Lồng ruột ở trẻ em: các khái niệm hiện nay về điều trị thụt tháo lồng

Intussusception in Children: Current Concepts in Diagnosis and Enema Reduction

Gloria del-Pozo, MD,

José C. Albillos, MD,

Daniel Tejedor, MD,

Rosa Calero, MD,

Miguel Rasero, MD,

Urbano de-la-Calle, MD,

Ulpiano López-Pacheco, MD

March 1999 RadioGraphics, 19, 299-319.

—————————-

LỒNG RUỘT Ở TRẺ EM: CÁC KHÁI NIỆM HIỆN NAY TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THỤT THÁO LỒNG.

(phần tiếp)

ĐIỀU TRỊ

Năm 1836, Samuel Michell đã báo cáo tháo lồng ruột bằng cách không phẫu thuật. Hai năm sau đó, John Gorham đã báo cáo 5 trường hợp được điều trị bằng phương pháp bơm khí trực tràng. Năm 1876, Harald Hirschprung đã báo cáo tháo lồng bằng thụt thủy tĩnh kết hợp với nắn qua bụng.

Sau khi phát hiện ra tia X, người ta có thể giám sát quá trình tháo lồng theo thời gian thực bằng cách dùng các chất cản quang. Điều trị thụt tháo lồng dưới hướng dẫn bằng chiếu X quang đã được thực hiện từ những năm 20 của thế kỷ 20 nhưng chưa được chẩn hóa và và kiểm chứng khoa học cho tới khi có các nghiên cứu của Ravitch và McCune [54] vào những năm 1940 [55]. Kể từ đó điều trị thụt chất cản quang được chấp nhận ngày càng nhiều với tư cách là điều trị được lựa chọn để tháo lồng ruột.

Việc tranh luận diễn ra liên tiếp nhưng không có sự nhất trí rộng rãi về loại thụt nào tốt nhất để tháo lồng. Có vài nghiên cứu ngẫu nhiên được tiến hành nhưng không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa trong tháo lồng và tỷ lệ thủng giữa thụt khí và dịch [3]. Có khả năng là những khác biệt đã được báo cáo về tỷ lệ tháo lồng và thủng không liên quan tới loại thụt nhưng liên quan tới các biến chứng xảy ra trước khi điều trị thụt, kỹ thuật được sử dụng, áp lực trong đại tràng [56], và tiêu chuẩn chọn bệnh nhân [10,22]. Những yếu tố đó rất khác nhau giữa các báo cáo.

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI KẾT QUẢ THÁO LỒNG

Biến chứng

Mặc dù có các báo cáo về những trường hợp tháo lồng tự phát [57,58], lồng ruột mạn tính và tái phát, các trường hợp hiếm của các mảng tróc khối lồng bị hoại thư thải qua trực tràng [59] thì diễn biến thông thường của lồng ruột không được điều trị là tắc ruột, tiếp theo là thủng với viêm phúc mạc và sốc nhiễm khuẩn. Hiện nay, tỷ lệ toàn bộ của thủng ở các nước phát triển là thấp (0% – 3%)[22].

Thủng có thể đã xảy ra trước khi thụt tháo lồng [30-32] hoặc trong quá trình tháo lồng. Trong trường hợp sau, thủng có thể xảy ra ở đoạn ruột bình thường [33,60] hoặc thiếu máu cục bộ [31,43,35], hoặc cả hai [29,61]. Sự cố thủng trước thụt tháo lồng phụ thuộc chủ yếu vào sự mau lẹ của chẩn đoán và chất lượng điều trị. Do đó, tần số của thủng rất biến đổi. Sự cố thủng trong quá trình tháo lồng phụ thuộc chủ yếu vào áp lực và thời gian kéo dài áp lực được áp dụng và một phần vào các đặc điểm vật lý và động lực học của chất cản quang được sử dụng [62].

Phần lớn các nghiên cứu đã báo cáo không cho thấy sự khác biệt giữa thủng xảy ra trước tháo lồng và thủng trong khi tháo lồng. Khó nhận ra thủng xảy ra trước tháo lồng bởi vì theo chúng tôi biết thì không có trường hợp bệnh nào về lồng ruột của trẻ con với khí phúc mạc là một dấu hiệu khởi đầu đã được báo cáo [8,10,29-35]. Thủng có thể xảy ra ở hồi tràng hoại thư (đoạn ruột bị lồng) hoặc đại tràng bị giãn quá (đoạn ruột nhận lồng). Thủng hồi tràng được bao bọc bởi các đoạn ruột nhận lồng, nó không cho phép khí thoát vào ổ bụng. Trong thủng đại tràng, các đoạn ruột bị lồng cản trở sự thoát ra của các thành phần chứa trong đoạn gần. Ngoài ra, do thủng xảy ra ở trong các trường hợp lồng ruột được chẩn đoán muộn thì các thành phần chứa trong đầu xa đại tràng đã thường đã bị tống ra ngoài vào lúc chụp phim X quang [30].

Kỹ thuật tháo lồng

Mục đích của bất kỳ phương pháp thụt nào là tháo lồng ruột bằng cách đưa áp lực vào đỉnh của khối ruột bị lồng để đẩy nó ra khỏi vị trí bệnh lý trở về vị trí bình thường. Tỷ lệ thủng và tháo (thành công) đối với mỗi loại thụt cụ thể tỷ lệ trực tiếp với áp lực được áp dụng.

Ravitch [59] đã thấy rằng áp lực trong đại tràng đạt được bằng cách đặt túi thụt baryt cao 105 cm (3,5 ft) trên bàn đã không tháo được bất cứ khối lồng nào ở đoạn ruột đã bị hoại tử hoặc bị nghẹt. Các  nghiên cứu xa hơn thấy rằng áp lực không vượt quá 120mm Hg đối với thụt thủy tĩnh và 108 mm Hg với thụt khí thì không gây thủng đại tràng của động vật [60]. Áp lực có thể được kiểm soát bằng đo chiều cao của túi chứa dịch đối với thụt thủy tĩnh hoặc dùng áp kế (đồng hồ đo áp lực) đối với thụt khí. Áp lực 120 mm Hg tương đương với một cột baryt cao 100 cm hoặc cột nước hay chất cản quang hoà tan trong nước cao 150 cm [63]. Áp lực lý thuyết đó đạt được trong điều trị thụt dịch chỉ khi đường kính ống của hệ thống đủ lớn để truyền áp lực một cách dễ dàng. Trong điều trị thụt thủy tĩnh, dùng ống truyền và ống trực tràng khẩu kính lớn có thể hiệu quả để tăng áp lực trong trực tràng hơn là tăng chiều cao cột dịch [64].

Ngoài những nhận xét lý thuyết đó, qua thực hành người ta thấy áp lực trong trực tràng tiến tới trạng thái ổn định (đoạn bằng hình cao nguyên) trong điều trị thụt thủy tĩnh. Áp lực này hằng định hơn so với áp lực đưa vào trong khi bơm khí, khi bơm khí có sự dao động trong lòng ống với các đỉnh có thể vượt áp lực ngưỡng. Chính các dao động áp lực đó tăng nguy cơ thủng [62].

Không có sự nhất trí và số lần và khoảng thời gian tháo lồng, hiệu quả của thuốc tiền mê hoặc an thần, sử dụng các ống trực tràng với bóng có thể bơm phồng, hoặc nắn qua ổ bụng [65-67]. Sự thiếu nhất trí này phản ánh các nghiên cứu đó không lớn để chứng minh một sự cải tiến rõ ràng trong tỷ lệ tháo lồng.

Một thành phần trong ‘qui tắc số 3’ cổ điển là số lần thử tháo lồng không vượt quá 3. Qui tắc này đã bị bỏ đi ở nhiều trung tâm, một số tác giả đã thử tháo lồng với số lần không hạn chế. Thậm chí các tác giả này còn thử tháo lồng muộn; đó là họ thử tháo lồng lại sau khi bệnh nhân nghỉ vài giờ [13,17,18,68-73]. Mục đích là để cải thiện tỷ lệ tháo lồng. Dùng siêu âm hướng dẫn cho phép tiến hành tháo lồng tự do hơn do không bị phơi nhiễm bức xạ [16].

Dùng thuốc giảm đau đã được cho là cải thiện tỷ lệ tháo lồng [9]. Tuy nhiên, tỷ lệ tháo lồng thấp hơn khi dùng giảm đau ngoài đường tiêu hoá [66]. Giảm đau ngăn cản bệnh nhân thực hiện nghiệm pháp Valsalva trong trạng thái căng thẳng. Nghiệm pháp Valsalva làm tăng áp lực trong ổ bụng (vào khoảng 60 mm Hg) và làm giảm độ chênh áp lực xuyên thành. Nghiệm pháp này cải thiện hiệu lực của điều trị thụt và bảo vệ chống lại thủng, đặc biệt trong thụt khí [60,74,75].

Theo lý thuyết, dùng ống trực tràng có bóng bơm căng để tạo ra một hệ thống kín truyền áp lực chất thụt (khí, dịch) có hiệu quả mà không mất áp lực. Tuy nhiên hệ thống kín này có thể cản trở khí hoặc dịch tháo tự phát ra khỏi ruột khi áp lực tăng đột ngột [16]. Hơn nữa, chúng tôi và các tác giả khác [59] đã thấy rằng dùng một ống trực tràng như vậy không tạo ra một hệ thống kín. Nhiều bệnh nhân có thể tống ống thông bóng một cách dễ dàng trong lúc căng thẳng.

Thụt tháo lồng thường được hướng dẫn bằng chiếu màn huỳnh quang khi thụt baryt, khí, nước. Hướng dẫn siêu âm được sử dụng khi dùng nước, nước muối, hoặc khí.

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Các chống chỉ định tuyệt đối với thụt tháo lồng là sốc không được điều chỉnh dễ dàng bằng truyền dịch tĩnh mạch và thủng đã hình thành với các dấu hiệu lâm sàng của viêm phúc mạc. Các tiêu chuẩn gắn liền với tỷ lệ tháo lồng thấp và tỷ lệ thủng cao, đặc biệt nếu có nhiều hơn một tiêu chuẩn, là: (a) tuổi bệnh nhân < 3 tháng hoặc > 5 tuổi; (b) các triệu chứng đã kéo dài, đặc biệt > 48 giờ; (c) ỉa máu; (d) mất nước nặng; (e) tắc ruột non; (f) nhìn thấy dấu hiệu bóc tách trong khi thụt [70,76-80]. Dấu hiệu bóc tách là chất cản quang bên trong lòng của khối nhận lồng, nó “bóc tách” một đoạn dài trên bề mặt của đoạn ruột bị lồng.

Ở một số trung tâm, các tiêu chuẩn đó được sử dụng bằng một hệ thống tính điểm lượng hóa nguy cơ và xác định liệu có phẫu thuật ngay lập tức hoặc tháo lồng không phẫu thuật [71,81]. Phương pháp này thích hợp với các trung tâm chỉ điều trị một vài trường hợp lồng ruột một năm hoặc không có đội ngũ phẫu thuật có kinh nghiệm. Đối với các trung tâm này, chuyển các trường hợp có nguy cơ cao tới bệnh viện chăm sóc cấp ba (tertiary-care hospital có nhiều chuyên khoa sâu) nơi có kinh nghiệm và chuyên gia giải quyết lồng ruột có thể có lợi cho bệnh nhân [76].

Ở bệnh viện chăm sóc cấp ba, thụt tháo lồng được thử ở hầu hết các trường hợp bởi vì phần lớn bệnh nhân trong tình trạng sốc có thể được hồi tỉnh bằng truyền dịch tĩnh mạch nhanh chóng và bởi vì thủng ruột rất khó chẩn đoán trước thụt tháo lồng. Thậm chí những bệnh nhân này cuối cùng phải trải qua phẫu thuật thì cũng có lợi vì được tháo bán phần khối lồng. Tháo lồng trong trương hợp này có thể làm giảm phù ở một vài đoạn ruột, do đó dễ dàng tháo lồng hoàn toàn khi phẫu thuật. Phương pháp này cũng có thể làm giảm tần số cắt ruột do giảm chèn ép mạch máu [68,82].

Một sự chỉ chỉ trích tiềm tàng đối với phương pháp này là thực hiện thụt tháo lồng ở một bệnh nhân có thủng đã hình thành có thể gây thủng trở nên rõ ràng hơn hoặc có thể gây thủng ở các trường hợp nguy cơ cao. Mặc dù sự chỉ trích có mực độ hợp lý nhất định, nhưng các chất cản quang mới không gây các hậu quả nặng nề như baryt trong các trường hợp này (xem phần Các loại thụt tháo lồng) [78]. Lời khuyên trong trường hợp lâm sàng hoặc các X quang chỉ ra yếu tố nguy cơ cao là tiếp cận nhẹ nhàng và cẩn thận hơn trong khi thụt tháo lồng.

CÁC LOẠI ĐIỀU TRỊ THỤT THÁO LỒNG

Thụt baryt

Thụt baryt được công nhận là một phương pháp điều trị hiệu quả phổ biến rộng trong một thời gian dài. Ở một số trung tâm, nó vẫn là phương pháp điều trị được lựa chọn. Tuy nhiên, có xu hướng thay thế baryt bằng các chất cản quang khác, chủ yếu do các hậu quả nếu xảy ra thủng trong khi tháo lồng [65]. Lượng baryt thoát vào trong ổ bụng gây viêm phúc mạc hóa học (Hình 14). Điều này hiển nhiên là một hậu quả không mong muốn bởi vì baryt còn lưu lại mãi trong ổ bụng. Tuy nhiên, các hậu quả lâu dài của lượng baryt thoát ra vì một lý do nào đó không gây các hậu quả trầm trọng hơn u hạt và dính. Hơn nữa, các biến chứng đó dường như liên quan nhiều hơn tới nhiễm phân hơn là baryt [83].

Hình 14. Điều trị thụt baryt. Hình ảnh từ một thủ thuật tháo lồng cho thấy thủng với baryt thóa vào ổ bụng. Dấu hiệu bóc tách cũng rõ; đoạn ruột bị lồng được bao bên ngoài bởi bởi vài cm baryt.

Trong các nghiên cứu cũ, tỷ lệ tháo lồng bằng barryt thấp hơn với các chất cản quang mới. Trong các nghiên cứu gần đây hơn [49,84], tỷ lệ tháo lồng không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa baryt và chất cản quang khác [3,85,86]. Ở các viện hoặc cơ sở chỉ điều trị số lượng ít các trường hợp mỗi năm thì vấn đề đặt ra là liệu có nên thay thụt baryt bằng phương pháp thụt mới không, hay đợi tới khi phương pháp điều trị đó đạt được sự đồng thuận là phương pháp tối ưu. Quan điểm này phản ánh khó khăn trong việc ổn định đường cong học tập một phương pháp điều trị mới nếu chỉ có một ít trường hợp bệnh mỗi năm [87]

Các lợi thế và các hạn chế của điều trị thụt baryt tháo lồng được tóm tắt trong Bảng 1.

                   Bảng 1. Các thuận lợi và hạn chế của phương pháp thụt baryt

Lợi thế

Hạn chế

Nhiều kinh nghiệm với phương pháp này Phải phơi nhiễm với tia X, do đó thờigian tiến hành thủ thuật bị hạn chế
Đạt các kết quả tốt với phương pháp tối ưu
 (55%-90% các trường hợp) Thủng do viêm phúc mạc hóa học
Đánh giá tốt lồng hỗng hồi tràng còn sót Chỉ nhìn rõ các thành phần trong lòng ruột
Tỷ lệ thủng thấp (0.39%-0.7%)

Thụt chất cản quang tan trong nước

Dùng chất cản quang tan trong nước để thụt tháo lồng được ủng hộ ở Bắc Mỹ [56,78]. Lý do chính là tránh viêm phúc mạc do baryt nếu xảy ra thủng. Các thay đổi bệnh học ở trong phúc mạc (u hạt, dính, tụ dịch khu trú) xuất hiện ít hơn nhiều khi dùng chất cản quang tan trong nước thay vì baryt [88]. Có rất ít báo cao về sử dụng chất cản quang tan trong nước. Tỷ lệ tháo lồng (80%) và tỷ lệ thủng (3%) không nhiều hơn các tỷ lệ biến chứng của các chất cản quang khác [56,78].

Thụt khí

Khí là chất đầu tiên được dùng để tháo lồng. Thụt khí tháo lồng đã không được dùng trong một thời gian dài ở Tây bán cầu nhưng gần đây đã trở nên phổ biến ở một vài quốc gia, chủ yếu ở Bắc Mỹ [4,6,61,69,70,81,89–92], sau các kinh nghiệm thành công ở Argentina [93] và China [71,73] được báo cáo. Phương pháp này nhanh và sạch với một tỷ lệ tháo lồng cao (73%-95%) (Hình 15) và ít phơi nhiễm tia X so với thụt baryt. Phơi nhiễm tia X giảm do thời gian tháo lồng ngắn và các yêu cầu kỹ thuật X quang thấp hơn (liên quan tới kilovolt và miliampere) [4,90,94].

Hình 15. Thụt khí. (a) Hình thu được khi bắt đầu thụt khí cho thấy dấu hiệu mặt khum và một khối ở giữa bụng trên.

Hình 15. Thụt khí. (b) Hình thu được sau khi tháo lồng hoàn toàn cho thấy khí vào ruột non một cách tự do.

Thụt khí tháo lồng vẫn không được chấp nhận rộng rãi bởi vì tỷ lệ thủng tăng cao (2.8%) và có thể gây tràn khí ổ bụng do áp lực. Thêm vào, hai trương hợp chết đã được báo cáo trong một nghiên cứu lớn [71]. Giới hạn áp lực được một số tác giả sử dụng (120 mm Hg) vượt quá áp lực gây thủng ở các nghiên cứu thí nghiệm (108 mm Hg)[60,86]. Điều này cùng với các dao động áp lực do bơm bằng quả bóp [62], có thể giải thích nguyên nhân tăng tỷ lệ thủng.

Các người ủng hộ phương pháp thụt khí biện luận rằng (a) tỷ lệ thủng tăng cao không xảy ra ở trong tất cả các nghiên cứu, giảm đi khi có kinh nghiệm và kỹ thuật, và không khác biệt có ý nghĩa với các loại thụt tháo lồng khác; (b) thủng được chứng minh do thụt khí là ít so với thủng được chứng minh do thụt baryt và do đó ít hại hơn; (c) tràn khí phúc mạc do áp lực là hiếm, đã được thừa nhận, và được điều trị dễ dàng bằng chọc kim nhỏ; (d) tỷ lệ thủng cao hơn đồng thời với tỷ lệ tháo lồng cao hơn. Trong mọi trường hợp, thụt khí tháo lồng đòi hỏi sự kiểm soát chính xác áp lực và kiến thực thấu đáo về kỹ thuật cùng với các biến chứng tiềm tàng [14,84]. Trong sự chuyển tiếp từ thụt baryt sang  thụt khí, một cách tiếp cận thận trọng là thích hợp. Trong sự chuyển tiếp này, áp lực nên tăng chậm và từ từ [91].

Các lợi thế và hạn chế của thụt khí tháo lồng được tóm tắt trong bảng 2.

Bảng 2

Lợi thế

Hạn chế

Kết quả xuất sắc (70%-95.6% các trường hợp) Phải phơi nhiễm với tia X, do đó thời gian tiến hành thủ thuật bị hạn chế
Phơi nhiễm tia X ít hơn thụt baryt Tỷ lệ thủng cao hơn (0.14%-2.8%) có nguy cơ tràn khí phúc mạc do áp lực
Kỹ thuật dễ, nhanh, sạch
Chỉ nhìn thấy phần trong lòng ruột
Kiểm soát kém các lồng hỗng-hồi tràng

Thụt nước muối dưới hướng dẫn siêu âm

Các nghiên cứu quan trọng nhất của hướng dẫn siêu âm tháo lồng ruột đã được thực hiện ở Đông bán cầu, ở đó có sự phổ biến rộng kỹ thuật này. Phương pháp này đang được gia tăng áp dụng ở châu Âu. Thủ thuật có thể dùng nước, nước muối, hoặc dung dịch Hartmann (Hình 16). Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tháo lồng cao (76%-95%) với rất ít biến chứng (chỉ 1 bị thủng trong 825 trường hợp), kết quả tương tự với các phương pháp thuỷ tĩnh khác [7,13,16–18,20,95–97].

Hình 16 (a). Thụt nước muối tháo lồng dùng siêu âm hướng dẫn. (a) Siêu âm cắt dọc thấy đoạn ruột bị lồng ở trong đại tràng ngang. Hình siêu âm này tương đương dấu hiệu mặt khum.

Hình 16 (b). Thụt nước muối tháo lồng dùng siêu âm hướng dẫn. (b-d) Siêu âm cắt dọc cho thấy dòng dịch đẩy đoạn ruột bị lồng vào đại tràng lên (b), vào trong van hồi manh tràng (c) và cuối cùng qua van (d). Các mũi tên ở d = van hồi manh tràng.

Hình 16 (c). Thụt nước muối tháo lồng dùng siêu âm hướng dẫn. (b-d) Siêu âm cắt dọc cho thấy dòng dịch đẩy đoạn ruột bị lồng vào đại tràng lên (b), vào trong van hồi manh tràng (c) và cuối cùng qua van (d). Các mũi tên ở d = van hồi manh tràng.

Hình 16 (d). Thụt nước muối tháo lồng dùng siêu âm hướng dẫn. (b-d) Siêu âm cắt dọc cho thấy dòng dịch đẩy đoạn ruột bị lồng vào đại tràng lên (b), vào trong van hồi manh tràng (c) và cuối cùng qua van (d). Các mũi tên ở d = van hồi manh tràng.

Hình 16 (e). (e, f) Siêu âm cắt ngang cho thấy nhiều quai ruột (e) chứa đầy dịch, gồm đoạn tận hồi tràng (f). Hình này chỉ ra rằng tháo lồng đã hoàn toàn. Đoạn tận hồi tràng dày và xẹp không được nhầm với lồng ruột còn sót. Các mũi tên ở f = van hồi manh tràng.

Hình 16 ( f). (e, f) Siêu âm cắt ngang cho thấy nhiều quai ruột (e) chứa đầy dịch, gồm đoạn tận hồi tràng (f). Hình này chỉ ra rằng tháo lồng đã hoàn toàn. Đoạn tận hồi tràng dày và xẹp không được nhầm với lồng ruột còn sót. Các mũi tên ở f = van hồi manh tràng.

Hình 16 ( g).  Siêu âm cắt dọc cho thấy van hồi manh tràng dày lên (các mũi tên)  .

Hình 16 (h).  Siêu âm cắt ngang cho thấy dấu hiệu Mercedes-Benz, nó được tạo bởi đoạn tận hồi tràng xẹp.

Lợi thế chính của kỹ thuật này là không phải phơi nhiễm tia X. Kết quả là thời gian tiến hành thủ thuật không bị hạn chế, đây là một yếu tố có thể cải thiện tỷ lệ thành công. Các hạn chế tiềm tàng là yêu cầu có người siêu âm 24/24 giờ. Bởi vì sự ủng hộ rộng rãi dùng siêu âm để chẩn đoán lồng ruột [1,2,5,7,10,12, 13,15–20,46], yêu cầu (có người trực siêu âm) này không xem là một hạn chế. Như bất kỳ kỹ thuật mới nào, có thể phải yêu cầu một phương pháp thay thế cho tới khi kiến thức được thành thục. Để dễ nhìn tiến triển tháo lồng, áp lực có thể tăng dần từ 60 tới 120 mm Hg bằng cách nâng cao túi nước muối.

Các thuận lợi và hạn chế của tháo lồng bằng nước muối dưới hướng dẫn siêu âm được tóm tắt trong bảng 3.

Bảng 3

Lợi thế Hạn chế
Không phơi nhiễm tia X, do đó thủ thuật không bị hạn chế thời gian Cần người siêu âm
Kết quả rất tốt (76%-95.5%)
Nhìn thấy tất cả thành phần của khối lồng
Dễ nhận ra các điểm dẫn và lồng ruột còn sót
Tỷ lệ thủng thấp (0.26%)

Thụt khí dưới hướng dẫn siêu âm

Có rất ít kinh nghiệm với thụt khí dưới hướng dẫn siêu âm [98]. Phương pháp này cố gắng hợp nhất các thuận lợi của thụt khí (nhanh và sạch tỷ lệ tháo lồng cao) với hướng dẫn siêu âm (không phơi nhiễm tia X). Tuy nhiên do khí cản chùm siêu âm, nên khó nhìn thấy van hồi manh tràng ; do đó các lồng ruột hỗng- hồi tràng còn sót có thể bị che khuất. Cũng như vậy, không dễ dàng phát hiện thủng với khí phúc mạc [16]. Nếu chỉ dùng riêng siêu âm thì khí trong và ngoài ruột cản trở thủ thuật rất nhiều [46].

SƠ ĐỒ QUẢN LÝ

Điều trị phẫu thuật được chỉ định nếu sốc không điều chỉnh được; nếu có các điểm dẫn, hoại tử, hoặc thủng ; hoặc nếu khối lồng không tháo được [22]. Sự hiện diện của các đặc điểm đó phải được xác định để giảm thiểu các phẫu thuật không cần thiết. Dính và xoắn ruột là các biến chứng muội ở trong 3%-6% các trường hợp phẫu thuật (nguy cơ tích luỹ) [22]. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật dài hơn thụt tháo lồng [68].

Theo truyền thống, chụp X quang được thực hiện đầu tiên khi nghi ngờ lồng ruột. Trong trường hợp các triệu chứng bụng mập mờ, X quang vẫn là thử nghiệm sàng lọc đơn giản nhất. Tuy nhiên, phim X quang không cho phép loại trừ một cách chắc chắn lồng ruột hoặc phát hiện thủng. Do đó, một số tác giả đã không khuyên chụp X quang nếu nghi ngờ cao lồng ruột [8], đặc biệt khi các triệu chứng mới diễn ra trong khoảng thời gian ngắn. Trong các trường hợp đó, siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên [10,13,16]. Siêu âm cho phép chẩn đoán hoặc loại trừ lồng ruột một cách tin cậy, các chẩn đoán thay thế và đặc trưng các điểm dẫn. Nếu siêu âm không sẵn có, nên thụt thuốc cản quang để loại trừ lồng ruột.

Trước đây, xác định thiếu máu cục bộ hoặc không tháo lồng được dựa chủ yếu vào các tiêu chuẩn lâm sàng. tuy nhiên, siêu âm có thể giúp nhận ra các yếu tố nguy cơ cao bằng cách chứng minh dịch bị hãm bên trong khối lồng [18] hoặc không có dòng chảy của máu trên siêu âm Doppler màu [15,46-48]. Nhận ra các đặc điểm đó chỉ ra rằng tiếp cận cần cẩn trọng và nhẹ nhàng hơn.

Khi không có các yếu tố nguy cơ cao trên lâm sàng và siêu âm, thụt tháo lồng được thử không hạn chế. Thụt có thể được hướng dẫn bằng chiếu X quang hoặc siêu âm. Chúng tôi thích siêu âm bởi vì không hạn chế thời gian như chiếu X quang. Một biểu đồ quản lý lồng ruột trẻ em được đưa ra trong hình 17.

Hình 17. Sơ đồ quản lý lồng ruột

Tham khảo

  1. Pracros JP, Tran-Minh VA, Morin de Finfe CH, Defrenne-Pracros P, Louis D, Basset T. Acute intestinal intussusception in children: contribution of ultrasonography (145 cases). Ann Radiol 1987; 30:525-530.
  2. Miller SF, Landes AB, Dautenhahn LW, et al. Intussusception: ability of fluoroscopic images obtained during air enemas to depict lead points and other abnormalities. Radiology 1995; 197:493-496.
  3. Meyer JS, Dangman BC, Buonomo C, Berlin JA. Air and liquid contrast agents in the management of intussusception: a controlled, randomized trial. Radiology 1993; 188:507-511.
  4. Gu L, Alton DJ, Daneman A, et al. Intussusception reduction in children by rectal insufflation of air. AJR 1988; 150:1345-1348.
  5. Verschelden P, Filiatrault D, Garel L, et al. Intussusception in children: reliability of US in diagnosis—a prospective study. Radiology 1992; 184:741-744.
  6. Shiels WE, II, Maves CK, Hedlung GL, Kirks DR. Air enema for diagnosis and reduction of intussusception: clinical experience and pressure correlates. Radiology 1991; 181:169-172.
  7. Woo SK, Kim JS, Suh SJ, Paik TW, Choi SO. Childhood intussusception: US-guided hydrostatic reduction. Radiology 1992; 182:77-80.
  8. Sargent MA, Babyn P, Alton DJ. Plain abdominal radiography in suspected intussusception: a reassessment. Pediatr Radiol 1994; 24:17-20.
  9. Bisset GS, III, Kirks DR. Intussusception in infants and children: diagnosis and therapy. Radiology 1988; 168:141-143.
  10. Daneman A, Alton DJ. Intussusception: issues and controversies related to diagnosis and reduction. Radiol Clin North Am 1996; 34:743-756.
  11. Shanbhogue RLK, Hussain SM, Meradji M, Robben SGF, Vernooij JEM, Molenaar JC. Ultrasonography is accurate enough for the diagnosis of intussusception. J Pediatr Surg 1994; 29:324-328.
  12. Swischuk LE, Hayden CK, Boulden T. Intussusception: indications for ultrasonography and explanation of the doughnut and pseudokidney signs. Pediatr Radiol 1985; 15:388-391.
  13. Riebel TW, Nasir R, Weber K. US-guided hydrostatic reduction of intussusception in children. Radiology 1993; 188:513-516.
  14. Kirks DR. Diagnosis and treatment of pediatric intussusception: how far should we push our radiologic techniques? Radiology 1994; 191:622-623.
  15. Lim HK, Bae SH, Lee KH, Seo GS, Yoon GS. Assessment of reducibility of ileocolic intussusception in children: usefulness of color Doppler sonography. Radiology 1994; 191:781-785.
  16. Rohrschneider WK, Tröger J. Hydrostatic reduction of intussusception under US guidance. Pediatr Radiol 1995; 25:530-534.
  17. del-Pozo G, Albillos JC, Tejedor D. Intussusception: US findings with pathologic correlation—the crescent-in-doughnut sign. Radiology 1996; 199:688-692.
  18. del-Pozo G, González-Spinola J, Gómez-Ansón B, et al. Intussusception: trapped peritoneal fluid detected with US—relationship to reducibility and ischemia. Radiology 1996; 201:379-386.
  19. Bhisitkul DM, Listernick R, Shkolnik A, et al. Clinical application of ultrasonography in the diagnosis of intussusception. J Pediatr 1992; 121:182-186.
  20. Wang GD, Liu SJ. Enema reduction of intussusception by hydrostatic pressure under ultrasound guidance: a report of 377 cases. J Pediatr Surg 1988; 23:814-818.
  21. Beasley SW, Auldist AW, Stokes KB. The diagnostically difficult intussusception: its characteristics and consequences. Pediatr Surg Int 1988; 3:135-138.
  22. Stringer MD, Pablot SM, Brereton RJ. Paediatric intussusception. Br J Surg 1992; 79:867-876.
  23. Lee JM, Kim H, Byum JY, et al. Intussusception: characteristic radiolucencies on the abdominal radiograph. Pediatr Radiol 1994; 24:293-295.
  24. Gilsanz V. Displacement of the appendix in intussusception. AJR 1984; 142:407-408.
  25. Ratcliffe JF, Fong S, Cheong I, O’Connell P. Plain film diagnosis of intussusception: prevalence of the target sign. AJR 1992; 158:619-621.
  26.  Ratcliffe JF, Fong S, Cheong I, O’Connell P. The plain abdominal film in intussusception: the accuracy and incidence of radiographic signs. Pediatr Radiol 1992; 22:110-111.
  27. Elkof O, Martelius H. Reliability of the abdominal plain film diagnosis in pediatric patients with suspected intussusception. Pediatr Radiol 1980; 9:199-206.
  28.  Meradji M, Hussain SM, Robben SGF, Hop WCJ. Plain film diagnosis in intussusception. Br J Radiol 1994; 67:147-149.
  29. Daneman A, Alton DJ, Ein S, Wesson D, Superina R, Thorner P. Perforation during attempted intussusception reduction in children: a comparison of perforation with barium and air. Pediatr Radiol 1995; 25:81-88.
  30. Mitra SK, Rao PLNG, Bhattacharyya NC, Pathak IC. Rupture of intussuscipiens. J Pediatr Surg 1982; 17:300-301.
  31. Bramson RT, Blickman JG. Perforation during hydrostatic reduction of intussusception: proposed mechanism and review of the literature. J Pediatr Surg 1992; 27:589-591.
  32. Armstrong EA, Dunbar JS, Graviss ER, Martin L, Rosenkrantz J. Intussusception complicated by distal perforation of the colon. Radiology 1980; 136:77-81.
  33. Bashour SB, Pierce RJ. Perforation of normal colon by barium enema in an infant with gangrenous ileocolonic intussusception. Am J Surg 1966; 112:787-790.
  34. Naylor HG. Hydrostatic perforation of intussusception. Br J Surg 1970; 57:69-80.
  35. Humphry A, Ein SH, Mok PM. Perforation of the intussuscepted colon. AJR 1981; 137:1135-1138.
  36. Uhland H, Parshley PF. Obscure intussusception diagnosed by ultrasonography. JAMA 1978; 239:224.
  37. Weissberg DL, Scheible W, Leopold GR. Ultrasonic appearance of adult intussusception. Radiology 1977; 124:791-792.
  38. Burke LF, Clark E. Ileocolic intussusception: a case report. JCU 1977; 5:346-347.
  39. Friedman AP, Haller JO, Schneider M, Schussheim A. Sonographic appearance of intussusception in children. Am J Gastroenterol 1979; 72:92-94.
  40. Holt S, Samuel E. Multiple concentric ring sign in the ultrasonographic diagnosis of intussusception. Gastrointest Radiol 1978; 3:307-309.
  41. Montali G, Croce F, de Pra L, Solbiati L. Intussusception of the bowel: a new sonographic pattern. Br J Radiol 1983; 56:621-623.
  42. Alessi V, Salerno G. The “hay-fork” sign in the ultrasonographic diagnosis of intussusception. Gastrointest Radiol 1985; 10:177-179.
  43. Kenney IJ. Ultrasound in intussusception: a false cystic lead point. Pediatr Radiol 1990; 20:348.
  44. Swischuk LE, Stansberry SD. Ultrasonographic detection of free peritoneal fluid in uncomplicated intussusception. Pediatr Radiol 1991; 21:350-351.
  45. Feinstein KA, Myers M, Fernbach SK, Bhisitkul DM. Peritoneal fluid in children with intussusception: its sonographic detection and relationship to successful reduction. Abdom Imaging 1993; 18:277-279.
  46. Lam AH, Firman K. Value of sonography including color Doppler in the diagnosis and management of long-standing intussusception. Pediatr Radiol 1992; 22:112-114.
  47. Lagalla R, Caruso G, Novara V, Derchi LE, Cardinale AE. Color Doppler ultrasonography in pediatric intussusception. J Ultrasound Med 1994; 13:171-174.
  48. Kong MS, Wong HF, Lin SL, Chung JL, Lin JN. Factors related to detection of blood flow by color Doppler ultrasonography in intussusception. J Ultrasound Med 1997; 16:141-144.
  49. Eklöf OA, Johanson L, Löhr G. Childhood intussusception: hydrostatic reducibility and incidence of leading points in different age groups. Pediatr Radiol 1980; 10:83-86.
  50. Ein SH. Leading points in childhood intussusception. J Pediatr Surg 1976; 11:209-211.
  51. Fecteau A, Flageole H, Nguyen LT, Laberge JM, Shaw KS, Guttman FM. Recurrent intussusception: safe use of hydrostatic enema. J Pediatr Surg 1996; 31:859-861.
  52. Adamsbaum C, Sellier N, Helardot P. Ileocolic intussusception with enterogenous cyst: ultrasonic diagnosis. Pediatr Radiol 1989; 19:325.
  53. Lam AJ, Firman K. Ultrasound of intussusception with lead points. Australas Radiol 1991; 35:343-345.
  54. Ravitch M, McCune RM. Reduction of intussusceptions by barium enema. Ann Surg 1948; 128:904-917.
  55. McDermott VGM. Childhood intussusception and approaches to treatment: a historical review. Pediatr Radiol 1994; 24:153-155.
  56. Swischuk LE. The current radiologic management of intussusception: a survey and review (editorial). Pediatr Radiol 1992; 22:317.
  57. Morrison SC, Stork E. Documentation of spontaneous reduction of childhood intussusception by ultrasound. Pediatr Radiol 1990; 20:358-359.
  58. Swischuk LE, John SD, Swischuk PN. Spontaneous reduction of intussusception: verification with US. Radiology 1994; 192:269-271.
  59. Ravitch MM. Intussusception. In: Ravitch MM, eds. Pediatric surgery. 4th ed. Chicago, Ill: Year Book Medical, 1986; 868-882.
  60. Shiels WE, II, Kirks DR, Keller GL, et al. Colonic perforation by air and liquid enemas: comparison study in young pigs. AJR 1993; 160:931-935.
  61. Stein M, Alton DJ, Daneman A. Pneumatic reduction of intussusception: 5-year experience. Radiology 1992; 183:681-684.
  62. Zambuto D, Bramson RT, Blickman JG. Intracolonic pressure measurements during hydrostatic and air contrast barium enema studies in children. Radiology 1995; 196:55-58.
  63. Kuta AJ, Benator RM. Intussusception: hydrostatic pressure equivalents for barium and meglumine sodium diatrizoate. Radiology 1990; 175:125-126.
  64. Schmitz-Rode T, Müller-Leisse C, Alzen G. Comparative examination of various rectal tubes and contrast media for the reduction of intussusceptions. Pediatr Radiol 1991; 21:341-345.
  65. Meyer SE. The current radiologic management of intussusception: a survey and review. Pediatr Radiol 1992; 22:323-325.
  66. Katz ME, Kolm P. Intussusception reduction 1991: an international survey of pediatric radiologists. Pediatr Radiol 1992; 22:318-322.
  67. Grasso SN, Katz ME, Presberg HJ, Croitoru DP. Transabdominal manually assisted reduction of pediatric intussusception: reappraisal of this historical technique. Radiology 1994; 191:777-779.
  68. Connolly B, Alton DJ, Ein SH, Daneman A. Partially reduced intussusception: when are repeated delayed reduction attempts appropriate? Pediatr Radiol 1995; 25:104-107.
  69. Glover JM, Beasley SW, Phelan E. Intussusception: effectiveness of gas enema. Pediatr Surg Int 1991; 6:195-197.
  70. Katz M, Phelan E, Carlin JB, Beasley SW. Gas enema for the reduction of intussusception: relationship between clinical signs and symptoms and outcome. AJR 1993; 160:363-366.
  71. Guo JZ, Ma XY, Zhou QH. Results of air pressure enema reduction of intussusception: 6,396 cases in 13 years. J Pediatr Surg 1986; 21:1201-1203.
  72. Jinzhe Z, Yenxia W, Linchi W. Rectal inflation reduction of intussusception in infants. J Pediatr Surg 1986; 21:30-32.
  73. Saxton V, Katz M, Phelan W, Beasley SW. Intussusception: a repeat delayed gas enema increases the nonoperative reduction rate. J Pediatr Surg 1994; 29:588-589.
  74. Bramson RT, Shiels WE, II, Eskey CJ, Hu SY. Intraluminal colon pressure dynamics with Valsalva maneuver during air enema study. Radiology 1997; 202:825-828.
  75. Diner W, Patel G, Texter E, Baker M, Tune J, Hightower M. Intraluminal pressure measurements during barium enema: full column vs air contrast. AJR 1981; 137:217-221.
  76. den Hollander D, Burge DM. Exclusion criteria and outcome in pressure reduction of intussusception. Arch Dis Child 1993; 68:79-81.
  77. Reijnen JAM, Festen C, van Roosmalen Intussusception: factors related to treatment. Arch Dis Child 1990; 65:871-873.
  78. Barr LL, Stansberry SD, Swischuk LE. Significance of age, duration, obstruction, and the dissection sign in intussusception. Pediatr Radiol 1990; 20:454-456.
  79. Stephenson CA, Seibert JJ, Strain JD, Glasier CM, Leithiser RE, Jr, Iqbal V. Intussusception: clinical and radiographic factors influencing reducibility. Pediatr Radiol 1989; 20:57-60.
  80. Fishman MC, Borden S, Cooper A. The dissection sign of nonreducible ileocolic intussusception. AJR 1984; 143:5-8.
  81. Zheng JY, Frush DP, Guo JZ. Review of pneumatic reduction of intussusception: evolution not revolution. J Pediatr Surg 1994; 29:93-97.
  82. Collins DL, Pinckney LE, Miller KE, et al. Hydrostatic reduction of ileocolic intussusception: a second attempt in the operating room with general anesthesia. J Pediatr 1989; 115:204-207.
  83. Kleinsasser LRJ, Warshaw H. Perforation of the sigmoid colon during barium enema: report of a case with review of the literature, and experimental study of the effect of barium sulfate injected intraperitoneally. Ann Surg 1952; 135:560-565.
  84. Girdany BR. Some thoughts on pneumatic reduction of intussusception. Pediatr Radiol 1988; 18:103-104.
  85. Palder SB, Ein SH, Stringer DA, Alton D. Intussusception: barium or air? J Pediatr Surg 1991; 26:271-275.
  86. Poznansky AK. Why I still use barium for intussusception. Pediatr Radiol 1995; 25:92-93.
  87. Franken EA, Jr. Nonsurgical treatment of intussusception. AJR 1988; 150:1353-1354.
  88. Ginai AZ. Experimentation evaluation of various available contrast agents for use in the gastrointestinal tract in case of suspected leakage: effects on peritoneum. Br J Radiol 1985; 58:969-978.
  89. Tamanaha K, Wimbish K, Talwalkar YB, Ashimine K. Air reduction of intussusception in infants and children. J Pediatr 1987; 111:733-736.
  90. Phelan E, de Campo JF, Malecky G. Comparison of oxygen and barium reduction of ileocolic intussusception. AJR 1988; 150:1349-1352.
  91. de Campo JF, Phelan E. Gas reduction of intussusception. Pediatr Radiol 1989; 19:297-298.
  92. Kirks DR. Air intussusception reduction: “the winds of change”. Pediatr Radiol 1995; 25:89-91.
  93. Fiorito ES, Cuestas LAR. Diagnosis and treatment of acute intestinal intussusception with controlled insufflation of air. Pediatrics 1959; 24:241-244.
  94. Persliden J, Schuwert P, Mortensson W. Comparison of absorbed radiation doses in barium and air enema reduction of intussusception: a phantom study. Pediatr Radiol 1996; 26:329-332.
  95. Bolia AA. Diagnosis and hydrostatic reduction of an intussusception under ultrasound guidance. Clin Radiol 1985; 36:655-657.
  96. Choi SO, Park WH, Woo SK. Ultrasound-guided water enema: an alternative method of nonoperative treatment for childhood intussusception. J Pediatr Surg 1994; 29:498-500.
  97. Peh WCG, Khong PL, Chan KL, et al. Sonographically guided hydrostatic reduction of childhood intussusception using Hartmann’s solution. AJR 1996; 167:1237-1241.
  98. Todani T, Sato Y, Watanabe Y, Toki A, Uemura A, Urushihara N. Air reduction for intussusception in infancy and childhood: ultrasonographic diagnosis and management without x-ray exposure. Z Kinderchir 1990; 45:222-226.
Để lại bình luận

8 phản hồi

  1. hien

     /  11.02.2013

    em chúc anh năm mới có nhiều điều tốt đẹp đến với anh và gia đình

    Trả lời
    • Rất vui được bạn ghé thăm blog của tui vào dịp Tết, mong bạn có nhiều dịp ghé lại. Năm mới chúc bạn và gia đình tràn đầy sức khỏe, hạnh phúc!

      Trả lời
  2. NHUTTAM

     /  03.04.2013

    Cám ơn ban đã up các bài này .Bài rất hay, mong bạn và già luôn khỏe,hạnh phúc và có nhiều bài viết mới giúp các anh em CDHA mới vào nghề như tôi.
    TÂM TỪ BI SÁNH THỂ NGỌC NGÀ
    TRONG CÁC BÁU KHÓ BÌ TÁNH THIỆN.(SÁM GIẢNG)

    Trả lời
  3. Bs Minh

     /  24.04.2013

    Em vừa tham khảo bài này vì cháu nhỏ nhà em có biểu hiện lồng ruột khoảng < 12h,em theo dõi đau bụng cơn từ tối hôm trước, sờ thấy khối rắn vùng HSP ,bằng siêu âm đã có hình ảnh khối lồng vùng HSP và thụt không ra phân, đến gần trưa hôm sau thì nó có ít phân màu cafe sữa, đợi mấy bác sỹ CC ngoại của bệnh viện S theo dõi lâu quá, em liều về vừa thụt bằng NaCl 0.9% bằng dụng cụ thụt tháo của trẻ và vừa siêu âm luôn, được khoảng 400 ml thì nước đến vị trí khối, nhưng không qua được nữa, em liều thêm khoảng 300 ml nữa thì ra được, bé không đau nữa,ỉa nước và ít phân vàng, các ngày sau không thấy đau nữa. Em không có tài liệu về phương pháp làm và nghe vẫn còn nhiều tranh cãi, không biết anh có tài liệu về phương pháp thụt thủy tĩnh không cho em với,em muôn thực hiện ở tuyến huyện của em, tất nhiên là chon bệnh nhân đến sớm,không biết áp lực thụt được NC là < 120 mmHg là của cột nước đưa vào thụt hả anh, nếu sử dụng bốc thụt thường của trẻ thì áp lực này có ý nghĩa gì không, vì em nghĩ nếu dòng nước của bốc thụt có thể kiểm soát bằng khóa nữa, xin anh chỉ bảo thêm!

    Trả lời
    • Bạn có thể tham khảo tài liệu và video dùng nước tháo lồng ruột ở địa chỉ sau http://radiographics.rsna.org/content/20/5/e1.full
      Tôi nghĩ để tháo lồng cần có thêm một phẫu thuật thuật viên nhi để dự phòng biến chứng hoặc thụt tháo lồng thất bại.
      Những câu hỏi của bạn lúc khác tôi trả lời nhé. Xin lỗi đã dấu tên bệnh viện bạn viết.

      Trả lời
  4. Bach Thu

     /  19.11.2013

    em tình cờ tra google thấy blog của anh nên ghé qua chơi, hay anh ạ, vote anh 5 sao nè nhưng mà blog hổng có chỗ để vote nhỉ :-p

    Trả lời

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s

%d bloggers like this: