiến triển mạnh mẽ và dữ dội, như bệnh nhân bị Ewing sarcoma ở đùi này. Thêm nữa, loại phản ứng dữ dội này có thể xảy ra ở một tiến triển lành tính như nhiễm khuẩn hoặc u hạt ái toan.

 

Hướng hay trục của tổn thương

          Hướng hay trục của tổn thương là một yếu tố xác định tồi về tính chất phát triển dữ dội hay lành tính và rất hiếm khi giúp tôi phân loại tổn thương. Người ta nói rằng một tổn thương phát triển theo trục dọc của xương dài, lớn hơn chiều chu vi, là lành tính. Vô lý! Ewing’s sarcoma, một tổn thương cực kỳ ác tính, thường có trục dọc theo thân xương dài. Ngược lại, nhiều fibrous cortical defect phát triển theo chu vi và dĩ nhiên là hoàn toàn lành tính. Tôi thấy không có lý do gì để xét trục của tổn thương là một phần của đánh giá X quang.

 

Vùng chuyển tiếp

          Không nghi ngờ gì, vùng chuyển tiếp là chỉ dẫn tốt nhất trong xác định tổn thương lành tính so với tổn thương ác tính. Tuy nhiên nó cũng có một vài hạn chế tôi sẽ làm sáng tỏ sau.

Vùng chuyển tiếp là vùng giữa tổn thương và xương bình thường. Vùng chuyển tiếp được gọi là hẹp nếu nó có thể được xác định bằng cách dùng bút nhọn vẽ theo (hình 4). Nếu nó không thể thấy hay vẽ ra rõ ràng được thì được coi là rộng (hình 5). Hiển nhiên tất cả bóng của đường xám nằm ở giữa tổn thương và xương lành, nhưng phần lớn các tổn thương có thể được mô tả hoặc có vùng chuyển tiếp rộng hoặc có vùng chuyển tiếp hẹp. Nếu tổn thương có bờ xơ cứng, dĩ nhiên nó có một vùng chuyển tiếp hẹp.

Nếu một tổn thương có một vùng chuyển tiếp hẹp, nó là một tiến triển lành tính. Ngoại trừ những trường hợp hiếm (tổn thương ác tính có vùng chuyển tiếp hẹp), tôi sẵn lòng bỏ mất chúng. Nếu một tổn thương có vùng chuyển tiếp rộng, nó hoạt động dữ dội. Nên nhớ rằng tôi nói dữ dội (aggressive) chứ không phải ác tính (malignant). Giống như với phản ứng màng xương dữ dội, nhiều tổn thương lành tính và ác tính có thể có một vùng chuyển tiếp rộng. Một số ít các tiến triển bệnh lý có thể gây phản ứng màng xương dữ dội, có thể tạo ra vùng chuyển tiếp rộng và do đó giả một khối u ác tính (thí dụ nhiễm khuẩn và EG). Chúng hoạt động dữ dội theo hình thái X quang của chúng bởi vì chúng là các tổn thương hoạt động nhanh, dữ dội. Vùng chuyển tiếp thường dễ mô tả hơn phản ứng màng xương, hơn nữa nó luôn có mặt trong đánh giá (nếu không bạn đã không thấy tổn thương), trong khi nhiều tổn thương lành tính và ác tính không có phản ứng màng xương. Vì những lý do đó vùng chuyển tiếp là chỉ dẫn hữu ích nhất để xác định của một tổn thương lành tính hay ác tính.

Một tổn thương gồm nhiều lỗ nhỏ li ti được gọi là permeative – tổn thương dạng thấm. Không thể thấy bờ của nó và do đó nó có một vùng chuyển tiếp rộng. Các khối u tế bào tròn như multiple myeloma, reticulum cell sarcoma (lymphoma nguyên phát của xương), và Ewing’s sarcoma là điển hình của loại này. Tuy nhiên, nhiễm khuẩn và EG có thể có cùng một dáng vẻ.

Vùng chuyển tiếp chỉ áp dụng với các tổn thương tiêu xương hay tiêu xương chiếm ưu thế. Một tổn thương xơ cứng hay đặc xương sẽ luôn luôn có một vùng chuyển tiếp hẹp và có thể mắc sai lầm chẩn đoán phân biệt lành tính ngay cho dù nó là ác tính.

Điều chủ chốt cần biết là vùng chuyển tiếp là một dấu hiệu phim X quang và không thể sử dụng với hình ảnh cộng hưởng từ (CHT). Phần lớn các khối u ác tính sẽ xuất hiện với vùng chuyển tiếp hẹp trong chụp CHT gây lầm với một tổn thương lành tính. Vùng chuyển tiếp chỉ có thể sử dụng với các tổn thương tiêu xương và với phim X quang thường.

 h4

Hình 4. Vùng chuyển tiếp hẹp. Khi bờ của một tổn thương có thể vẽ bằng bút nét mảnh, như trong thí dụ này, thì được gọi là vùng chuyển tiếp hẹp, nó là đặc điểm của một tổn thương lành tính. Một vùng chuyển tiếp hẹp có thể có hoặc có thể không có bờ xơ cứng. Trong hình này là một u xơ không cốt hóa (nonossifying fibroma, NOF).

 h5

Hình 5. Vùng chuyển tiếp rộng. Một tiến triển tiêu xương dạng thấm (permeative pattern) ở giữa thân xương đùi ở bệnh nhân đã được sinh thiết chẩn đoán là u mô bào xơ ác tính (malignant fibrous histiocytoma). Vùng chuyển tiếp trong tổn thương này được gọi là rộng, bởi vì không thể dễ dàng vạch ra bằng bút nét mảnh. Một tổn thương dạng thấm (permeative lesion) như tổn thương này, theo định nghĩa, thì có vùng chuyển tiếp rộng.

 

 Chẩn đoán phân biệt loại u

          Một khi đã quyết định một tổn thương nhiều khả năng là ác tính, chẩn đoán phân biệt sẽ không khó khăn lắm. Trước tiên, danh sách của các khối u ác tính khá ngắn, và sau nữa, phần lớn các khối u phân theo nhóm tuổi khá nghiêm ngặt. Jack Edeiken, một nhà X quang nổi tiếng, đã đánh giá 4000 khối u xương ác tính và thấy rằng chúng có thể được chẩn đoán chính xác đến 80% chỉ bằng cách sử dụng tuổi bệnh nhân! Ông đã chia các khối u thành thập kỷ khi chúng phát triển ở bệnh nhân; thí dụ, osteosarcoma và Ewing’s sarcoma chỉ là các khối u xương ác tính nguyên phát thời kỳ trẻ con, và sau 40 tuổi chỉ phổ biến mets, myeloma, chondrosarcoma (bảng 1). Mặc dù có một số không phổ biến nằm ngoài lứa tuổi, các nguyên tắc chỉ đạo này cực kỳ hữu ích. Không thích hợp khi đề cập Ewing’s sarcoma ở lứa tuổi 40 và mets ở lứa tuổi 15. Hiển nhiên, nếu một bệnh nhân 15 tuổi có khối u nguyên phát đã biết, thì di căn được xét đến với bất cứ tổn thương xương nào mà không quan tâm đến dáng vẻ của nó.

          Chụp CHT nên được sử dụng thông thường trong nghiên cứu các khối u xương ác tính. Ảnh CHT sẽ cho thấy đầy đủ xương, sự lan rộng mô mềm và có thể xác định vị trí của các mạch máu kề cận, khiến không cần chụp mạch máu. Sử dụng thường xuyên Gd-DTPA với các khối u có vẻ là không hợp lý, bởi vì nó không đưa thêm thông tin nào.

          Thay vì mô tả các đặc điểm của mỗi khối u ác tính, cái sẵn có trong bất cứ sách giáo khoa X quang xương khớp nào, cho phép tôi nhận xét một số điểm về các khối u xương ác tính nguyên phát cái tôi nghĩ có thể giúp ích chẩn đoán.

 

Bảng 1 Tuổi bệnh nhân bị u ác tính

Tuổi

Chẩn đoán có thể

1 – 30

Ewing sarcoma, osteogenic sarcoma

30 – 40

Giant cell tumor, parosteal sarcoma, fibrosarcoma, malignant fibrous histiocytoma, lymphoma nguyên phát ở xương

trên 40

Chondrosarcoma, bệnh di căn (viết tắt mets), myeloma

 

Osteosarcoma (sarcoma xương)

Khối u xương nguyên phát phổ biến nhất là osteosarcoma. Mặc dù nó xảy ra điển hình về phía đầu tận của một xương dài, nó có thể xảy ra ở bất cứ vị trí nào trong bộ xương với tần số đủ để thấy rằng vị trí không có sự phân biệt hữu ích. Osteosarcoma thường phá hủy, kèm biểu hiện xơ cứng mạnh do xương mới hoặc xơ cứng phản ứng tạo nên (hình 67); tuy nhiên đôi khi chúng tiêu xương hoàn toàn. U loại đó thường được gọi là telangiectatic osteosarcoma. Có nhiều loại và phân loại osteosarcoma, nhưng nó không đáp ứng nhu cầu nhà điện quang phân biệt phần lớn các u.

Osteosarcoma hầu như chỉ xảy ra ở bệnh nhân dưới 30 tuổi. Mặc dù một số sách khẳng định có một đỉnh thứ hai của osteosarcoma ở bệnh nhân quanh lứa tuổi 60, tôi và một số tác giả khác không tin điều này là chính xác. Một số osteosarcoma xảy ra ở bệnh nhân nhiều tuổi có thoái biến ác tính của bệnh Paget, và một số xảy ra thứ phát do trước đó xạ trị; nhưng một lần nữa osteosarcoma ở nhóm bệnh nhân nhiều tuổi rõ ràng là hiếm.

Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) của osteosarcom thường phát hiện một thành phần mô mềm lớn có tín hiệu thấp và cao không đồng nhất trên cả ảnh T1W và T2W (hình 7).

h6 

Hình 6. Osteosarcoma. Một tổn thương xơ cứng dày đặc ở đầu trên xương đùi một đứa trẻ, hình này đặc trưng cho osteosarcoma.

 h7

Hình 7. Osteosarcoma. A. Một tổn thương hỗn hợp tiêu xương và xơ cứng ở đầu trên xương chày của một đứa trẻ, hình ảnh này đặc trưng cho osteogenic sarcoma (ung thư liên kết tạo xương). B. Ảnh T1W mặt cắt đứng ngang cho thấy toàn bộ chiều dài tổn thương trong xương, một phần xâm lấn mô mềm. C. Những dấu hiệu này cũng quan sát thấy trong ảnh T2W.

 

 

Parosteal Osteosarcoma (ung thư liên kết màng ngoài xương)

          Một loại osteosarcoma nên phân biệt với central osteosarcoma là parosteal osteosarcoma. Parosteal osteosarcoma có nguồn gốc từ màng xương và phát triển ra ngoài xương (hình 8). Nó thường quấn quanh thân xương mà không phá vỡ xuyên vỏ. Nó xảy ra ở nhóm tuổi lớn hơn central osteosarcoma và không hoạt động dữ dội. Điều trị trước đây là nạo khỏi xương mang; tuy nhiên, do u hay tái phát nên hiện nay là cắt khối rộng rãi. Một khi parosteal osteosarcoma xâm phạm đến vỏ xương liền kề, nó được xem là hoạt động mãnh liệt như cetral osteosarcoma và được điều trị theo cách tương tự (thí dụ, cắt cụt hoặc cắt triệt để). Do đó, bác sỹ X quang cần đánh giá tổn thương theo sự xâm lấn vỏ xương liền kề  để giúp điều trị và tiên lượng. Điều này được làm tốt với CT (hình 8B và 9) và MRI.

          Một vị trí phổ biến đối với parosteal osteosarcoma là mọc từ đầu dưới xương đùi, gần gối. Một tổn thương có thể giả parosteal osteosarcoma giai đoạn sớm ở vị trí này được gọi là cortical desmoid (hình 10). Một cortical desmoid là một chấn thương nhổ vỏ xương (cortical avulsion), nó hoàn toàn lành tính nhưng có thể có dáng vẻ hơi dữ dội. Thật không may mắn, nó có vẻ ác tính cả về mặt mô học, vì vậy sinh thiết có thể dẫn đến các hậu quả tai hại. Cắt cụt đối với cortical desmoid lành tính do nhầm với các khối u ác tính đã xảy ra. (xem phần Don’t touch lesion). Tổn thương khác có thể bị lầm với parosteal osteosarcoma là một vùng viêm cơ cốt hóa (myositis ossificant) (hình 11). Giống cortical desmoid, vùng viêm cơ cốt hóa (myositis osifican) có thể nhầm về mặt mô học với các khối u ác tính với các hậu quả tai hại. Do đó, chẩn đoán phân biệt là sống còn. May mắn là sự phân biệt giữa parosteal osteosarcoma và myositis osifican là khá dễ dàng về mặt X quang (xem thêm phần Don’t touch lesion).

          Một loại khác của osteosarcoma thường được các bác sỹ nội trú đề cập trong chẩn đoán phân biệt của parosteal osteosarcoma là periosteal osteosarcoma. Tuy nhiên, không nên chú ý nhiều đến nó. Thứ nhất, nó cực kỳ hiếm, với ít hơn 50 tổn thương như vậy được báo cáo trong y văn. Thứ hai, và hoàn toàn ý nghĩa hơn, periosteal osteosarcoma không giống parosteal osteosarcoma. Do đó, đề cập đến cả hai tổn thương này trong cùng một chẩn đoán phân biệt là không thích hợp và đơn giản là nội trú đó không biết periosteal osteosarcoma giống cái gì. Nó là một tổn thương hiếm nên tôi dạy nội trú đừng lo lắng về nó – đừng đề cập đến nó. Chẩn đoán hình ảnh đã đủ khó mà không cần phải nhớ tất cả các tổn thương hiếm chỉ gặp một lần trong đời.

 h8

Hình 8. Parosteal osteosarcoma. A. Phim X quang gối hướng nghiêng cho thấy một tổn thương xương bắt nguồn từ vỏ xương phía sau, đầu dưới xương đùi với một khối mô mềm lớn bị vôi hóa. Lưu ý rằng phần vôi hóa ở trung tâm dày đặc và vôi hóa mờ nhạt ở ngoại vi; những đặc điểm này là điển hình của parosteal osteosarcoma. B. Chụp CT qua tổn thương bộc lộ khối u xâm lấn phần tủy của xương đùi. Đây là một dấu hiệu tiên lượng xấu và là thông tin quan trọng cho phẫu thuật viên.

h9 

Hình 9. Parosteal osteosarcoma. A. Phim X quang hướng nghiêng ở một bệnh nhân khác bị parosteal osteosarcoma cho thấy vôi hóa mô mềm lan từ mặt sau xương đùi. B. Ảnh cộng hưởng từ mật độ proton (proton-density) bộc lộ sự liên quan khá nhiều của xương. Ảnh cũng cho thấy các cấu trúc mạch máu không liên quan đến khối.

 h10

Hình 10 Cortical Desmoid. Hình vỏ xương không đều đặn khu trú ở mặt sau xương đùi (mũi tên), lưu ý phản ứng màng xương kề cận. Mặc dù một khối u như parosteal osteosarcoma giai đoạn sớm có thể có hình ảnh này, nhưng vị trí và hình ảnh đặc trưng này là cortical desmoid và đó không nên tiến hành sinh thiết. Đau (nếu có) sẽ hết khi nghỉ ngơi.

h11 

Hình 11. Viêm cơ cốt hóa (myositis osifican). A. Phim X quang xương cánh tay ở bệnh nhân nam 30 tuổi này cho thấy một khối vôi hóa sát thân xương cánh tay. Khối vôi hóa này có phần ngoại vi không rõ ràng, phần trung tâm cũng ít vôi hóa. B. Ảnh cộng hưởng từ T2W chụp qua khối cho thấy khối có cường độ tín hiệu cao mà không rõ vôi hóa. C. Chụp CT qua khối chứng minh vôi hóa điển hình gần như là dấu hiệu đặc trưng của viêm cơ cốt hóa.

 

 

Ewing’s Sarcoma (ung thư liên kết Ewing)

          Ewing’s sarcoma cổ điển là một tổn thương dạng thấm (permeative pattern) ở thân xương dài trẻ em (hình 3). Tuy nhiên, chỉ khoảng 40% các khối u này xảy ra ở thân xương, số còn lại nằm ở hành xương hay thân xương-hành xương hoặc xương dẹt. Chúng có xu hướng được phát hiện chủ yếu ở trẻ con và thiếu niên, dù vậy một số lớn xảy ra ở lứa tuổi 20, đặc biệt ở các xương dẹt. Mặc dù phần lớn thường có dạng thấm (permeative), chúng có thể gây ra xương mới phản ứng, cái có thể tạo xơ cứng một phần hoặc hình “mảng” (hình 3B). Ewing’s sarcoma thường có phản ứng màng xương kiểu vỏ hành, nhưng chúng cũng có phản ứng màng xương hình tia mặt trời mọc hay vô định hình (hình 12). Rất hiếm, nếu có, Ewing’s sarcoma sẽ có phản ứng màng xương vẻ lành tính (dầy, đều, hoặc lượn sóng). Nếu phản ứng màng xương lành tính xuất hiện, nên nghĩ đến các tổn thương lành tính khác như nhiễm khuẩn hoặc EG thay vì Ewing’s sarcoma.

          Một chẩn đoán phân biệt theo phản xạ đối với một tổn thương thấm (permeative) ở gối trẻ em nên là Ewing’s sarcoma, nhiễm khuẩn và EG. Ba thực thể đó có thể giống nhau về mặt điện quang. Tôi loại trừ Ewing’s sarcoma khỏi danh sách phân biệt nếu tôi thấy phản ứng màng xương lành tính rõ ràng hoặc nếu tôi thấy mảnh xương chết. Trong danh sách chẩn đoán phân biệt này chỉ có nhiễm khuẩn và EG có phản ứng màng xương lành tính và hay mảnh xương chết. Có hay không có khối mô mềm là không hữu ích trong chẩn đoán phân biệt ba tổn thương đó, vì tất cả ba thực thể có thể có triệu chứng; tuy nhiên, là bất thường khi thấy một Ewing’s sarcoma không có triệu chứng.

h12 

Hình 12. Ewing’s sarcoma. Phim X quang xương cánh tay của đứa trẻ cho thấy quá trình xơ cứng chiếm ưu thế kèm phản ứng màng xương mạnh hình tia mặt trời. Sinh thiết tổn thường là Ewing’s sarcoma.


Chondrosarcoma (sarcoma sụn)

          Chondrosarcoma có một vài hình thái mà đôi khi khó chẩn đoán phân biệt với bất cứ sự đảm bảo nào. Chúng thường xảy ra ở bệnh nhân trên 40 tuổi. Một lần một nhà X quang xương lỗi lạc bảo tôi rằng nếu một nhà giải phẫu bệnh chẩn đoán chondrosarcoma ở một đứa trẻ, hãy tìm thêm một nhà giải phẫu bệnh khác nữa. Mặc dù hiếm thấy, chondrosarcoma đôi khi xảy ra ở trẻ em; thông thường chúng do thoái biến ác tính của osteochondroma mà không phải là nguyên phát. Tôi dành chẩn đoán chondrosarcoma cho các bệnh nhân trên 40 tuổi trừ khi họ có enchondroma (u nội sụn) rõ ràng hoặc osteochondroma (u xương sụn) gây đau hoặc có một hình thái phá huỷ.

          Chắc chắn tổn thương khó nhất đối với một nhà giải phẫu bệnh là enchondroma (u nội sụn). Có thể cực kỳ khó để chẩn đoán phân biệt mô học một chondrosarcoma bậc thấp với một enchondroma. Bởi vì chondrosarcoma không di căn, một số nhà giải phẫu bệnh gọi chúng là “u nội sụn hoạt động”-“active enchondromas”. Chẩn đoán chondrosarcoma thường khởi đầu cho việc cắt triệt để và điều trị, mặc dù nó có thể gây tranh luận (và khá tranh cãi) về việc liệu có là chondrosarcoma bậc thấp không, thậm chí một khối u ác tính. Vì những lý do đó tôi thường dành chẩn đoán “possible chondrosarcoma” đối với các tổn thương gây đau hoặc có các tính chất hoạt động dữ dội rõ ràng, như phản ứng màng xương và phá hủy. Sự thật của vấn đề là cả nhà X quang và nhà giải phẫu bệnh không thể phân biệt được giữa các enchondroma và nhiều chondrosarcoma (hình 13).

          Chondrosarcoma nên được cân nhắc đến trong chẩn đoán bất cứ khi nào có tổn thương phá hủy, tiêu xương với vôi hóa hình bông tuyết – snowflake, vô định hình ở bệnh nhân trên 40 tuổi (hình 14). Không có mặt chất cơ bản sụn bị vôi hóa thì tổn thương không thể phân biệt được với bất cứ tổn thương tiêu xương mạnh mẽ nào, như là di căn (mets), plasmacytoma (u tương bào), fibrosarcoma (sarcoma xơ), malignant fibrous histiocytoma (u mô bào xơ ác tính, MFH), hoặc nhiễm khuẩn. Thường thì bác sỹ X quang chỉ có thể đưa ra một danh sách chẩn đoán như vậy, mọi khả năng đều có thể chấp nhận được.  Một sinh thiết tổn thương sẽ được thực hiện bằng bất cứ giá nào, vì thế không cần thiết bác sỹ X quang chẩn đoán (xác định). Đây là trường hợp xảy ra với phần lớn các khối u ác tính. Bác sỹ X quang không đóng vai trò quan trọng nào, tuy nhiên bằng cách gợi ý các tổn thương phụ cái có thể giả khối u ác tính và mô tả tổn thương để thấy sự lan rộng, sự xuất hiện khối mô mềm và các di căn. Như đã được đề cập ở trước, MRI đóng một vai trò vô giá về mặt này và nên được thực hiện với mọi tổn thương xương có tiềm năng ác tính.

 h13

Hình 13. Chondrosarcoma. Vôi hóa điển hình hình bông tuyết hay bỏng ngô ở đầu trên xương cánh tay, nó là điển hình của enchondroma (u nội sụn). Tuy nhiên ở bệnh nhân này tổn thương gây đau, sinh thiết phát hiện chondrosarcoma.

 h14

Hình 14. Chondrosarcoma. Phim CT xương chậu: Một khối mô mềm lớn có vôi hóa không đều, vô định hình ở trong tổn thương mọc từ xương cánh chậu. Hình ảnh này điển hình cho chondrosarcoma.

 

Malignant Giant Cell Tumor (u tế bào khổng lồ ác tính)

          Khoảng 15% GCT là ác tính. Thật không may dường như không có cách nào để đoán trước GCT nào sẽ trở thành ác tính. GCT lành tính và ác tính có hình ảnh X quang tương tự nhau (xem thêm Phần tổn thương xương dạng nang). Về mặt mô học cũng vậy. Vậy làm cách nào để chẩn đoán? Nếu di căn (thường đến phổi) xảy ra, hay nếu một GCT đã cắt tái phát thì khối u được xem là ác tính. GCT ác tính chủ yếu xảy ra ở thập niên thứ tư của đời người.

 

Fibrosarcoma

          Fibrosarcoma là khối u tiêu xương ác tính không sinh xương hay chất cơ bản sụn. Chúng thường không gây ra phản ứng tạo xương và do đó hầu như luôn có hình tiêu xương. Hình thái tiêu xương này có bất cứ dạng nào, từ  dạng thấm (permeative), tới dạng “nhậy cắn”- “ moth eaten” (hình 15) tới một mảng tiêu xương rõ (hình 16). Nó có thể khiến chẩn đoán X quang rất khó khăn.

          Lứa tuổi của fibrosarcoma khá rộng, nhưng chúng có xu hướng chiếm ưu thế ở thập niên thứ tư. Fibrosarcoma (và anh em họ của nó – MHF và desmoid) và lymphoma là các khối u ác tính đôi khi có mảnh xương chết.

          Fibrosarcoma, desmoid, MHF là các khối u duy nhất không có tín hiệu cao trên T2W MRI.

 h15

Hình 15. Fibrosarcoma. Một tổn thương tiêu xương ranh giới không rõ, có hình thái thấm (permeative) hoặc nhậy cắn (moth-eaten) ở thân xương đùi. Sinh thiết chứng minh là fibrosarcoma.

 h16

Hình 16. Fibrosarcoma. Một tổn thương phá hủy, tiêu xương kích thước lớn ở gần toàn bộ cánh xương chậu phải (hình các mũi tên), ranh giới của nó khá rõ ràng. Fibrosarcoma có thể phát triển rất chậm và đôi khi có vùng chuyển tiếp hẹp như trong thí dụ này.

 

 

Malignant Fibrous Histiocytoma (u mô bào xơ ác tính, MFH)

          Lúc đầu được phần lớn các nhà giải phẫu bệnh phân loại giống fibrosarcoma, MHF đã hình thành nhóm riêng của nó cách đây một vài thập kỷ. Về mặt X quang chúng tương tự fibrosarcoma – tổn thương tiêu xương với sự lan rộng biến đổi từ dạng thấm-permeative (hình 17) tới dạng mảng ranh giới khá rõ. Giống fibrosarcoma, đôi khi chúng có mảnh xương chết. Bất cứ khi nào fibrosarcoma được đề cập, nên tính gộp cả MHF vì chúng có thể tương tự về mặt điện quang.

h17 

Hình 17. Malignant Fibrous Histiocytoma. Phim X quang xương đùi nghiêng: Một tiến triển tiêu xương dạng thấm (permeative) hoặc hình nhậy cắn ở đầu dưới xương đùi, có sự liên quan đến vở xương mặt sau (mũi tên). Ở bệnh nhân dưới 30 tuổi, Ewing sarcoma, u hạt ái toan, hoặc nhiễm khuẩn sẽ là danh sách chẩn đoán phân biệt. Ở bệnh nhân trên 30 tuổi, nhiễm khuẩn và mô bào xơ ác tính (MFH) sẽ phổ biến hơn các loại tổn thương khác. Một lymphoma nguyên phát của xương có thể có hình ảnh tương tự.

 

 

Desmoid (u xơ)

          Một khối u desmoid (đừng nhầm với cortical desmoid) là một fibrosarcoma bán cấp (half-grade). Nó còn được gọi là desmoplastic fibroma hay aggressive fibromatosis. Những tổn thương này, giống fibrosarcoma, là tiêu xương nhưng thường có ranh giới khá rõ do sự phát triển chậm của chúng. Chúng thường có phản ứng màng xương lành tính với các gai dày hay “spikes”, và bình thường có hình nhiều ngăn với vách dày (hình 18). Chúng phát triển chậm và hiếm khi di căn, nhưng chúng có thể lan rộng không thể ngăn cản vào mô mềm xung quanh với các kết quả tai hại. Giống fibrosarcoma và MHF, các tổn thương này có thể có mảnh xương chết (hình 18).

 h18

Hình 18. U desmoid. một tổn thương tiêu xương, phá hủy, nhiều ngăn có vách dày phân tách ở đầu dưới xương đùi được phát hiện ở phim trước sau (A) và nghiêng (B), nó khác đặc trưng cho u desmoid. Các vách dày và vùng chuyển tiếp hẹp là những điểm đặc trưng của tiến triển lành tính, trong khi đó cựa/góc Codman và phá hủy xương mức độ lớn biểu thị một tiến triển dữ dội.

 

 

Reticulum Cell Sarcoma (sarcoma tế bào lưới,  lymphoma xương nguyên phát)

          Một khối u hiếm, reticulum cell sarcoma có hình ảnh X quang tương tự Ewing’s sarcoma (thí dụ hình nhậy cắn hoặc permeative) (hình 19). Nó có xu hướng xảy ra ở một nhóm tuổi cao hơn Ewing’s sarcoma, và trong khi bệnh nhân Ewing’s sarcoma điển hình có triệu chứng một cách hệ thống thì sarcoma tế bào lưới thường không có triệu chứng. Sự thực, sarcom tế bào lưới là khối u ác tính duy nhất liên quan đến một lượng lớn xương trong khi bệnh nhân không có triệu chứng một cách hệ thống.

 h19

Hình 19. Lymphoma nguyên phát của xương. Tiêu xương dạng thấm (permeative) được nhìn thấy ở khắp xương cánh tay bệnh nhân 35 tuổi, nó đặc trưng cho lymphoma nguyên phát của xương.

 

Metastatic Disease (bệnh di căn)

          Các tổn thương di căn phải được tính đến trong bất cứ chẩn đoán phân biệt một tổn thương xương nào ở bệnh nhân trên 40 tuổi. Chúng có thể có hầu như bất cứ dáng vẻ nào: giả một tổn thương lành tính (xem phần Tổn thương xương dạng nang) hay một khối u xương nguyên phát. Đoán nguồn gốc khối u qua dáng vẻ một ổ di căn có thể khó – nếu nói là không thể – cho dù một vài dáng vẻ khá đặc trưng. Thí dụ, nhiều ổ xơ cứng ở nam giới hầu như chắc chắn di căn từ tiền liệt tuyến (hình 20), mặc dù di căn từ u phổi, ruột, hay bất cứ khối u tạng nào cũng có thể xuất hiện theo cách này. Đối với một phụ nữ có hình ảnh như trên thì có lẽ hầu như chắc chắn do di căn từ u vú. Chỉ có duy nhất khối u nguyên phát hầu như không bao giờ biểu hiện di căn tạo xương là ung thư biểu mô thận. Một cách điển hình, di căn tiêu phồng xương nên xem nguồn gốc từ thận hoặc tuyến giáp (hình 21).

 h20

Hình 20. Ung thư biểu mô tiền liệt tuyến di căn. Nhiều ổ di căn tạo xương ở khắp khung chậu, đầu trên xương đùi phải có tổn thương phá hủy, tiêu xương (mũi tên). Di căn tiền liệt tuyến có khuynh hướng tạo xương, nhưng đôi khi có thể tiêu xương.

 h21

Hình 21. Ung thư biểu mô tế bào thận di căn. Một tổn thương tiêu xương ở thân xương đùi, nó điển hình cho di căn từ ung thư biểu mô tế bào thận. Có đến 1/3 các ung thư biểu mô tế bào thận biểu hiện ban đầu bằng di căn xương. Ung thư biểu mô tế bào thận hầu như không bao giờ biểu hiện là ổ di căn tạo xương.

 

Myeloma (u tủy)

           Như mets, myeloma chỉ nên được cân nhắc tới ở bệnh nhân trên 40 tuổi, mặc dù một số nhà X quang sử dụng tuổi 35 cho giới hạn thấp nhất. Myeloma điển hình có hình thái tiêu xương dạng thấm (permeative) lan tỏa, hình thái này có thể giả Ewing’s sarcoma hay reticulum cell sarcoma. Nó thường liên quan đến xương vòm sọ (hình 22). Bởi vì tiêu chuẩn lứa tuổi, Ewing’s sarcoma và myeloma không nằm cùng một chẩn đoán phân biệt. Rất hiếm, myeloma có thể biểu hiện với nhiều ổ xơ cứng giống mets lan tỏa. Myeloma là một trong các tổn thương không “hot” trong chụp xương bằng nuclit phóng xạ (radionuclide bone scan); do đó, theo dõi xương bằng X quang được thực hiện thay vì radionuclide bone scan khi bằng chứng của myeloma được phát hiện lâm sàng.

          Đôi khi myeloma sẽ xuất hiện dưới dạng một tổn thương tiêu xương được gọi là plasmacytoma (u tương bào). Tổn thương này có thể giả bất cứ tổn thương tiêu xương nào, lành tính hay hoạt động dữ dội; nó có thể có trước các bằng chứng khác của myeloma tới 3 năm.

          Trên CT cột sống myeloma có hai diện mạo khác nhau. Myeloma cấp xuất hiện dưới dạng một hình ảnh dễ hình dung – nó có hình pho mát Thụy sỹ “Swiss cheese” với nhiều lỗ nhỏ (hình 23). Myeloma mãn tính hay có từ lâu lại có hình các bè xương (struts) dày, đặc, lộn xộn giống bệnh Pagiet. Đây là điểm đặc trưng trên CT chứ không chính xác trên phim X quang thường – cả myeloma mãn và cấp đều có biểu hiện thưa xương trên phim X quang thường.

 h22

Hình 22. Đa u tủy xương. Hình nhậy cắn (hình lỗ đột), lan tràn ở khắp thân xương đùi bệnh nhân 45 tuổi này, nó đặc trưng cho bệnh u tủy. Lymphoma nguyên phát của xương cũng có thể có hình ảnh tương tự.

h23 

Hình 23. Đa u tủy xương. Phim X quang sọ nghiêng cho thấy nhiều tổn thương tiêu xương ở vòm sọ, nó là hình ảnh đặc trưng của đa u tủy xương

 

 

Các khối u mô mềm

Hầu hết các bác sĩ nội trú điện quang cảm thấy không dễ dàng khi chẩn đoán phân biệt một khối mô mềm. Họ sẽ mô tả tỉ mỉ với nhiều từ phủ định thích đáng và không thích đáng như “không thấy vôi hóa”, “không nhận thấy sự phá hủy xương nào” và “không có xoá các lớp mỡ”. Rồi thì cuối cùng khi phải đưa ra một chẩn đoán phân biệt, hầu như ít ai có thể đưa ra một danh sách các khả năng chính xác. Lý do khá đơn giản: không có một chẩn đoán phân biệt nào hữu ích và có cơ sở vững chắc đối với các khối u mô mềm, dù có hay không có vôi hóa, phá hủy xương hay sự liên quan đến lớp mỡ, hay bất cứ cái gì. Bạn có thể chơi cá cược và đề cập đến hai khối u mô mềm phổ biến nhất, fibrosarcoma và liposarcoma, như những ứng cử viên tốt nhất nhưng bất cứ loại tế bào nào cũng có thể sinh ra một khối u lành tính hoặc ác tính và giả bất cứ khối u mô mềm khác. Lipoma có thể được tách riêng ra do dạng mỡ của nó, nhưng một liposarcoma cũng có thể có mỡ hoặc không. Do đó chúng ta miêu tả kích thước, sự lan rộng và để cho nhà giải phẫu bệnh làm phần việc còn lại. Phần lớn mọi người khó chịu với cách tiếp cận này bởi vì sự đào tạo của chúng ta chủ trương tìm một câu trả lời (đưa ra chẩn đoán) – hay ít nhất một danh sách có tổn thương có thể có. Điều này không thể áp dụng được đối với các khối u mô mềm.

Một vài lời nhận xét có thể có ích đối với các khối u mô mềm: như đã đề cập ở trên, liposarcoma không nhất thiết phải thấy rõ mỡ ở trong khối. Liposarcoma có thể chia thành 3 nhóm, hai trong số đó chỉ có một lượng mỡ rất ít.

Synovial sarcoma (sarcom màng hoạt dịch), hay synovioma, rất hiếm khi bắt nguồn từ khớp. Chúng thường sát một khớp nhưng hầu như sinh ra từ mô hoạt dịch ở bao gân hơn là ở trong khớp. Thông thường không có khối u ác tính nào của các tổn thương khớp cần phải cân nhắc trong chẩn đoán phân biệt. Bệnh u xương sụn màng hoạt dịch (synovial osteochondromatosis) là một tổn thương khớp lành tính hầu như xảy ra do dị sản màng hoạt dịch và dẫn tới nhiều dị vật trong khớp bị vôi hóa. Bệnh này về mặt mô học có thể giả chondrosarcoma; do đó, nó được chẩn đoán tốt nhất bằng X quang bởi vì có hình ảnh X quang đặc trưng bệnh (hình 24). Tuy nhiên có đến 30% trường hợp các dị vật khớp không vôi hóa, do đó tổn thương có thể giả viêm bao hoạt dịch nốt-nhung mao đốm (pigmented villonodular synovitis, ). Viêm bao hoạt dịch nốt nhung mao đốm là bệnh lý mô mềm màng hoạt dịch lành tính gây sưng, đau và đôi khi có ăn mòn khớp (hình 25). Vôi hóa hầu như không bao giờ phối hợp với bệnh này. Hình ảnh cộng hưởng từ của viêm màng hoạt dịch nốt-nhung mao đốm khá đặc trưng. Lớp tín hiệu thấp ở màng hoạt dịch nhìn thấy trên các ảnh T1W và T2W do lắng đọng hemosiderin (hình 26).

 U mạch máu (hemangioma) thường có sỏi tĩnh mạch kết hợp với chúng và thường gây ra các lỗ nhỏ của vỏ xương sát đó giả hình thấm (permeative) (hình 27). Dạng permeative của các tổn thương tế bào tròn xảy ra ở trong tủy xương hay phần màng trong xương và có thể phân biệt với các lỗ nhỏ ở vỏ xương do sự nguyên vẹn của vỏ xương. Các nang hoạt dịch không điển hình như Baker’s cyst ở quanh gối và có thể biểu hiện như một khối mô mềm dẫn đến một sinh thiết không cần thiết. Trên CT các tổn thương này có thể không được đánh giá chính xác vì tổn thương chứa đầy dịch và sự liên quan của chúng với khớp có thể bị bỏ qua. Chụp CHT cho thấy dịch trong nang có tín hiệu rất cao trên T2 và tương tự tín hiệu dịch khớp gần đó (hình 28). Chẩn đoán phân biệt một khối đặc với một hạch bằng tiêm Gd-DTP là một trong số rất ít cách của chẩn đoán CHT xương khớp. Một khối u đặc sẽ ngấm gadolinium lan toả, ngược lại hạch chỉ ngấm ở viền.

 h24

Hình 24. Synovial osteochondromatosis.  Nhiều dị vật vôi hóa ở trong khớp, chúng gần như là dấu hiệu đặc trưng bệnh cho synovial osteochondromatosis. Lưu ý bào mòn trần ổ cối (các mũi tên). Có tới 20% các trường hợp, các dị vật không bị vôi hóa (ở dạng sụn); trong nhưng trường hợp này, không thể phân biệt [trên X quang] với viêm màng hoạt dịch nốt-nhung mao đốm.

 h25

Hình 25. Viêm bao hoạt dịch nốt-nhung mao đốm (pigmented villonodular synovitis, PVNS). Những ổ bào mòn lớn ở đầu xương đùi và ổ cối đặc trưng cho PVNS; tuy nhiên, bệnh u xương sụn màng hoạt dịch (synovial osteochondromatosis) không bị vôi hóa cũng có thể biểu hiện tương tự.

h26 

Hình 26. Viêm bao hoạt dịch nốt-nhung mao đốm (pigmented villonodular synovitis, PVNS). Các ảnh mật độ proton (proton density, TR 1500 và TE 20) (A) và T2W (TR 3000; TE 60) (B) cắt đứng dọc gối ở bệnh nhân bị sưng đau gối này cho thấy cường độ tín hiệu thấp lan tỏa khắp màng hoạt dịch. Cường độ tín hiệu trên cả T1W và T2W điển hình của lắng đọng hemosiderin trong bệnh viêm bao hoạt dịch nốt-nhu mao đốm.

h27 

Hình 27. Hemangioma. Nhiều tổn thương tiêu xương, không đều, nổi trội ở vỏ xương chày bệnh nhân có khối mô mềm này. Các lỗ ở vỏ xương hầu như chỉ xảy ra trong xạ trị và u mạch máu mô mềm. Lưu ý sỏi tĩnh mạch ở khối mô mềm phía sau (các mũi tên), các sỏi này thường xuất hiện trong u mạch máu và khiến chẩn đoán trở nên dễ dàng.

 h28

Hình 28. U nang màng hoạt dịch không điển hình.  A. Chụp CT qua đầu dưới xương đùi ở bệnh nhân có khối mô mềm gối phải cho thấy một khối mô mềm có nhiều khoang nằm sát đầu dưới xương đùi phải (mũi tên). B. Ảnh mật độ proton (TR 2000; TE 40) ở cùng vị trí cho thấy tín hiệu cường độ trung gian ở khối mô mềm nhiều khoang, đồng nhất này (mũi tên). C. Ảnh T2W cho bộc lộ tín hiệu cường độ cao trong tổn thương, nó điển hình của dịch, mặc dù một khối u [đặc] có thể có những đặc điểm tín hiệu này. Đây là một u nang hoạt dịch không điển hình mọc từ khớp gối.

 

 

Chú thích

        phá hủy vỏ xương dạng thấm (permeative): là dạng phá hủy xương dữ dội nhất, xảy ra đối với các khối u phát triển nhanh nhất và nhiễm khuẩn xương. Phim X quang thường cho thấy vô số chấm sáng nhỏ li ti, đường kính thường dưới 1 mm. Vào thời điểm tổn thương có thể thấy rõ, vỏ xương thường đã bị xuyên thủng và có thể thấy một khối ngoài xương. Các phim X quang bộc lộ kích thước tổn thương nhỏ hơn thực. Hình ảnh tương tự có thể thấy trong [bệnh] loãng xương tiến triển nhanh, hội chứng loạn dưỡng phản xạ thần kinh giao cảm (reflex sympathetic dystrophy, RDS) và không sử dụng hay bất động chi.Imaging 15:298-323 (2003)

–       phá hủy xương dạng nhạy cắn (moth eaten): trên phim X quang, tổn thương gồm nhiều ổ sáng đường kính 2 – 5 mm. Tổn thương loại này phát triển nhanh, thường do các bệnh ác tính, nhưng cũng có thể gặp trong u mô bào Langerhans và viêm xương tủy nhiễm khuẩn. Tổn thương loại này phát triển nhanh khắp tủy xương, nhưng cũng chừa lại các đảo nhỏ mô lành. Trên phim X quang nhìn thấy sự liên quan của tổn thương đến vỏ xương, mức độ xâm lấn trên mô học thường lớn hơn trên phim X quang. Imaging 15:298-323 (2003)

Để lại bình luận

21 phản hồi

  1. Kim Loan

     /  17.08.2013

    Độc đáo và gọn . Lời dịch tốt , dễ hiểu .
    Cảm ơn anh Tuấn nhiều .
    Anh đã giúp cho rất nhiều bác sỹ .

    Trả lời
  2. lethien

     /  24.08.2013

    Bài viết thật ý nghĩa trên lâm sàng.

    Trả lời
  3. lê gương

     /  20.09.2013

    Thật tuyệt: cảm ơn những bài viết của BS, cho chúng em có thêm chút kinh nghiệm về xương.

    Trả lời
  4. Phương Thúy

     /  05.11.2013

    Bài viết quá hay và quá đầy đủ, rất hữu ích. Bây giờ chỉ việc ngồi đọc đi đọc lại cho thấm mà không làm được nữa thì thật là… Cảm ơn bs Tuấn rất nhiều

    Trả lời
    • Khi đọc kỹ và nắm được ý của bài rồi bạn có thể áp dụng để phân tích hình ảnh điển hình hoặc các biến thể của từng loại u (tìm bằng goldminer hoặc yottalook sẽ nhanh và hình ảnh tin cậy) thì có thể nhớ lâu và mở rộng thêm kiến thức đấy. Cảm ơn đã phản hồi.

      Trả lời
      • Phương Thúy

         /  06.11.2013

        Cảm ơn bs đã hướng dẫn cách tìm kiếm trên mạng. Em thường sẽ tìm bằng google thôi.

      • Ok. Tim bang google thi cho nhieu ket qua

  5. hà duy nam

     /  06.12.2013

    Cảm ơn anh rất nhiều, bài viết bổ ích quá!
    Hiếm người chịu dành thời gian chia sẻ như anh

    Trả lời
    • Cảm ơn bạn đã động viên. Rất vui khi thấy bài viết hoặc bài dịch có ích cho các bạn.

      Trả lời
  6. duy

     /  13.07.2014

    những bài của A rất hay và ngắn gọn… Sẽ tố rất nhiều thời gian của A nhưng mong A chia sẽ thêm nữa.

    Trả lời
  7. cám ơn anh rất nhiều!

    Trả lời
  8. bsthi

     /  15.09.2015

    Cảm ơn bác rất nhiều, bài dịch thật hay, cảm ơn vì lòng tâm huyết với nghề, với xã hội! chúc bác sức khỏe, luôn hạnh phúc để viết nhiều bài nữa cho đồng nghiệp để y học nói chung và ngành điện quang nói riêng phát triển!

    Trả lời
  9. lethiep

     /  11.10.2015

    cảm ơn anh rất nhiều!!!

    Trả lời
  10. Nguyễn Quốc Hoàn

     /  29.10.2015

    thanks!

    Trả lời
  11. Viet

     /  01.12.2015

    Cám ơn bs Tuấn, nặc dù em nói thật là dù anh đã dùng từ ngữ rất khoa học và chuẩn xác nhưng chắc em phải đọc lại vài lần và thấm từ từ. Cám ơn anh đã chia sẻ không chỉ là kiến thức sách vở mà là kinh nghiệm thực té. Chúc anh khoẻ

    Trả lời
  12. BS HANG

     /  20.05.2016

    e cảm ơn anh ạ! bài viết hay quá :)

    Trả lời

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s

%d bloggers like this: