Siêu âm buồng trứng và phần phụ: (phần 1) tối ưu hoá kỹ thuật, các thực thể bệnh lý và sinh lý quan trọng của buồng trứng và phần phụ

———————————————

US of the Ovary and Adnexa: To Worry or Not to Worry?

Faye C. Laing, MD • Sandra J. Allison, MD

RadioGraphics 2012 (October Special Issue 2012)

—————————————————————

Siêu âm buồng trứng và phần phụ: giải toả hay chất thêm lo lắng

(bài dài nên tôi sẽ chia thành 2 phần và post lần lượt)

Giới thiệu

Đối với phần lớn các bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng gợi ý bệnh lý khung chậu thì siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hàng đầu được yêu cầu để đánh giá thêm. Phương pháp này không xâm lấn và có độ chính xác cao trong phát phát hiện cũng như định rõ đặc điểm hình ảnh các khối phần phụ [1-5]. Thật may mắn, do nhiều bệnh lý phần phụ hoặc là lành tính hoặc lá ít ý nghĩa lâm sàng nên khi chúng không có triệu chứng thì thường được theo dõi bằng siêu âm. Trong một số ít các trường hợp mới cần thiết phải chỉ định thêm chụp cộng hưởng từ hoặc đôi khi là chụp cắt lớp vi tính.

Bài này mô tả cách tiếp cận siêu âm thực hành để đánh giá khung chậu nữ, nó sẽ giúp các bác sỹ X quang (1) tối ưu hoá kỹ thuật để nhìn thấy buồng trứng rõ ràng, tin cậy và xác định các giả tổn thương buồng trứng; (2) nhận ra các đặc điểm siêu âm của 6 thực thể quan trọng của buồng trứng; (3) nhận ra các đặc điểm siêu âm thường của 3 thực thể khác dưới dạng các tổn thương dạng nang ngoài buồng trứng hay gặp trong siêu âm; (4) nhận ra các đặc điểm siêu âm của các nang trung gian (giữa lành và ác tính) nhưng hầu hết là lành tính, cũng như các dấu hiệu siêu âm gây lo ngại u ác tính; (5) và lập một báo cáo kết quả cung cấp thông tin có ý nghĩa lâm sàng.

1. Tối ưu hoá kỹ thuật siêu âm khung chậu

Những xem xét khởi đầu

Trước khi bắt đầu siêu âm cần thu thập thông tin lâm sàng thích hợp, bao gồm chỉ định siêu âm, các phát hiện sẵn có từ các phương pháp ảnh đã làm trước đây, các kết quả xét nghiệm. Rất có lợi để xác định ngày của chu kỳ kinh cuối cùng và hỏi bệnh nhân có điều trị thay thế hocmon không (hoặc là kiểm soát sinh hoặc bệnh nhân sau mãn kinh).

Trừ khi là siêu âm theo dõi, còn thì thường có lợi để bắt đầu đánh giá tổng quát khung chậu bằng siêu âm qua thành trước ổ bụng.

Siêu âm qua đường âm đạo nên thực hiện khi bàng quang bệnh nhân trống (ngay sau khi đi tiểu); nên sử dụng đầu dò tần số thấp nhất là 5 MHz và chế độ tạo ảnh harmonic. Mặc dù có nhiều cách để định vị buồng trứng, chúng tôi thích quan sát hình ảnh khởi đầu từ mặt phẳng đứng ngang (coronal) ở đáy tử cung. Ép nhẹ và vừa đầu dò rồi hướng về một bên buồng trứng. Thường có thể nhìn thấy sự dày nên của mô mềm liên tiếp với đáy tử cung, nó có thể là phần kết hợp của vòi trứng, mạc treo vòi trứng, và dây chằng buồng trứng. Phần mô này được dùng làm một mốc giải phẫu quan trọng để lần theo nó dẫn tới buồng trứng. Đối với phần lớn phụ nữ trước mãn kinh và sau mãn kinh, các buồng trứng nằm ngay gần các mạch chậu trong. Ở phụ nữ sinh đẻ nhiều lần, cũng như ở những phụ nữ có khối tử cung hoặc buồng trứng thì vị trí các buồng trứng có thể thay đổi hơn. Nếu ruột xen vào và che khuất buồng trứng, người làm siêu âm hoặc bệnh nhân có thể ép tay vào vùng buồng trứng và người làm siêu âm đẩy nhẹ hoặc vừa đầu dò. Khi đã xác định được buồng trứng, các ảnh làm tài liệu nên chụp và ghi ở cả hai mặt phẳng đứng dọc và đứng ngang. Nếu buồng trứng không nhìn thấy qua đường âm đạo thì nên có gắng xác định vị trí của nó qua đường thành bụng. Việc này đặc biệt quan trọng nếu có u xơ tử cung lớn hoặc các khối khung chậu khác. Trong những trường hợp đó, buồng trứng thường bị di lệch vào vị trí nông ở hai bên. Chúng tôi thích thử định vị bằng đầu dò cong (curved-array) tần số thấp nhất 6 MHz tạo ảnh harmonic (Hình 1). Nếu bệnh nhân béo phì, có thể bảo bệnh nhân ép nhẹ tay vào vùng hạ vị.

F1a.medium

Hình 1. Buồng trứng bị di lệch. (a) Ảnh siêu âm đứng dọc thành bụng cho thấy tử cung (*) to và không đồng nhất do u xơ.

F1b.medium

 Hình 1. Buồng trứng bị di lệch. (b) Trong ảnh siêu âm (mặt) cắt ngang thành bụng bằng đầu dò cong tần số 6 MHz và tạo ảnh harmonic, buồng trứng phải bị đẩy lệch lên trên và ra ngoài và nằm nông. Buồng trứng trái (không trình bày) cũng bị đẩy lệch tương tự.

Các trường hợp gây nhầm lẫn

Đôi khi, một nang đơn thuần của khung chậu có thể có hình ảnh không điển hình và thậm chí còn giả bàng quang giãn căng (Hình 2). Trong những trường hợp này, tiền sử lâm sàng của một khối sờ thấy và bảo bệnh nhân đi tiểu là cần thiết để tránh điều tra thêm. Cách dễ nhất để giải quyết vấn đề này là xác định vị trí của bàng quang bằng cách đẩy nhẹ đầu dò vượt qua âm hộ  tiến vào âm đạo rồi quan sát niệu đạo và điểm đổ vào bàng quang của nó (Hình 2c). Có thể đặt dẫn lưu Foley để xác định vị trí bàng quang, nhưng cách này không được khuyến cáo bởi vì nó tương đối không thuận tiện và xâm lấn.

Trong các ảnh tĩnh, một số cấu trúc giải phẫu có thể giả buồng trứng bình thường, gồm có ruột, các mạch máu, và u xơ nhỏ dưới thanh mạc (Hình 3). Để tránh diễn giải nhầm cần quan sát kỹ chi tiết khi siêu âm thời gian thực qua đường âm đạo. Khi ép vào hình nghi là buồng trứng, nếu là quai ruột nó sẽ xẹp và thường có nhu động. Các mạch máu (điển hình là các tĩnh mạch ứ máu) cũng sẽ bị ép xẹp và có các âm chuyển động bên trong, hoặc có dòng chảy màu nếu điều chỉnh Doppler tốc độ thấp. Các u xơ dưới thanh mạc có thể gây chú ý khi “kéo-đẩy” đầu dò thì chúng vẫn cố định ở bề mặt tử cung. Đôi khi để chứng minh một cách thuyết phục u xơ tử cung dưới thanh mạc hoặc giả buồng trứng không thể tách biệt với tử cung chúng ta cần sử dụng hai tay: một tay đặt trên ổ bụng ép xuống vùng buồng trứng, một tay cầm đầu dò và làm nghiệm pháp “kéo-đẩy” hướng về vùng cần siêu âm.

Các tổn thương dạng nang ngoài buồng trứng, gồm nang cạnh vòi trứng, ứ dịch vòi trứng, hoặc u nang vùi phúc mạc (PIC) đôi khi cũng gây khó khăn chẩn đoán. Nhận ra sự cách biệt của chúng với buồng trứng là cách đơn giản và hiệu quả nhất để giải quyết tình trạng này. Hình dáng giải phẫu, tiền sử bệnh nhân cũng có thể giúp ích. Trong trường hợp khối lớn hoặc không thấy buồng trứng thì cần thiết thêm các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cắt lớp khác (đặc biệt là cộng hưởng từ).

F2a.medium

Hình 2. nang ở khung chậu giả bàng quang. (a) Ảnh siêu âm khung chậu theo đường thành bụng cho thấy một cấu trúc dạng nang (*) phía trước tử cung lúc đầu xác định nhầm là bàng quang.

F2b.medium

Hình 2. nang ở khung chậu giả bàng quang. (b) Ảnh siêu âm mặt cắt đứng dọc đường thành bụng cho thấy cấu trúc dạng nang cũng giống thế (*) nằm ở vị trí của bàng quang. Một phần của bàng quang (mũi tên) được nhìn thấy ở phía dưới (phía chân) so với nang.

F2c.medium

Hình 2. nang ở khung chậu giả bàng quang. (c) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt dọc với đầu dò đặt ở ngay sau lỗ âm đạo cho thấy niệu đạo (các mũi tên) và điểm đổ vào bàng quang của niệu đạo (*), các dấu hiệu này cho phép nhận ra bàng quang một cách tin cậy.

F3a.medium

Hình 3. Giả buồng trứng. (a) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt đứng ngang phần phụ trái cho thấy một cấu trúc giảm âm (mũi tên) được xác định rõ có hình thái tương tự buồng trứng trái nhưng có nhu động khi siêu âm thời gian thực, một dấu hiệu của ruột.

 F3b.medium

Hình 3. Giả buồng trứng. (b) Ảnh siêu âm đường thành bụng, mặt cắt ngang phần phụ phải ở một bệnh nhân khác bộc lộ một cấu trúc dạng nang (mũi tên) có hình ảnh tương tự buồng trứng phải. Siêu âm Doppler phát hiện dòng chảy mạch máu bên trong, không phải nang noãn.

F3c.medium

Hình 3. Giả buồng trứng. (c) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt đứng ngang cho thấy một cấu trúc được xác định rõ (các dấu) phía sau tử cung, nó có hình thái tương tự buồng trứng trái. Ép nhẹ đầu dò thấy nó gắn chắc với tử cung, do đó khẳng định chẩn đoán là u xơ dưới thanh mạc.

 

Các tổn thương của buồng trứng:

2. Sáu thực thể quan trọng của buồng trứng

Có nhiều phương cách tiếp cận siêu âm đã được sử dụng để đánh giá và mô tả đặc điểm các khối của buồng trứng. Những phương pháp này từ những phân tích phức tạp sử dụng các hệ thống cho điểm có nguồn gốc thống kê, phân tích hồi quy logistic dựa trên xác suất, và mạng nơron (neural network) nguồn gốc toán học [7] tới các phương pháp chủ quan đơn giản sử dụng phương pháp nhận dạng mẫu (pattern recognition) [1,3-5].  Nhiều nghiên cứu xác định rằng siêu âm đánh giá chủ quan buồng trứng khi được tiến hành bởi những người có kinh nghiệm thì ít nhất cũng tốt bằng các phương pháp khác về phân tích chính xác các khối buồng trứng và phần phụ, với độ nhạy 88%-100% và độ đặc hiệu 62%-96% trong dự báo ác tính [5,8,9]. Thật may mắn, trong thực hành lâm sàng thì hầu hết các khối buồng trứng là lành tính, có thể nhận ra dễ dàng, và có thể xếp vào một trong sáu thực thể. Sáu thực thể quan trọng gồm các nang noãn chức năng và sinh lý, hoàng thể, nang xuất huyết, nang nội mạc tử cung, buồng trứng đa nang, u quái dạng nang lành tính (u nang bì).

Các nang noãn sinh lý và chức năng

Ở các phụ nữ khoẻ mạnh trước mãn kinh, các buồng trứng không bị hãm nội tiết tố sẽ thay đổi chức năng hàng tháng khởi đầu xảy ra do sự phát triển trước khi rụng trứng của nang noãn ưu thế. Trong giai đoạn này của chu kỳ (có nhiều tên gọi khác nhau như giai đoạn nang noãn, giai đoạn tăng sinh, hoặc giai đoạn trước rụng trứng), siêu âm đường âm đạo sẽ phát hiện một nang noãn phát triển dưới dạng nang đơn thuần, vô mạch, có hình trứng hoặc hình tròn. Tại thời điểm rụng trứng, đường kính của nang từ 1.7 đến 2.8 cm [10,11], nhưng đường kính có thể lên đến 3 cm vẫn được coi là bình thường [12]. Ngay trước khi rụng trứng, trong một nang noãn chín có thể nhìn thấy một đường cong nhỏ li ti ở ngoại vi, đó là trứng có gò trứng bao quanh [Hình 4]. Nang chức năng sẽ phát triển khi rụng trứng không xảy ra, nang này to lên nhưng vẫn giữ hình thái nang đơn thuần khi siêu âm.

F4.medium

Hình 4. Nang noãn chín. Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt đứng ngang buồng trứng trái cho thấy một nang đơn thuần có một cấu trúc đường cong nhỏ ở ngoại vi (mũi tên) là gò trứng. Dấu hiệu này không nên nhầm với vách của một nang phức hợp.

Hoàng thể

Hoàng thể sau rụng trứng kích thước có thể tới 3 cm, nhưng hình ảnh siêu âm của nó biến đổi hơn và có thể từ một nang thành dày với bờ có khía răng cưa không đều, tới một nang bị xẹp nhiều hơn tạo ra hình tương đối đặc. Tuy nhiên, trong mọi trường hợp siêu âm Soppler đều bộc lộ dòng chảy của mạch máu ở ngoại vi có sóng sức cản thấp [Hình 5]. Điển hình, các nang sinh lý sẽ tiêu trong vòng vài tuần.

Một nang hoàng thể chức năng phát triển khi hoàng thể không được hấp thu sau rụng trứng. Nó cũng thường to lên và có thành chứa mạch máu, và tiến triển thành một nang xuất huyết.

Về lâm sàng, các nang noãn chức năng và hoàng thể thường không có triệu chứng, điển hình sẽ tiêu đi trong vòng 8-12 tuần. Tuy nhiên, nếu to thì chúng có thể gây hiệu ứng chèn ép hoặc đau; và nếu chảy máu nhiều, nang bị rò ri hoặc vỡ, hoặc xoắn thì sẽ gây các triệu chứng cấp tính.

F5a.medium

Hình 5. Các nang hoàng thể. (a) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt đứng ngang buồng trứng trái cho thấy một nang hoàng thể sau rụng trứng có thành dày không đều.

F5b.medium

Hình 5. Các nang hoàng thể. (b) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt đứng dọc buồng trứng ở một bệnh nhân khác phát hiện một nang hoàng thể bị xẹp, hình thái đặc hơn.

F5c.medium

Hình 5. Các nang hoàng thể. (c) Ảnh siêu âm duplex (Doppler màu và phổ) đường âm đạo, mặt cắt đứng ngang buồng trứng trái ở bệnh nhân thứ ba cho thấy dòng chảy mạch máu ngoại vi có sóng sức cản thấp.

Nang xuất huyết

Các nang xuất huyết điển hình phát triển ở phụ nữ trước mãn kinh và do chảy máu bên trong một hoàng thể. Hình thái siêu âm của chúng đã được miêu tả kỹ trong y văn [13] và biến đổi tuỳ thuộc liệu đó là cấp tính hay tiến triển đang tiêu đi. Bởi vì xuất huyết (trong nang) là phổ biến, rồi tiêu đi và không liên quan đến u ác tính [4,14,15], nhận ra các đặc điểm siêu âm của nang xuất huyết là bắt buộc để tránh đánh giá thêm hoặc can thiệp không cần thiết. Trong giai đoạn cấp tính, nang buồng trứng xuất huyết chứa cục máu, nó biểu hiện trên siêu âm là tăng âm mạnh, vô mạch, không có bóng cản, đồng nhất hoặc không đồng nhất (Hình 6a). Chạm đầu dò vào thấy buồng trứng mang nang cháy máu thường mềm, và có dịch tự do tăng âm ở lân cận nếu máu rò vào khung chậu. Trong tình trạng bán cấp, cục máu co lại, vẫn vô mạch, và bị kéo xa khỏi thành nang; bề mặt của nó thường lượn sóng (Hình 6b),  và nó có bờ lõm rất đặc trưng. Quan trọng hơn, bởi vì cục máu tương đối mềm và sền sệt, nó sẽ đung đưa khi bập bênh nhẹ đầu dò. Trái lại, nốt bám thành của u thì có mạch máu và bờ bề mặt lồi, do nó cứng nên nó sẽ không đung đưa khi bập bệnh đầu dò. Một đặc điểm rất phổ biến khác trên siêu âm báo trước nang chảy máu đang tiêu là các sợi tơ huyết (Hình 6c). Một loạt các tính từ mô tả đã được sử dụng để báo cáo hình ảnh của thành phần này. Các thuật ngữ được chấp nhận gồm có “cobweb”(mảnh như tơ nhện), “reticular”(hình lưới),  “lacy”(giống như ren), “fishnet”(lưới cá), và “spongy,”(lỗ rỗ, xốp như bọt biển) mỗi từ này đều diễn tả các đường mảnh, không đều, chúng điển hình không giăng ngang hết nang. Trái lại, nên tránh dùng từ “chia thành ngăn”(septation), bởi vì từ này chỉ vách dày hơn, thường có mạch, các đường tăng âm thẳng hơn giăng ngang hết cả nang và thường liên quan tới u. Các nang buồng trứng có các đặc điểm cổ điển như dải tơ huyết, không chia thành ngăn, và thành nhẵn đã được nghiên cứu chứng minh là nang xuất huyết với tỉ số khả dĩ (likelihood ratio) là 200, độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 100% [13].

F6a.medium

Hình 6. Các nang chảy máu. (a) Ảnh siêu âm Doppler màu đường âm đạo, mặt cắt đứng ngang buồng trứng cho thấy thành phần tăng âm, vô mạch, không đồng nhất, không bóng cản thích hợp với chẩn đoán cục máu.

F6b.medium

 Hình 6. Các nang chảy máu. (b) Ảnh siêu âm Doppler màu đường âm đạo, mặt cắt đứng ngang buồng trứng phải ở một bệnh nhân khác cho thấy một nang có nốt bám thành có vẻ đặc. Nốt này vô mạch, các bờ lõm, đầy là dấu hiệu đặc trưng của cục máu đang co. Trong siêu âm thời gian thực, một cục máu tương đối mềm có thể “lúc lắc” bằng cách bập bềnh đầu dò.

F6c.medium

Hình 6. Các nang chảy máu. (c) Ảnh siêu âm Doppler màu đường âm đạo, mặt cắt đứng dọc buồng trứng trái ở bệnh nhân thứ ba cho thấy một cấu trúc dạng nang có các đường tăng âm mảnh vô mạch là biểu hiện của các sợi tơ huyết trong nang xuất huyết đang tiêu.

U nội mạc tử cung (endometrioma)

Buồng trứng là vị trí tập trung mô nội mạc ngoài tử cung phổ biến nhất, và phần lớn u nội mạc tử cung có dấu hiệu siêu âm đặc trưng. Dấu hiệu này gồm có nang có một hoặc nhiều ngăn, thành nhẵn, tăng âm mức thấp đồng nhất, nó tạo nên hình ảnh “kính mờ” đặc trưng (Hình 7a) [16]. Tuy nhiên, có khoảng 15% các u nội mạc tử cung có dấu hiệu không điển hình [1,16-18], gồm có thành không đều, thành này thường không có mạch máu và có thể do sợi tơ huyết hoặc máu cục bám thành. Hiếm hơn, u nội mạc tử cung có thể có mạch máu do có mô nội mạc [3]; do đó không ngạc nhiên đôi khi hình ảnh u nội mạc tử cung có sự chồng chéo với các bệnh khác như nang xuất huyết (Hình 7b), u nang bì (dermoid), thậm chí ung thư biểu mô buồng trứng [4]. Hơn nữa, chuyển dạng ác tính thành ung thư biểu mô tế bào sáng hoặc dạng nội mạc đã được báo cáo ở khoảng 1% các u nội mạc tử cung [19]; hiện tượng này điển hình xảy ra ở các u nội mạc tử cung lớn hơn 9 cm và ở các phụ nữ trên 45 tuổi [20].

F7a.medium

Hình 7. U nội mạc tử cung. (a) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt đứng ngang buồng trứng phải cho thấy một cấu trúc đồng nhất (các dấu điện tử) có âm lắng ở mức thấp, một dấu hiệu đặc trưng của u nội mạc tử cung.

F7b.medium

Hình 7. U nội mạc tử cung. (b) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt đứng ngang buồng trứng trái ở một bệnh nhân khác cho thấy một cấu trúc dạng nang chứa các âm dải tăng âm ảnh tương tự với những dải nhình thấy trong một nang xuất huyết. Cấu trúc dạng nang này đã được chứng minh là u nội mạc tử cung.

Buồng trứng đa nang

Hình thái buồng trứng đa nang (polycystic ovarian morphology, COMP) là một trong các đặc điểm được dùng để đánh giá những phụ nữ có biểu hiện lâm sàng và rối loạn chức năng nội tiết gắn với hội chứng buồng trứng đa nang (polycystic ovarian syndrome, PCOS). Các biểu hiện ngoài buồng trứng của hội chứng này rất biến đổi, nhưng cổ điển gồm có rối loạn kinh nguyệt (ít kinh nguyệt và vô kinh), béo phì, tăng tiết androgen. Do biểu hiện lâm sàng biến đổi nên xác định những cái gì thực sự tạo nên hình thái buồng trứng đa nang đã được tranh luận, nhưng phần lớn các chuyên gia thống nhất rằng rối loạn chức năng buồng trứng là tâm điểm để chẩn đoán [21]. Vì vậy, trong năm 2003 người ta đã xuất bản một bản báo cáo đồng thuận gồm có mô tả các thay đổi hình thái buồng trứng đa nang như sau: buồng trứng đó có 12 hoặc nhiều hơn các nang noãn, đường kính 2-9mm (Hình 8), thể tích buồng trứng tăng (> 10 cm3), hoặc cả hai. Trong định nghĩa này không đề cập về sự phân bố của các nang noãn, cũng như hình ảnh của mô nền [21]. Gần đây người ta đề nghị số lượng nang noãn gợi ý [hình thái] buồng trứng đa nang tăng từ 12 lên 19 bởi vì các nang noãn nhỏ bây giờ cũng có thể nhìn thấy rõ do công nghệ siêu âm đã cải thiện [24].

F8.medium

Hình 8. Buồng trứng đa nang ở một bệnh nhân nữ 35 tuổi bị vô kinh và tăng tiết androgen. Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt đứng dọc cho thấy buồng trứng phải đa nang (khoảng 20), các nang có đường kính dưới 9mm.

U quái dạng nang trưởng thành

U quái dạng nang trưởng thành (dermoid, u nang bì) là các khối u buồng trứng, vô mạch, lành tính và phổ biến nhất. U có nhiều đặc điểm siêu âm có thể dùng để chẩn đoán chính xác và tin cậy trong phần lớn các trường hợp [25]. Phần lớn u nang bì chứa một cụm tóc, nó vừa hấp thu vừa phản âm khi siêu âm. Hiệu ứng chung là một vùng tăng âm khu trú là suy giảm âm dần dần gây ra bóng cản âm giảm dần đặc trưng (Hình 9). Một thành phần mô học chiếm ưu thế khác là chất bã nhờn, ở nhiệt độ cơ thể nó ở trạng thái dịch và biểu hiện trong siêu âm là dịch có âm bên trong [26]. Nếu “cuộn tóc’ nổi trong dịch bã thì các dấu hiệu siêu âm có thể khó thấy, và hình ảnh này được gọi là dấu hiệu “đỉnh của núi băng” [27]. Dấu hiệu này tạo ra bóng cản âm mạnh giả cản âm nhìn thấy ở các quai ruột (Hình 10a). Trong những trường hợp nghi ngờ, đặc biệt nếu có khối có thể sờ thấy trên lâm sàng thì dùng đầu dò bập bềnh vùng nghi ngờ để xem liệu nó có chuyển động như một khối khu trú kết dính không (nếu là ruột sẽ bị ép và có nhu động)(Hình 10b).

Đôi khi, tóc ở trong nang bì phân tán trong dịch nang. Lúc này siêu âm thấy các đường mảnh và các chấm tăng âm, lượn sóng và được gọi là “mạng lưới u nang bì”-“dermoid mesh” (Hình 11) [28]. Mặc dù dấu hiệu này có thể giả các sợi tơ huyết trong nang xuất huyết, đánh giá tỉ mỉ u nang bì thường bộc lộ thêm các dấu hiệu như bóng cản âm giảm dần giúp chẩn đoán chính xác. Để xác định khả năng siêu âm giúp phát hiện các đặc điểm khác nhau trong chẩn đoán u nang bì, một nghiên cứu thực hiện phân tích hơn 250 khối phần phụ (bao gồm 74 u nang nang bì). Trong 74% các khối u nang bì, ít nhất hai đặc điểm được phát hiện cho phép người siêu âm có kinh nghiệm chẩn đoán chính xác với giá trị dự báo dương tính 100% [25].

F9a.medium

Hình 9. U quái dạng nang trưởng thành (u nang bì, dermoid) ở một nữ 28 tuổi có khối bên phải khung chậu, không có triệu chứng, có thể sờ thấy khi khám lâm sàng thông thường. (a) Ảnh siêu âm đường thành bụng, mặt cắt ngang buồng trứng phải nhìn thấy một cấu trúc dạng nang (các dấu điện tử) có thành phần tăng âm khu trú với bóng cản âm giảm dần (mũi tên).

F9b.medium

 Hình 9. U quái dạng nang trưởng thành (u nang bì, dermoid) ở một nữ 28 tuổi có khối bên phải khung chậu, không có triệu chứng, có thể sờ thấy khi khám lâm sàng thông thường.  (b) Chụp CT khung chậu cho thấy một cấu trúc nang phần phụ chứa mỡ ở ngoại vi và một nốt trung tâm (*) tương ứng với nốt tăng âm nhìn thấy ở hình a.

F10a.medium

Hình 10. U nang bì có dấu hiệu “đỉnh núi băng” ở một nữ 35 tuổi có khối phần phụ phải có thể sờ thấy và buồng trứng phải không nhìn thấy. (a) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt đứng ngang phần phụ phải cho thấy thành phần tăng âm không rõ bóng cản, không thấy rõ khối, các dấu hiệu này là biểu hiện của ruột.

F10b.medium

Hình 10. U nang bì có dấu hiệu “đỉnh núi băng” ở một nữ 35 tuổi có khối phần phụ phải có thể sờ thấy và buồng trứng phải không nhìn thấy. (b) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt đứng ngang có ép vùng khảo sát bằng đầu dò cho thấy một khối dính kết (mũi tên) có bóng cản âm dần dần. Các dấu hiệu này đặc trưng cho u nang bì.

F11.medium

Hình 11. Dấu hiệu mạng lưới u nang bì ở một phụ nữ 42 tuổi có khối phần phụ trái có thể sờ thấy và hơi mềm. Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt đứng dọc buồng trứng trái cho thấy một cấu trúc dạng nang chứa các chấm và các dải tăng âm biểu hiện của tóc ở u nang bì phân tán trong dịch. Các ảnh khác bộc lộ những dấu hiệu đặc trưng cho u nang bì, gồm có khối tăng âm có bóng cản âm dần dần.

3. Các tổn thương ngoài buồng trứng: ba thực thể phổ biến

Mặc dù phần lớn các khối phần phụ có nguồn gốc từ buồng trứng, cũng nên quan sát kỹ các mô bao quanh để phát hiện các tổn thương ngoài buồng trứng. Các tổn thương ngoài buồng trứng phổ biến và có thể phát hiện được gồm có ứ dịch vòi trứng, nang cạnh buồng trứng, và u nang vùi phúc mạc (PIC). Những tổn thương đó là những thực thể lành tính, và thường có thể chẩn đoán chính xác dựa trên các dấu hiệu siêu âm. Trong một số trường hợp, tiền sử của bệnh nhân cũng cung cấp các dấu hiệu để chẩn đoán nguyên nhân.

Ứ dịch vòi trứng (Hydrosalpinges)

Các dấu hiệu giúp phân biệt ứ nước vòi trứng với các khối phần phụ khác bao gồm khối hình ống kéo dài có các khía đối nhau ở thành (dấu hiệu “eo”, chỗ thắt lại-“waist” sign) (Hình 12a)[29]. Một dấu hiệu phổ biến khác là vách ngăn không hoàn toàn do ống gấp lại (Hình 12b)[30]. Các thay đổi của thành ống cũng có thể được dùng để phân biệt bệnh cấp tính với mạn tính: thành dày có hình dạng “bánh răng”-“cogwwheel” là phổ biến trong viêm cấp tính, trong khi các nốt nhỏ ở thành giống các hạt trên chuỗi hạt gợi ý tình trạng giãn mạn tính (Hình 12c) [30]. Các thực thể có thể giả ứ dịch vòi trứng gồm có các tĩnh mạch giãn căng, ngoằn ngoèo và quai ruột; chỉnh tăng gain để tìm dòng chảy chậm và dùng đầu dò ép thường có hiệu quả để phân biệt những thực thể này với ứ dịch vòi trứng.

F12.medium

Hình 12. Ứ nước vòi trứng. (a) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt phẳng đứng dọc qua buồng trứng trái (*) cho thấy một nang thuôn dài ở sát cạnh (buồng trứng) có các khía đối nhau ở thành (mũi tên), các dấu hiệu này là dấu hiệu “eo” đặc trưng của ứ nước vòi trứng.

F12b.medium

 Hình 12. Ứ nước vòi trứng. (b) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt đứng dọc qua phần phụ trái ở một bệnh nhân khác cho thấy một cấu trúc xoắn hình ống ngay sát nhưng vẫn cách biệt với buồng trứng trái (*). Bên trong cấu trúc này có các vách không hoàn toàn do ống gấp lại, đây là biểu hiện của vòi trứng.

F12c.medium

 Hình 12. Ứ nước vòi trứng. (c) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt đứng ngang qua phần phụ trái của bệnh nhân thứ ba cho thấy vòi trứng trái bị giãn (các dấu điện tử) ống bị gấp khúc và có các chấm nhỏ li ti ở thành (mũi tên) là các nếp bên trong của vòi trứng trong tình trạng ống bị giãn mạn tính. Khi ống bị giãn và dày lên ít, các nếp gấp kém rõ, tạo thành hình bánh răng.

Nang cạnh buồng trứng

Các nang cạnh buồng trứng là các thành phần tồn lưu bẩm sinh mọc từ ống Wolf ở mạc treo buồng trứng. Chúng có kích thước rất biến đổi và được báo cáo chiếm từ 10% – 20% các khối phần phụ [31]. Các nang cạnh buồng trứng điển hình là tròn cho đến bầu dục, nang đơn thuần, và tựa vào nhưng không làm biến dạng buồng trứng (Hình 13). Tuy nhiên, đôi khi chúng có thể ấn lõm vào buồng trứng và giả một nang buồng trứng lồi ra ngoài; trong những trường hợp này, có thể dùng đâu dò đường âm đạo ép và đẩy tách hai cấu trúc tiếp giáp nhau (Hình 14). Mấu chốt để chẩn đoán là nhận ra buồng trứng cùng bên là một cấu trúc tách biệt với nang. Trong một nghiên cứu 42 bệnh nhân có nang cạnh buồng trứng (kiểm chứng bằng phẫu thuật) được siêu âm đường thành bụng thì phát hiện buồng trứng cùng bên trong 76% và nang cạnh buồng trứng có kích thước trung bình 8 cm [31]. Do hiện nay siêu âm đường âm đạo được dùng nhiều hơn nên có thể xác định nang nhỏ hơn và nhìn thấy buồng trứng tách biệt được nhiều hơn.

F13.medium

Hình 13. Nang cạnh buồng trứng phát hiện tình cờ ở một phụ nữ 23 tuổi có kinh nguyệt không đều. Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cắt đứng dọc qua phần phụ trái cho thấy một nang đơn thuần (*) liên tiếp nhưng tách biệt rõ ràng với buồng trứng. Các tăng âm phần trên của nang là nhiễu ảnh do dội lại (reverberative artifact).

F14a.medium

Hình 14. Nang cạnh buồng trứng ở một phụ nữ 28 tuổi cảm thấy khó chịu mơ hồ ở bên phải khung chậu. (a) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt phẳng cắt đứng dọc buồng trứng phải phát hiện một nang có vẻ lồi ra từ buồng trứng.

F14b.medium

 Hình 14. Nang cạnh buồng trứng ở một phụ nữ 28 tuổi cảm thấy khó chịu mơ hồ ở bên phải khung chậu. (b) Trên ảnh siêu âm đường âm đạo cắt dọc, ép đầu dò vào buồng trứng phải và chỗ nang dính vào buồng trứng thấy hai cấu trúc này tách biệt ra rõ ràng, do đó có thể chẩn đoán nang cạnh buồng trứng.

U nang vùi phúc mạc (Peritoneal Inclusion Cyst, PIC)

U nang vùi phúc là một loại u nang giả, có dịch tụ bên trong do dính phúc mạc. Dịch này do buồng trứng tạo ra sau một tổn thương xảy ra ở phúc mạc; dó đó u nang vùi phúc mạc thường được phát hiện liên quan với lạc nội mạc tử cung (endometriosis), bệnh viêm ở khung chậu, hoặc sau phẫu thuật. U nang vùi phúc mạc có thể được nhận ra dựa trên hai đặc điểm chủ chốt.

1. Không có thành. U nang vùi phúc mạc điển hình có hình dạng không đều dựa theo và được xác định bởi bờ của các cấu trúc bao quanh (Hình 15a).

2. Bao bọc buồng trứng. Buồng trứng nằm ở bên trong hoặc ở ngoại vi ổ tụ dịch (Hình 15b) [32,33].

Nếu các dải phúc mạc bám dính mà dày lên và có mạch máu thì u ang vùi phúc mạc có thể bị diễn giải sai thành u buồng trứng. Tuy nhiên, sai sót này không nên xảy ra khi bệnh nhân có tiền sử thích hợp và khi có hai đặc điểm chủ chốt đã đề cập ở trên.

F15a.medium

Hình 15. U nang vùi phúc mạc ở một phụ nữ 42 tuổi có tiền sử lạc nội mạc tử cung. Bệnh nhân được siêu âm tiểu khung vì đau và căng phồng tiểu khung. (a) Ảnh siêu âm đường thành bụng, mặt cắt chếch-ngang phần phụ trái thấy một cấu trúc dạng nang có hình dạng dựa theo các cấu trúc bao quanh. Một dải dính phuc mạc (mũi tên) chạy ngang trong nang.

F15b.medium

Hình 15. U nang vùi phúc mạc ở một phụ nữ 42 tuổi có tiền sử lạc nội mạc tử cung. Bệnh nhân được siêu âm tiểu khung vì đau và căng phồng tiểu khung. (b) Ảnh siêu âm đường âm đạo, mặt cứt đứng dọc phần phụ trái cho thấy bản chất thụ động của cấu trúc dạng nang này, nó bao quanh và bọc buồng trứng trái.

(còn phần 4, 5 tiếp theo)

Ghi chú

Tỉ số khả dĩ (likelihood ratio) bằng 200 cho phép chẩn đoán nang buồng trứng xuất huyết với độ tin cậy rất cao (có thể xem thêm tại phần Ghi chú bài “siêu âm hẹp động mạch thận” trong blog này). Tỉ số khả dĩ thường được sử dụng trong trình bày kết quả nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh và rất hữu ích trong thực hành nên thời gian tới tôi sẽ giới thiệu chi tiết hơn.

Tham khảo

1. Brown DL, Dudiak KM, Laing FC. Adnexal masses: US characterization and reporting. Radiology 2010;254(2):342–354.
2. Valentin L, Ameye L, Jurkovic D, et al. Which extrauterine pelvic masses are difficult to correctly classify as benign or malignant on the basis of ultrasound findings and is there a way of making a correct diagnosis? Ultrasound Obstet Gynecol 2006;27 (4):438–444.
3. Brown DL. A practical approach to the ultrasound characterization of adnexal masses. Ultrasound Q 2007;23(2):87–105.
4. Patel MD. Practical approach to the adnexal mass. Radiol Clin North Am 2006;44(6):879–899.
5. Valentin L, Ameye L, Savelli L, et al. Adnexal masses difficult to classify as benign or malignant using subjective assessment of gray-scale and Doppler ultrasound findings: logistic regression models do not help. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38 (4):456–465.
6. Benacerraf BR. Filling of the bladder for pelvic sonograms: an ancient form of torture. J Ultrasound Med 2003;22(3):239–241.
7. Geomini P, Kruitwagen R, Bremer GL, Cnossen J, Mol BW. The accuracy of risk scores in predicting ovarian malignancy: a systematic review. Obstet
Gynecol 2009;113(2 pt 1):384–394.
8. Timmerman D, Schwärzler P, Collins WP, et al. Subjective assessment of adnexal masses with the use of ultrasonography: an analysis of interobserver
variability and experience. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13(1):11–16.
9. Van Calster B, Timmerman D, Bourne T, et al. Discrimination between benign and malignant adnexal masses by specialist ultrasound examination versus serum CA-125. J Natl Cancer Inst 2007;99(22): 1706–1714.
10. Ritchie WG. Sonographic evaluation of normal and induced ovulation. Radiology 1986;161(1):1–10.
11. Bakos O, Lundkvist O, Wide L, Bergh T. Ultrasonographical and hormonal description of the normal ovulatory menstrual cycle. Acta Obstet Gynecol  Scand 1994;73(10):790–796.
12. Levine D, Brown DL, Andreotti RF, et al. Management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged at US: Society of Radiologists in Ul-
trasound Consensus Conference Statement. Radiology 2010;256(3):943–954.
13. Patel MD, Feldstein VA, Filly RA. The likelihood ratio of sonographic findings for the diagnosis of hemorrhagic ovarian cysts. J Ultrasound Med 2005;24 (5):607–614.
14. Baltarowich OH, Kurtz AB, Pasto ME, Rifkin MD, Needleman L, Goldberg BB. The spectrum of sonographic findings in hemorrhagic ovarian cysts. AJR
Am J Roentgenol 1987;148(5):901–905.
15. Okai T, Kobayashi K, Ryo E, Kagawa H, Kozuma S, Taketani Y. Transvaginal sonographic appearance of hemorrhagic functional ovarian cysts and their
spontaneous regression. Int J Gynaecol Obstet 1994; 44(1):47–52.
16. Patel MD, Feldstein VA, Chen DC, Lipson SD, Filly RA. Endometriomas: diagnostic performance of US. Radiology 1999;210(3):739–745.
17. Asch E, Levine D. Variations in appearance of endometriomas. J Ultrasound Med 2007;26(8): 993–1002.
18. Bhatt S, Kocakoc E, Dogra VS. Endometriosis: sonographic spectrum. Ultrasound Q 2006;22(4): 273–280.
19. Kawaguchi R, Tsuji Y, Haruta S, et al. Clinicopathologic features of ovarian cancer in patients with ovarian endometrioma. J Obstet Gynaecol Res  2008;34(5):872–877.
20. Kobayashi H, Sumimoto K, Kitanaka T, et al. Ovarian endometrioma: risk factors of ovarian cancer development. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2008;138(2):187–193.
21. Balen AH, Laven JS, Tan SL, Dewailly D. Ultrasound assessment of the polycystic ovary: international consensus definitions. Hum Reprod Update
2003;9(6):505–514.
22. Johnstone EB, Rosen MP, Neril R, et al. The polycystic ovary post-Rotterdam: a common, age-dependent finding in ovulatory women without metabolic significance. J Clin Endocrinol Metab 2010;95(11):
4965–4972.
23. Duijkers IJ, Klipping C. Polycystic ovaries, as defined by the 2003 Rotterdam consensus criteria, are found to be very common in young healthy women. Gynecol Endocrinol 2010;26(3):152–160.

24. Dewailly D, Gronier H, Poncelet E, et al. Diagnosis of polycystic ovary syndrome (PCOS): revisiting the threshold values of follicle count on ultrasound and of the serum AMH level for the definition of polycystic ovaries. Hum Reprod 2011;26(11): 3123–3129.
25. Patel MD, Feldstein VA, Lipson SD, Chen DC, Filly RA. Cystic teratomas of the ovary: diagnostic value of sonography. AJR Am J Roentgenol 1998;171(4):
1061–1065.
26. Sheth S, Fishman EK, Buck JL, Hamper UM, Sanders RC. The variable sonographic appearances of ovarian teratomas: correlation with CT. AJR Am
J Roentgenol 1988;151(2):331–334.
27. Guttman PH Jr. In search of the elusive benign cystic ovarian teratoma: application of the ultrasound “tip of the iceberg” sign. J Clin Ultrasound 1977;
5(6):403–406.
28. Malde HM, Kedar RP, Chadha D, Nayak S. Dermoid mesh: a sonographic sign of ovarian teratoma. AJR Am J Roentgenol 1992;159(6):1349–1350.
29. Patel MD, Acord DL, Young SW. Likelihood ratio of sonographic findings in discriminating hydrosalpinx from other adnexal masses. AJR Am J Roent-
genol 2006;186(4):1033–1038.
30. Timor-Tritsch IE, Lerner JP, Monteagudo A, Murphy KE, Heller DS. Transvaginal sonographic markers of tubal inflammatory disease. Ultrasound
Obstet Gynecol 1998;12(1):56–66.
31. Kim JS, Woo SK, Suh SJ, Morettin LB. Sonographic diagnosis of paraovarian cysts: value of detecting a separate ipsilateral ovary. AJR Am J Roentgenol
1995;164(6):1441–1444.

Để lại bình luận

31 phản hồi

  1. thanh

     /  02.01.2013

    CAM ON ANH. EM XIN KINH CHUC ANH VA GIA DINH NAM MOI MANH KHOE HANH PHUC VA THANH CONG.

    Trả lời
  2. thanh

     /  02.01.2013

    MONG CO THEM NHIEU BAI VIET CUA ANH HON NUA. BAI NAO CUA ANH CUNG RAT HAY.

    Trả lời
  3. Tiến Đức

     /  04.02.2013

    Chào anh! Em cũng là bác sĩ ngành chẩn đoán hình ảnh, đọc những bài của anh thật hay và giúp được em rất nhiều trong công việc. Chúc anh và gia đình năm mới vui vẻ hạnh phúc.

    Trả lời
  4. Cam on bai viet chuyen mon co huu ich ve thuc hanh!

    Trả lời
  5. buidanghaihien

     /  14.08.2013

    cảm ơn anh nhé!!! bài viết của anh rất hay và hưu ích

    Trả lời
    • Cảm ơn bạn đã đọc và động viên. Mời bạn thường xuyên ghé qua blog của tui đọc và góp ý nhé!

      Trả lời
  6. Khanh Chi

     /  27.08.2013

    Em là bsnt CĐHA. Em rất hay vào trang của anh để đọc bài. Cảm ơn anh nhiều
    nhé.

    Trả lời
    • Rất vui vì em theo dõi blog thường xuyên. Có gì cứ trao đổi, góp ý ngay nhé. Cảm ơn em nhiều.

      Trả lời
  7. ykhoapham@gmail.com

     /  23.10.2013

    e moi hoc cdha nen rat kho nhin,de ngi a cho them chi dan ro rang hon vao trong anh sieu am,cam on anh

    Trả lời
    • cảm ơn bạn đã góp ý. Tôi thấy nhận xét của bạn khá hay, thời gian tới tôi sẽ chú ý về vấn đề này. Để hiểu rõ hình ảnh thì bạn cần đọc kỹ bài, bạn nên lưu ý rằng hình ảnh trong bài chỉ minh họa cho một/ vài ý trong bài viết thôi.

      Trả lời
  8. Vo Duy

     /  14.11.2013

    Cam on A nhieu, cac bai viet cua a rat hay. Chuc a them nhieu suc khoe va niem vui trong cong viec.

    Trả lời
  9. Trang Trang

     /  28.12.2013

    Em là Bs sản khoa, các bài viết của anh giúp em giải đáp nhiều thắc mắc trong thực hành siêu âm phụ khoa. Mong anh viết thêm nhiều bài về sản khoa!

    Trả lời
    • Cam ổn ban da dong vien. Toi cung dinh dang bai ve San Khoa, nhung linh vực nay kha nhay cam. Thoi gian toi toi se chọn bai de dang ban ah

      Trả lời
  10. Le Hung

     /  03.01.2014

    Có phải đại ca Lê Anh Tuấn đấy không?
    Có điều thắc mắc là trình độ cao siêu thì đúng rồi nhưng hình ảnh siêu âm đầu dò vẫn để như SA đường bụng thì không phải của BSNT Tuấn khóa 24 rồi?

    Trả lời
    • Chao ban lehung! Bài này la bài dịch nên hinh ảnh và chu thích là của tác giả bạn ạ. Toi thay các tạp chí và báo nghien cứu trên thế giới người ta vẫn để chiều ảnh như vậy ma. Cam on da góp y.

      Trả lời
  11. vu thuy ch21

     /  21.02.2014

    a tuan a! e cung lam sa tu cung pp nhieu, nhung benh ly trong bai nay e cung da gap , tuy nhien ton thuong cuat huyet trong nang o mot so nang benh ly co kich thuoc nho 20-30mm thi e ko dam chan doan, bn chi thay dau bung cung ben, mo ta co benh ly nhung sau mot tg den lai thay het, lieu nhung ton thuong do co the nham voi ton thuong gi ha a? e. Thuy ch21

    Trả lời
    • Nhung truong hop chan doan khong chac chan thi nen dua vao cac huong dan co uy tin thoi ban a. Ban thu xem qua bai nay trong blog cua toi xem sao “Quản lý nang buồng trứng và nang phần phụ không triệu chứng phát hiện bằng siêu âm: tóm tắt khuyến cáo của Hội X quang Mỹ 2010”

      Trả lời
  12. Cảm ơn tác giả rất nhiều, những kiến thức trong Blog này đã hỗ trợ tôi rất nhiều trong công việc.
    Chúc sức khỏe, may mắn và thành đạt
    Trân trọng

    Trả lời
  13. Rất hữu ích với sinh viên y khoa như mình, cảm ơn thớt.

    Trả lời
  14. Thu hang

     /  21.06.2015

    XIn cho e hỏi e đi siêu âm thấy nang noãn kích thước 21*24mm , niêm mạc 10,6mm. Nhưng lại bị 1 vết cắt chạy dọc nang noãn. Liệu có bị gì ko a,và có thể rụng trứng được ko a. E xin cảm ơn rất nhiều ak

    Trả lời
    • Nang noãn kích thước từ lớn hơn 15mm thì khả năng rụng trứng tăng cao trong ngày (có thể rụng bất cứ lúc nào trong vòng 24h). Niêm mạc dày 10,6mm là tốt. Tôi không hiểu vết cắt chạy dọc nang noãn là gì. Bạn nên hỏi trực tiếp người làm siêu âm.

      Trả lời
  15. BS cho e hỏi, e đi siêu âm 2 lần cách nhau 2 tháng, kết luận là đa nang buồng trứng.Lần 1 cho kết quả ” TỬ cung :ngã sau,DAP#32mm.
    Nội mạc mỏng
    Buồng trứng đa nang 2 bên”
    Lần 2 cho kết quả :”TỬ cung : ngã trước.
    ĐKTS : 38mm.
    Nội mạc lòng tử cung : 5mm
    Mật độ :đều.
    2 buồng trứng có nhiều nang nhỏ”
    Cho e hỏi các bác sĩ là lần 2 siêu âm cho KQ vậy và BS kê thuốc cho em thuốc “Hemod mom” ( e đọc HDSD là viên uống bổ sung sắt ) cho uống 1 tháng và 3 tháng sau đi tái khám. Vậy cho e hỏi là e muốn chữa đa nang buồng trứng để sanh em bé, liệu thuốc Hemod mom có hỗ trợ trong việc điều trị đa nang không ạ?Em xin cảm ơn các bác sĩ ạ.

    Trả lời
  16. cám ơn anh vì đã cho em đọc bài học rất hay, em là bs Sản mới vào nghề nên còn non yếu, mong anh cho thêm nhiều hình ảnh có chú thích rõ và nhiều bài viết về sản khoa. em cám ơn anh rất nhiều và chúc anh cùng gia đình sức khỏe, hạnh phúc

    Trả lời
  17. Minh Thi

     /  30.03.2016

    Doc cac bai viet cua anh rat hay. Nhung sau khi doc xong em luon to mo muon biet lam sao anh co the tong hop duoc bai viet nhu the nay. cach anh gap van de, dat van de va tim tai lieu lien quan va chon loc tai lieu nhu the nao a? Em hy vong duoc trao doi them voi anh. Dia chi email cua em la bsnmthi@gmail.com

    Trả lời

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s

%d bloggers like this: