Lồng ruột ở trẻ em: các khái niệm hiện nay về chẩn đoán

Intussusception in Children: Current Concepts in Diagnosis and Enema Reduction

Gloria del-Pozo, MD,

José C. Albillos, MD,

Daniel Tejedor, MD,

Rosa Calero, MD,

Miguel Rasero, MD,

Urbano de-la-Calle, MD,

Ulpiano López-Pacheco, MD

March 1999 RadioGraphics, 19, 299-319.

—————————-

LỒNG RUỘT Ở TRẺ EM: CÁC KHÁI NIỆM HIỆN NAY TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THỤT THÁO LỒNG.

(Bài này xuất bản đã lâu nhưng tôi đọc lại về chủ đề lồng ruột trẻ em chưa thấy có thay đổi đáng kể. Bài dài nên tôi sẽ chia và post làm 2 phần: chẩn đoán và thụt tháo lồng).

GIỚI THIỆU

Lồng ruột là một trong các nguyên nhân phổ biến nhất gây đau bụng cấp ở trẻ nhỏ. Lồng ruột xảy ra khi một phần ống tiêu hóa (intussusceptum-phần ruột bị lồng) lồng vào đoạn kế tiếp (intussucipiens-phần ruột nhận lồng). Bệnh thường xảy ra ở trẻ từ 6 tháng tới 2 tuổi. Trong nhóm tuổi này, lồng ruột là tự phát trong hầu hết các trường hợp. Phần lớn là lồng hồi tràng-manh tràng. Trong quá khứ, lồng ruột là bệnh nặng với tỉ lệ tử vong và di chứng cao. Hiện nay, chẩn đoán nhanh chóng và điều trị hiệu quả đãn đến những kết cực thuận lợi ở hầu hết các trường hợp bệnh.

Trong nhiều trường hợp bệnh, các triệu chứng lâm sàng có thể gây nhầm lẫn. Thực tế, chỉ 30%-68% trẻ có dấu hiệu lâm sàng gợi ý lồng ruột được chứng thực là có lồng ruột [1-8]. Do đó, các phương tiện chẩn đoán mong ước là không độc hại để tránh khả năng gây độc với trẻ, giảm các tác dụng phụ với các trường hợp bệnh thực sự, và bớt các phiền phức trong khám xét. Về điểm này, các phương pháp chẩn đoán truyền thống là phim Xquang thường và thụt ruột [9] đang được thay thế bằng X quang thường và siêu âm [1,2,5,7,10-18].

Siêu âm có độ chính xác cao trong chẩn đoán lồng ruột: độ nhạy 98%-100%, độ đặc hiệu 88%-100% [1,5,7,11,13,15,17,19,20]. Hơn nữa, dùng siêu âm có thể đưa đến một chẩn đoán thay thế (thí dụ bệnh lý ngoài đường ruột), điều này không dễ có được khi sử dụng phương pháp chẩn đoán thụt chất cản quang baryt [1,10]. Do đó siêu âm là phương pháp chẩn đoán thay thế thụt thuốc cản quang, và thụt chỉ dành cho mục đích điều trị [1,5,10,11,18].

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Tam chứng cổ điển đau bụng cơn cấp, phân đỏ sền sệt như thạch (nguyên văn là currant-jelly stools = thạch lý chua) hay phân có máu (hematochezia), và sờ thấy khối ổ bụng gặp ở ít hơn 50% trẻ lồng ruột [10]. Biểu hiện khởi phát của các triệu chứng ổ bụng không đặc hiệu, chủ yếu là nôn, không ỉa máu (thường trong các trường hợp dưới 48 tiếng), và thường không thu được tiền sử đáng tin cậy do trẻ chưa biết nói dẫn tới việc bỏ qua chẩn đoán lồng ruột trong gần 50% các trường hợp [21].

Hơn nữa, trong một số tình huống trẻ ngủ lịm hoặc co giật là triệu chứng và dấu hiệu nổi trội; tình huống này khiến người ta nghĩ tới rối loạn thần kinh hơn là lồng ruột [22]. Cuối cùng, một số trường hợp chẩn đoán bị chậm trễ nên biểu hiện là sốc không rõ nguyên nhân. Bệnh cảnh lâm sàng còn mờ hơn nữa khi các bệnh phổ biến khác (cơn đau bụng trẻ nhỏ, viêm dạ dày ruột) hoặc bệnh ít phổ biến (viêm ruột thừa, túi thừa Meckel biến chứng) có thể khởi đầu giả lồng ruột. Trên căn cứ không chắc chắn của lâm sàng, phần lớn các trường hợp lồng ruột cần dựa vào chẩn đoán hình ảnh.

CHẨN ĐOÁN BẰNG X QUANG THƯỜNG

Nhiều dấu hiệu X quang thường qui đã được mô tả. Hay gặp nhất là một khối mô mềm, thường thấy ở một phần tư trên phải ổ bụng xoá bờ gan gần kề. Các dấu hiệu khác bao gồm giảm khí trong ruột non hoặc bụng ít khí, khí trong một ruột thừa bị di lệch, và tắc ruột non [8,9,23,24]. Các dấu hiệu xq thường đặc trưng nhất là dấu hiệu hình bia (target sign) và dấu hiệu mặt khum (meniscus sign, còn gọi là hình thấu kính). Dấu hiệu hình bia gồm có một khối mô mềm chứa các vòng tròn đồng tâm hoặc các viền đồng tâm sáng, chúng do mỡ mạc treo của khối lồng tạo nên. Khối thường thấy ở 1/4 trên phải ổ bụng phủ trước thận phải [23,25](Hình 1). Dấu hiệu mặt khum (thấu kính) bao gồm một liềm khí bên trong lòng đại tràng viền quanh đỉnh của khối lồng (intussusceptum-phần ruột bị lồng)[26](Hình 2). Ngược lại, nhận ra manh tràng chứa đầy khí hoặc phân ở vị trí bình thường là một dấu hiệu cho phép loại trừ lồng ruột với độ tin cậy cao [8]. Độ chính xác của X quang thường qui trong chẩn đoán hoặc loại trừ lồng ruột từ 40% tới 90% [8,27,28].

Hình 1. Dấu hiệu hình bia. Phim X quang thường cho thấy khối mô mềm hình tròn ở 1/4 trên phải ổ bụng. Khối chứa các vòng tròn sáng.

Hình 2. Dấu hiệu mặt khum (thấu kính). Phim X quang thường cho thấy dấu hiệu mặt khum: một khối mô mềm hình tròn (intussusceptum-phần ruột bị lồng) lồi vào trong đại tràng ngang chứa đầy khí (intussuscepiens-phần ruột nhận lồng).

Vai trò truyền thống của chụp X quang thường qui trong đánh giá trẻ nghi bị lồng ruột thể hiện ở 3 tình huống: (a) Khi mức độ nghi ngờ lâm sàng thấp, X quang cho phép loại trừ lồng ruột và chẩn đoán những bệnh khác gây triệu chứng ở bệnh nhân. (b) Khi mức độ nghi ngờ lâm sàng cao, X quang cho phép xác nhận lồng ruột. (c) Nếu có lồng ruột, X quang cho phép loại trừ tắc ruột hoặc thủng.

Khi các triệu chứng ổ bụng không rõ và sự nghi ngờ lâm sàng của lồng ruột là thấp, phim xq thường qui có thể đưa tới các chẩn đoán khác. Mặt khác, phát hiện lượng khí lớn trong các quai ruột non bình thường, gồm cả manh tràng, gợi ý chẩn đoán cơn đau bụng trẻ con hoặc liệt ruột do nhiễm trùng trong hoặc ngoài ổ bụng. Trong các trường hợp đó, không yêu cầu thêm các biện pháp chẩn đoán hình ảnh khác. Không thường xuyên, việc phát hiện đông đặc một trong các thùy dưới của phổi hoặc sỏi phân đưa đến các chẩn đoán khác chứ không phải lồng ruột. Do độ nhạy của bất cứ phương pháp chẩn đoán hình ảnh nào trong bệnh cảnh các triệu bụng không đặc hiệu đều thấp nên chụp X quang thường qui được dùng như phương pháp sàng lọc ban đầu.

Khi có hai hoặc nhiều hơn các triệu chứng chính của lồng ruột, mức độ nghi ngờ lâm sàng là cao. Trong bệnh cảnh có tiềm năng gây tử vong này, một chẩn đoán âm tính giả là không thể bảo vệ được; chính một chẩn đoán như vậy (âm tính giả) có thể xảy ra khi chỉ dùng có X quang thường [8,26,27]. Do đó, trong các trường hợp nghi ngờ lâm sàng cao có lồng ruột, sử dụng một phương tiện chẩn đoán có độ nhạy cao (như là kiểm tra siêu âm, thụt) là bắt buộc. Trong các trường hợp như vậy không cần thiết chụp phim thường, đặc biệt nếu các triệu chứng diễn ra trong khoảng thời gian ngắn (< 8 tiếng) [8,10,13,16].

Mục đích thứ ba của chụp X quang thường qui là kiểm soát các biến chứng do lồng ruột kéo dài: tắc và thủng ruột. Tắc ruột được phát hiện một cách dễ dàng trên các phim X quang thường qui. Sự xuất hiện của tắc ruột không ngăn cản các phương pháp thụt tháo lồng hoặc nhất thiết thay đổi điều trị bệnh nhân. Nếu thủng được phát hiện, phẫu thuật được chỉ định. Tuy nhiên theo kiến thức của chúng tôi chưa có báo cáo nào về lồng ruột có tràn khí phúc mạc là một phát hiện X quamg ban đầu, ngay cả trong các trường hợp thủng được phát hiện khi phẫu thuật [8,10, 29-35]. Do đó, có một khả năng thấp là thủng trong lồng ruột được loại trừ bằng X quang thường qui.

Với các lý do đã kể trên, người ta không khuyên chụp X quang thường qui khi mức độ nghi ngờ lâm sàng cao với lồng ruột. Trong hoàn cảnh này, chúng tôi tin rằng nên dùng siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên. Tuy nhiên, khi các dấu hiệu lâm sàng gây bối rối và các triệu chứng là mập mờ, nên dùng X quang là phương tiện chẩn đoán ban đầu.

CHẨN ĐOÁN BẰNG THỤT

Thụt barýt là một tiêu chuẩn tham chiếu đối với chẩn đoán lồng ruột trong nhiều năm. Thực tế, thụt dịch hoặc thụt khí là phương tiện chẩn đoán chính ở nhiều trung tâm. Các dấu hiệu cổ điển của lồng ruột trong khảo sát thụt là dấu hiệu mặt khum và dấu hiệu lò xo (coiled spring). Dấu hiệu mặt khum (thấu kính) trong khảo sát bằng thụt tương tự với dấu hiệu mặt khum trong phim X quang thường qui và được tạo ra bởi đỉnh tròn của phần ruột bị lồng (intussusceptum) lồi vào cột thuốc cản quang (Hình 3a). Dấu hiệu lò xo được tạo ra khi các nếp niêm mạc phù ở lớp quặt ra của phần ruột bị lồng được phủ bởi chất cản quang trong lòng đại tràng (Hình 3b).

Hình 3 (a, b). Dấu hiệu mặt khum (thấu kính) và dấu hiệu lò xo. (a) Dấu hiệu mặt khum trong lòng đại tràng chứa đầy thuốc cản quang.

Hình 3 (b). Dấu hiệu mặt khum (thấu kính) và dấu hiệu lò xo.  (b) Hình từ thủ thuật tháo lồng chưa hoàn toàn cho thấy dấu hiệu lò xo. Thuốc cản quang xen vào các bề mặt niêm mạc giáp nhau của phần đại tràng nhận lồng và phần đại tràng bị lồng.

Độ chính xác cao của siêu âm trong chẩn đoán lồng ruột, mức an toàn và sự thuận tiện lớn của siêu âm khiến chúng tôi và các nhiều nhà nghiên cứu khác dành thụt ruột cho mục đích điều trị. Một thiếu sót tiềm tàng của phương pháp này là siêu âm không sẵn 24 giờ trong ngày ở tất cả các trung tâm.

CHẨN ĐOÁN BẰNG SIÊU ÂM

Siêu âm có độ nhạy cao trong chẩn đoán lồng ruột (98%-100%) [1,5,7,11,13,15,17,19,20]. Khối lồng là một cấu trúc lớn, thường lớn hơn 5 x 2,5cm, nó thường đẩy các quai ruột gần kề; nó được nhận ra một cách dễ dàng, thậm chí với cả những người làm siêu âm ít kinh nghiệm [5,10]. Phần lớn các khối lồng (loại hồi-đại tràng) xảy ra ở vùng dưới gan. Bởi vì sự xuyên sâu của chùm siêu âm là không cần thiết với trẻ nhỏ, nên có thể dùng đầu dò độ phân giải cao (5-10 MHz) để tăng độ nét của ảnh.

Các nghiên cứu ban đầu về hình thái của khối lồng báo cáo về hình giả thận (pseudokidney) hoặc bánh rán (doughnut) bao gồm một vòng ngoài giảm âm và vùng trung tâm tăng âm. Hình này tương tự với dấu hiệu siêu âm của các bệnh lý đường ruột khác gây dày thành ruột [12,36-39]. Các hình thái đặc trưng của lồng ruột đã được báo cáo, bao gồm dấu hiệu nhiều vòng đồng tâm [40] và dấu hiệu liềm bên trong hình bánh (cressent-in-doughnut sign) trên mặt cắt ngang [17] và dấu hiệu bánh kẹp (sandwich)[1,41] hoặc cái chĩa cỏ (hayfork sign)[42] trên mặt cắt dọc. (Trong siêu âm lồng ruột, thuật ngữ ngangdọc liên quan đến trục của khối lồng).

Một khối lồng có cấu trúc phức tạp (Hình 4,5). Đoạn ruột nhận lồng (quai nhận) chứa đoạn ruột bị lồng gấp nếp lại (quai tới), nó có hai thành phần: lớp vào và lớp quặt ra. Mạc treo ruột bị kéo vào giữa lớp vào và lớp quặt ra. Thành phần dày nhất của quai tới là lớp quặt ra, nó cùng với quai nhận (mỏng) tạo thành vòng ngoài giảm âm trên mặt cắt ngang. Trung tâm của khối lồng chứa lớp vào có độ dày bình thường và được bao quanh lệch tâm bởi mạc treo tăng âm.

Hình 4. Cấu trúc của một khối lồng. Biểu đồ biểu diễn mặt cắt dọc và 3 mặt cắt ngang của khối lồng; 3 quai ruột và mạc treo có thể thấy rõ. Đoạn ruột nhận lồng (A) chứa hai lớp của đoạn ruột bị lồng: lớp quặt ra (B) bị phù, và lớp vào (C) ở trung tâm của khối lồng kèm theo mạc treo (M). Mạc treo có một vài hạch bạch huyết (L). MS = chỗ tiếp xúc của các bề mặt niêm mạc đoạn ruột nhận lồng và lớp quặt ra, S = chỗ tiếp xúc của bề mặt thanh mạc lớp quặt ra và lớp vào ở trung tâm.

Hình 5 (a, b). Cấu trúc cắt ngang của khối lồng trên siêu âm và mẫu bệnh tương ứng từ lợn cho thấy dấu hiệu hình bánh rán (doughnut sign): vòng ngoài giảm âm được tạo bởi lớp quặt ra của khúc ruột bị lồng (B) và khúc ruột nhận lồng (A), vùng trung tâm biến đổi theo từng mức cắt. C = lớp trung tâm của khúc ruột bị lồng (lớp vào). (a, b) Siêu âm (a, hình trên) và mảnh bệnh học (b, hình dưới) ở đỉnh của một khối lồng (mặt cắt 1 trong Hình 4) cho thấy trung tâm giảm âm, nó  tương ứng với lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng không có mạc treo kèm theo. Lưu ý hình thái nhiều lớp, nó do 5 lớp của 3 quai ruột liên quan.

Hình 5 (c, d). Cấu trúc cắt ngang của khối lồng trên siêu âm và mẫu bệnh tương ứng từ lợn cho thấy dấu hiệu hình bánh rán (doughnut sign): vòng ngoài giảm âm được tạo bởi lớp quặt ra của khúc ruột bị lồng (B) và khúc ruột nhận lồng (A), vùng trung tâm biến đổi theo từng mức cắt. C = lớp trung tâm của khúc ruột bị lồng (lớp vào). (c, d) Siêu âm (c, hình trên) và mảnh bệnh học (d, hình dưới) ở đáy (gần cổ) của khối lồng (mặt cắt 2 trong H. 4) cho thấy trung tâm tăng âm, hình liềm. Hình thái này xuất hiện khi mạc treo bao quanh lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng (the crescnet-in-doughnut sign).

Hình 5 (e, f). Cấu trúc cắt ngang của khối lồng trên siêu âm và mẫu bệnh tương ứng từ lợn cho thấy dấu hiệu hình bánh rán (doughnut sign): vòng ngoài giảm âm được tạo bởi lớp quặt ra của khúc ruột bị lồng (B) và khúc ruột nhận lồng (A), vùng trung tâm biến đổi theo từng mức cắt. C = lớp trung tâm của khúc ruột bị lồng (lớp vào). (e, f) Siêu âm (e) và mảnh bệnh học (f) ở vị trí khác của đáy khối lồng (mặt cắt 3 trong Hình 4) cho thấy một vùng giảm âm thêm vào liềm tăng âm trung tâm. Vùng giảm âm này tương ứng với một hạch bạch huyết (L).

Siêu âm cắt ngang

Trên mặt cắt ngang của siêu âm, khối lồng có hình thái rất thay đổi, chủ yếu do lượng mạc treo bị cuốn theo. Mạc treo bị cuốn theo không có ở đỉnh của khối lồng và tăng dần hướng tới đáy khối lồng (cổ) (xem Hình 4, 5). Ngược lại, lớp quặt ra của đoạn ruột bị lồng dầy ở đỉnh hơn ở đáy. Do đó, lớp cắt ngang của siêu âm ở đỉnh cho thấy một vòng ngoài giảm âm với trung tâm giảm âm (Hình 6a). Trong một số trường hợp, hình thái nhiều vòng đồng tâm có thể thấy ở gần đỉnh (Hình 6b). Khi khảo sát siêu âm hướng tới đáy khối lồng, hình thái thay đổi dần do tăng lượng mạc treo ở trung tâm. Ở đáy khối lồng, kích thước của mạc treo lớn nhất; kết quả là một vòng ngoài giảm âm, trung tâm tăng âm hình liềm (the crescent-in-doughnut sign) (Hình 6c).

Hình 6 (a). Các hình thái khác nhau trên các lớp siêu âm cắt ngang. C = lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng. (a) Lớp siêu âm ở đỉnh khối lồng cho thấy một vòng ngoài giảm âm phân cách với trung tâm giảm âm bởi một vòng tăng âm tương ứng với các bề mặt thanh mạc của đoạn ruột bị lồng (so sánh Hình 4 [mặt cắt 1], 5a, 5b). G = túi mật.

Hình 6 (b). Các hình thái khác nhau trên các lớp siêu âm cắt ngang. C = lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng.  (b) Lớp cắt siêu âm ở gần đỉnh của khối lồng cho thấy nhiều vòng đồng tâm (một vòng tăng âm ở giữa, một vòng giảm âm ở trung tâm và ở ngoài). Vòng tăng âm được tạo bởi sự thêm vào của các bề mặt thanh mạc và dưới niêm mạc tăng âm của đoạn ruột bị lồng.

Hình 6 (c). Các hình thái khác nhau trên các lớp siêu âm cắt ngang. C = lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng.  (c) Lớp cắt siêu âm ở đáy của khối lồng cho thấy lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng được bao lệch tâm bởi mạc treo tăng âm (M), tình huống tạo ra the crescent-in-doughnut sign (so sánh Hình 4 [mặt cắt 2], 5c, 5d).

Các dấu hiệu trên siêu âm cắt dọc

Trên mặt cắt dọc của siêu âm, sự sắp xếp của mạc treo có thể thấy ở một hoặc cả hai phía lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng, nó tạo ra sự biến đổi hình thái. Nếu đoạn giữa của khối lồng được ghi ảnh trên mặt cắt dọc, người ta thấy 3 dải giảm âm song song bị phân cách bởi 2 dải tăng âm. Dải giảm âm ngoài tương ứng với lớp quặt ra bị phù của đoạn ruột bị lồng và đoạn ruột nhận lồng có thành mỏng; dải giảm âm trung tâm là lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng. Dải tăng âm do mạc treo bị kéo theo quai ruột. Hình thái này được gọi là dấu hiệu bánh kẹp (sandwich sign) (Hình 7a). Dấu hiệu cái chĩa cỏ (hayfork sign) là một biến thể của sandwich sign được thấy ở đỉnh của khối lồng. Dấu hiệu cái chĩa cỏ gồm có ba vùng giảm âm song song nhau (các ngạnh của cái chĩa cỏ) tương ứng với các dải giảm âm trong sandwich sign. Các ngạnh được phân cách bởi hai dải tăng âm của mạc treo. Các ngạnh nối ở đỉnh nơi đoạn ruột bị lồng gập lại (Hình 7b). Dấu hiệu giả thận xảy ra nếu khối lồng bị cong hoặc ghi ảnh chếch và mạc treo (ở chỗ dày nhất) được thấy chỉ ở một mặt của lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng (Hình 7c).

Hình 7 (a). Các hình thái khác nhau trên các lớp siêu âm cắt dọc. C = lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng, M = mạc treo. (a) Lớp cắt siêu âm đúng theo mặt phẳng dọc của khối lồng hơi xa đỉnh một chút cho thấy sandwich sign. Các dải giảm âm bên ngoài (mũi tên) biểu thị lớp quặt ra của đoạn ruột bị lồng bên dưới đoạn dưới đoạn ruột nhận lồng. Hai dải tăng âm là mạc treo. Dải giảm âm trung tâm là lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng.

Hình 7 (b). Các hình thái khác nhau trên các lớp siêu âm cắt dọc. C = lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng, M = mạc treo. (b) Lớp cắt siêu âm dọc ở đỉnh của khối lồng cho thấy dấu hiệu cái chĩa cỏ, nó khác với sandwich sign ở chỗ mạc treo mỏng dần tới đỉnh. Ba ngạnh giảm âm của cái chĩa là các quai ruột liên quan bị phân cachs bởi mạc treo tăng âm. L = hạch bạch huyết.

Hình 7 (c). Các hình thái khác nhau trên các lớp siêu âm cắt dọc. C = lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng, M = mạc treo.  (c) Lớp cắt siêu âm cho thấy dấu hiệu giả thận. Mạc treo nằm ở một phía của lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng.

Các dấu hiệu biến thể trên siêu âm cắt ngang

Vòng ngoài.– Vòng ngoài thường giảm âm đồng nhất, đặc biệt ở đỉnh của khối lồng. Đôi khi, vòng ngoài đồng âm hoặc thậm chí tăng âm so với nhu mô gan gần kề (Hình 8a). Biến thể này thường thấy ở đáy hoặc giữa khối lồng. Chúng tôi đã quan sát thấy đậm độ âm của vòng ngoài tăng khi trẻ có một cơn đau bụng. Trong các trường hợp khác, các lớp khác nhau của thành ruột trong khối lồng đã được bộc lộ và tạo thành hình ba hoặc nhiều lớp (Hình 8b). Hình thái này có thể liên quan ít hơn đến mức độ tổn thương mạch máu của ruột. Hình nhiều lớp thường xảy ra ở đáy của khối lồng và đôi khi xyar ra ở đỉnh của khối lồng trong giai đoạn đầu. Cuối cùng, đôi khi thấy các chấm tăng âm nằm giữa bề mặt niêm mạc của đoạn ruột nhận lồng và lớp quặt ra của đoạn ruột bị lồng (Hình 8c). Những chấm đó có thể do khí bị kẹt lại hoặc do loét niêm mạc.

Hình 8 (a). Các dạng biến đổi của vòng ngoài. (a) Siêu âm cắt ngang cho thấy vòng ngoài (đầu mũi tên) tăng âm so với gan gần kề (L). Hình thái này thấy ở trẻ có cơn đau bụng.

Hình 8 (b). Các dạng biến đổi của vòng ngoài. (b) Siêu âm cắt ngang cho thấy các dải tăng âm và giảm âm (mũi tên) tạo bởi nhiều lớp của thành đoạn nhận lồng và lớp quặt ra của đoạn ruột bị lồng (hình nhiều lớp).

Hình 8 (c). Các dạng biến đổi của vòng ngoài. (c) Siêu âm cắt ngang cho thấy một dải nhiều chấm tăng âm giữa đoạn ruổ nhận lồng (A) mỏng và lớp quặt ra của đoạn ruột bị lồng (B). Đầu các mũi tên chỉ vòng ngoài.

Liềm mạc treo.– Mạc treo bị kéo vào trong khối lồng cùng với đoạn ruột bị lồng có hình liềm khi ghi ảnh ở mặt phẳng ngang. Liềm mạc treo tăng tâm nhưng thường chứa các ổ giảm âm (các hạch bạch huyết, mạch máu, phức hợp manh tràng-ruột thừa) (Hình. 9). Các hình dạng biến đổi đó thường thấy tại đáy hoặc gần đáy khối lồng (cổ khối lồng).

Hình 9 (a). Các hình dạng biến đổi của liềm mạc treo. C = lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng. (a) Siêu âm cắt ngang qua đáy khối lồng thấy the crescent-in-doughnut sign bị sửa đổi bởi hai nốt bạch huyết (L) (so sánh H. 4 [mặt cắt 3]. 5e, 5f).

Hình 9 (b). Các hình dạng biến đổi của liềm mạc treo. C = lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng.  (b) Siêu âm cắt ngang qua đáy của khối lồng cho thấy thấy the crescent-in-doughnut sign bị sửa đổi bởi phức hợp manh tràng-ruột thừa (mũi tên).

Hình 9 (c). Các hình dạng biến đổi của liềm mạc treo. C = lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng.  (c) Siêu âm cắt ngang qua đáy của khối lồng cho thấy thấy the crescent-in-doughnut sign bị sửa đổi do ruột thừa (mũi tên) và các mạch máu xen vào (các chấm giảm âm).

Lớp trung tâm của đoạn ruột bị lồng.– Lớp trung tâm (của quai ruột bị lồng) bị xẹp lại trong hầu hết các trường hợp bệnh. Trong những trường hợp hiếm, người ta có thể thấy một ít dịch trong lòng của lớp này. Thêm vào, với hình ảnh thời gian thực thì người ta có thể thấy khí hoặc dịch đi trong lòng của lớp này trong trường hợp lồng ruột không tắc (Hình 10).

Hình 10 (a). Các dạng biến đổi của lớp trung tâm của khối đoạn ruột bị lồng. (a) Siêu âm cắt ngang cho thấy một ít dịch (F) bên trong lòng của lớp trung tâm.

Hình 10 (b). Các dạng biến đổi của lớp trung tâm của khối đoạn ruột bị lồng. (b) Siêu âm cắt ngang cho thấy một vùng tăng âm (mũi tên) với bóng cản âm. Hình này do khí đi qua lòng của lớp trung tâm.

Lồng ruột có dịch phúc mạc bị giữ lại

Sự xuất hiện của dịch phúc mạc bị giữ lại bên trong một khối lồng ruột tương quan có ý nghĩa với thiếu máu cục bộ và không thể phục hồi được [18]. Thật may, biến chứng này có tỷ lệ thấp ở các nước phát triển, dưới 15% các trường hợp. Dịch đó phản ánh tổn thương mạch máu của lớp quặt ra, tụ lại giữa các lớp thanh mạc ở cả hai lớp của đoạn ruột bị lồng. Mạc treo đóng vai trò như một cái chêm và ngăn dịch chảy vào khoang phúc mạc.

Trên các lớp cắt ngang của siêu âm, biến chứng này xuất hiện là dấu hiệu liềm kép (the double-crescent-in-doughnut sign). Thêm vào với hình liềm bên trong khối lồng thông thường là một liềm trống âm tương ứng với dịch bị giữ lại (Hình 11). Trong các giai đoạn tiến triển, quai ruột bị lộn ra có thể trở nên giãn nhiều khả năng do thiếu máu cục bộ và lượng dịch bị kẹt tăng lên. Giãn chủ yếu diễn ra ở bờ tự do (đối diện bờ mạc treo); kết quả là sự phân bố không đối xứng của dịch [18]. Trên siêu âm, dịch phân bố không đối xứng có thể giả một quai ruột giãn (như closed-loop obstruction, tắc do xoắn) hoặc nang ruột đôi (duplication cyst) [43]. Trái lại, một lượng nhỏ dịch tự do trong ổ bụng gặp trong 50% các trường hợp (Hình 12). Sự xuất hiện của riêng dấu hiệu này không liên quan rành mạch với thiếu máu cục bộ hoặc tăng nguy cơ thủng ruột [5, 44, 45].

Hình 11 (a,b). Dịch phúc mạc bị giữ lại. (a) Siêu âm cắt ngang thấy dấu hiệu liềm kép trong khối lồng, liềm trống âm (F) do dịch bị giữ lại.

Hình 11 (a,b). Dịch phúc mạc bị giữ lại. (b) Siêu âm cắt dọc qua đỉnh khối lồng thấy đoạn ruột bị lồng chứa đầy dịch.

Hình 12. Dịch phúc mạc tự do. Siêu âm cắt ngang cho thấy một lượng nhỏ dịch phúc mạc tự do (F) sát khối lồng có dấu hiệu nhiều vòng đồng tâm. G = túi mật.

Dòng chảy của mạch máu trên siêu âm Doppler

Các báo cáo nghiên cứu thời kỳ đầu gợi ý rằng không có dòng chảy của máu ở đỉnh của một khối lồng khi siêu âm Doppler liên quan với hoại tử ruột và là một dấu hiệu của không hồi phục [15,46,47]. Tiếp theo, một nghiên cứu lớn hơn đã chứng minh rằng khi dòng chảy của máu không thấy trên siêu âm Doppler thì tỷ lệ tháo lồng thấp hơn [48]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu đó, hoại tử ruột đã không tương quan về thống kê với không có tín hiệu Doppler. Sự xuất hiện dòng chảy của máu trên siêu âm Doppler gợi ý rằng lồng ruột nên được tháo lồng (Hình 13). Thật không may, siêu âm Doppler không có sẵn 24 giờ trong ngày ở nhiều trung tâm.

Hình 13 (a). Sử dụng siêu âm Doppler để đánh giá lồng ruột. Siêu âm Doppler ở đỉnh (a), giữa (b), và đáy (c) của khối lồng cho thấy dòng chảy của máu bên trong đoạn ruột bị lồng (a, b) và mạc treo (c). Khối lồng ruột này có thể tháo được.

Hình 13 (b). Sử dụng siêu âm Doppler để đánh giá lồng ruột. Siêu âm Doppler ở đỉnh (a), giữa (b), và đáy (c) của khối lồng cho thấy dòng chảy của máu bên trong đoạn ruột bị lồng (a, b) và mạc treo (c). Khối lồng ruột này có thể tháo được.

Hình 13 ( c). Sử dụng siêu âm Doppler để đánh giá lồng ruột. Siêu âm Doppler ở đỉnh (a), giữa (b), và đáy (c) của khối lồng cho thấy dòng chảy của máu bên trong đoạn ruột bị lồng (a, b) và mạc treo (c). Khối lồng ruột này có thể tháo được.

Lồng ruột có các điểm dẫn

Hầu hết các trường hợp lồng ruột trẻ em là tự phát; trong đó người ta không tìm thấy một bất thường giải phẫu đóng vai trò như một điểm dẫn (lead point) ngoại trừ hạch bạch huyết bị phì đại. Các điểm dẫn gây lồng ruột như túi thừa Meckel, nang ruột đôi, polyp, u (như lymphoma) thì hiếm ở trẻ ẵm ngửa (< 5% các trường hợp). Các điểm dẫn gây lồng ruột phổ niến hơn ở trẻ sơ sinh (< 30 ngày tuổi), hoặc trẻ lớn (> 5 tuổi), và các trường hợp chỉ xảy ra ở ruột non [49]. Thí dụ, lồng ruột non hay gặp trong hội chứng Peutz-Jeghers, Schonlein-Henoch purpura và sau phẫu thuật.

Mặc dù các điểm dẫn có thể được phát hiện với nghiên cứu thụt thuốc cản quang [50], chúng dễ bị bỏ qua thậm chí giảm đi với kỹ thuật này [2,51]. Siêu âm cho phép phát hiện và mô tả tính chất của các điểm dẫn tốt hơn thụt thuốc cản quang [2,10,52,53].

(hết phần chẩn đoán. Còn tiếp phần thụt tháo và kết luận)

Tham khảo

 

  1. Pracros JP, Tran-Minh VA, Morin de Finfe CH, Defrenne-Pracros P, Louis D, Basset T. Acute intestinal intussusception in children: contribution of ultrasonography (145 cases). Ann Radiol 1987; 30:525-530.
  2. Miller SF, Landes AB, Dautenhahn LW, et al. Intussusception: ability of fluoroscopic images obtained during air enemas to depict lead points and other abnormalities. Radiology 1995; 197:493-496.
  3. Meyer JS, Dangman BC, Buonomo C, Berlin JA. Air and liquid contrast agents in the management of intussusception: a controlled, randomized trial. Radiology 1993; 188:507-511.
  4. Gu L, Alton DJ, Daneman A, et al. Intussusception reduction in children by rectal insufflation of air. AJR 1988; 150:1345-1348.
  5. Verschelden P, Filiatrault D, Garel L, et al. Intussusception in children: reliability of US in diagnosis—a prospective study. Radiology 1992; 184:741-744.
  6. Shiels WE, II, Maves CK, Hedlung GL, Kirks DR. Air enema for diagnosis and reduction of intussusception: clinical experience and pressure correlates. Radiology 1991; 181:169-172.
  7. Woo SK, Kim JS, Suh SJ, Paik TW, Choi SO. Childhood intussusception: US-guided hydrostatic reduction. Radiology 1992; 182:77-80.
  8. Sargent MA, Babyn P, Alton DJ. Plain abdominal radiography in suspected intussusception: a reassessment. Pediatr Radiol 1994; 24:17-20.
  9. Bisset GS, III, Kirks DR. Intussusception in infants and children: diagnosis and therapy. Radiology 1988; 168:141-143.
  10. Daneman A, Alton DJ. Intussusception: issues and controversies related to diagnosis and reduction. Radiol Clin North Am 1996; 34:743-756.
  11. Shanbhogue RLK, Hussain SM, Meradji M, Robben SGF, Vernooij JEM, Molenaar JC. Ultrasonography is accurate enough for the diagnosis of intussusception. J Pediatr Surg 1994; 29:324-328.
  12. Swischuk LE, Hayden CK, Boulden T. Intussusception: indications for ultrasonography and explanation of the doughnut and pseudokidney signs. Pediatr Radiol 1985; 15:388-391.
  13. Riebel TW, Nasir R, Weber K. US-guided hydrostatic reduction of intussusception in children. Radiology 1993; 188:513-516.
  14. Kirks DR. Diagnosis and treatment of pediatric intussusception: how far should we push our radiologic techniques? Radiology 1994; 191:622-623.
  15. Lim HK, Bae SH, Lee KH, Seo GS, Yoon GS. Assessment of reducibility of ileocolic intussusception in children: usefulness of color Doppler sonography. Radiology 1994; 191:781-785.
  16. Rohrschneider WK, Tröger J. Hydrostatic reduction of intussusception under US guidance. Pediatr Radiol 1995; 25:530-534.
  17. del-Pozo G, Albillos JC, Tejedor D. Intussusception: US findings with pathologic correlation—the crescent-in-doughnut sign. Radiology 1996; 199:688-692.
  18. del-Pozo G, González-Spinola J, Gómez-Ansón B, et al. Intussusception: trapped peritoneal fluid detected with US—relationship to reducibility and ischemia. Radiology 1996; 201:379-386.
  19. Bhisitkul DM, Listernick R, Shkolnik A, et al. Clinical application of ultrasonography in the diagnosis of intussusception. J Pediatr 1992; 121:182-186.
  20. Wang GD, Liu SJ. Enema reduction of intussusception by hydrostatic pressure under ultrasound guidance: a report of 377 cases. J Pediatr Surg 1988; 23:814-818.
  21. Beasley SW, Auldist AW, Stokes KB. The diagnostically difficult intussusception: its characteristics and consequences. Pediatr Surg Int 1988; 3:135-138.
  22. Stringer MD, Pablot SM, Brereton RJ. Paediatric intussusception. Br J Surg 1992; 79:867-876.
  23. Lee JM, Kim H, Byum JY, et al. Intussusception: characteristic radiolucencies on the abdominal radiograph. Pediatr Radiol 1994; 24:293-295.
  24. Gilsanz V. Displacement of the appendix in intussusception. AJR 1984; 142:407-408.
  25. Ratcliffe JF, Fong S, Cheong I, O’Connell P. Plain film diagnosis of intussusception: prevalence of the target sign. AJR 1992; 158:619-621.
  26.  Ratcliffe JF, Fong S, Cheong I, O’Connell P. The plain abdominal film in intussusception: the accuracy and incidence of radiographic signs. Pediatr Radiol 1992; 22:110-111.
  27. Elkof O, Martelius H. Reliability of the abdominal plain film diagnosis in pediatric patients with suspected intussusception. Pediatr Radiol 1980; 9:199-206.
  28.  Meradji M, Hussain SM, Robben SGF, Hop WCJ. Plain film diagnosis in intussusception. Br J Radiol 1994; 67:147-149.
  29. Daneman A, Alton DJ, Ein S, Wesson D, Superina R, Thorner P. Perforation during attempted intussusception reduction in children: a comparison of perforation with barium and air. Pediatr Radiol 1995; 25:81-88.
  30. Mitra SK, Rao PLNG, Bhattacharyya NC, Pathak IC. Rupture of intussuscipiens. J Pediatr Surg 1982; 17:300-301.
  31. Bramson RT, Blickman JG. Perforation during hydrostatic reduction of intussusception: proposed mechanism and review of the literature. J Pediatr Surg 1992; 27:589-591.
  32. Armstrong EA, Dunbar JS, Graviss ER, Martin L, Rosenkrantz J. Intussusception complicated by distal perforation of the colon. Radiology 1980; 136:77-81.
  33. Bashour SB, Pierce RJ. Perforation of normal colon by barium enema in an infant with gangrenous ileocolonic intussusception. Am J Surg 1966; 112:787-790.
  34. Naylor HG. Hydrostatic perforation of intussusception. Br J Surg 1970; 57:69-80.
  35. Humphry A, Ein SH, Mok PM. Perforation of the intussuscepted colon. AJR 1981; 137:1135-1138.
  36. Uhland H, Parshley PF. Obscure intussusception diagnosed by ultrasonography. JAMA 1978; 239:224.
  37. Weissberg DL, Scheible W, Leopold GR. Ultrasonic appearance of adult intussusception. Radiology 1977; 124:791-792.
  38. Burke LF, Clark E. Ileocolic intussusception: a case report. JCU 1977; 5:346-347.
  39. Friedman AP, Haller JO, Schneider M, Schussheim A. Sonographic appearance of intussusception in children. Am J Gastroenterol 1979; 72:92-94.
  40. Holt S, Samuel E. Multiple concentric ring sign in the ultrasonographic diagnosis of intussusception. Gastrointest Radiol 1978; 3:307-309.
  41. Montali G, Croce F, de Pra L, Solbiati L. Intussusception of the bowel: a new sonographic pattern. Br J Radiol 1983; 56:621-623.
  42. Alessi V, Salerno G. The “hay-fork” sign in the ultrasonographic diagnosis of intussusception. Gastrointest Radiol 1985; 10:177-179.
  43. Kenney IJ. Ultrasound in intussusception: a false cystic lead point. Pediatr Radiol 1990; 20:348.
  44. Swischuk LE, Stansberry SD. Ultrasonographic detection of free peritoneal fluid in uncomplicated intussusception. Pediatr Radiol 1991; 21:350-351.
  45. Feinstein KA, Myers M, Fernbach SK, Bhisitkul DM. Peritoneal fluid in children with intussusception: its sonographic detection and relationship to successful reduction. Abdom Imaging 1993; 18:277-279.
  46. Lam AH, Firman K. Value of sonography including color Doppler in the diagnosis and management of long-standing intussusception. Pediatr Radiol 1992; 22:112-114.
  47. Lagalla R, Caruso G, Novara V, Derchi LE, Cardinale AE. Color Doppler ultrasonography in pediatric intussusception. J Ultrasound Med 1994; 13:171-174.
  48. Kong MS, Wong HF, Lin SL, Chung JL, Lin JN. Factors related to detection of blood flow by color Doppler ultrasonography in intussusception. J Ultrasound Med 1997; 16:141-144.
  49. Eklöf OA, Johanson L, Löhr G. Childhood intussusception: hydrostatic reducibility and incidence of leading points in different age groups. Pediatr Radiol 1980; 10:83-86.
  50. Ein SH. Leading points in childhood intussusception. J Pediatr Surg 1976; 11:209-211.
  51. Fecteau A, Flageole H, Nguyen LT, Laberge JM, Shaw KS, Guttman FM. Recurrent intussusception: safe use of hydrostatic enema. J Pediatr Surg 1996; 31:859-861.
  52. Adamsbaum C, Sellier N, Helardot P. Ileocolic intussusception with enterogenous cyst: ultrasonic diagnosis. Pediatr Radiol 1989; 19:325.
  53. Lam AJ, Firman K. Ultrasound of intussusception with lead points. Australas Radiol 1991; 35:343-345.
  54. Ravitch M, McCune RM. Reduction of intussusceptions by barium enema. Ann Surg 1948; 128:904-917.
  55. McDermott VGM. Childhood intussusception and approaches to treatment: a historical review. Pediatr Radiol 1994; 24:153-155.
  56. Swischuk LE. The current radiologic management of intussusception: a survey and review (editorial). Pediatr Radiol 1992; 22:317.
  57. Morrison SC, Stork E. Documentation of spontaneous reduction of childhood intussusception by ultrasound. Pediatr Radiol 1990; 20:358-359.
  58. Swischuk LE, John SD, Swischuk PN. Spontaneous reduction of intussusception: verification with US. Radiology 1994; 192:269-271.
  59. Ravitch MM. Intussusception. In: Ravitch MM, eds. Pediatric surgery. 4th ed. Chicago, Ill: Year Book Medical, 1986; 868-882.
  60. Shiels WE, II, Kirks DR, Keller GL, et al. Colonic perforation by air and liquid enemas: comparison study in young pigs. AJR 1993; 160:931-935.
  61. Stein M, Alton DJ, Daneman A. Pneumatic reduction of intussusception: 5-year experience. Radiology 1992; 183:681-684.
  62. Zambuto D, Bramson RT, Blickman JG. Intracolonic pressure measurements during hydrostatic and air contrast barium enema studies in children. Radiology 1995; 196:55-58.
  63. Kuta AJ, Benator RM. Intussusception: hydrostatic pressure equivalents for barium and meglumine sodium diatrizoate. Radiology 1990; 175:125-126.
  64. Schmitz-Rode T, Müller-Leisse C, Alzen G. Comparative examination of various rectal tubes and contrast media for the reduction of intussusceptions. Pediatr Radiol 1991; 21:341-345.
  65. Meyer SE. The current radiologic management of intussusception: a survey and review. Pediatr Radiol 1992; 22:323-325.
  66. Katz ME, Kolm P. Intussusception reduction 1991: an international survey of pediatric radiologists. Pediatr Radiol 1992; 22:318-322.
  67. Grasso SN, Katz ME, Presberg HJ, Croitoru DP. Transabdominal manually assisted reduction of pediatric intussusception: reappraisal of this historical technique. Radiology 1994; 191:777-779.
  68. Connolly B, Alton DJ, Ein SH, Daneman A. Partially reduced intussusception: when are repeated delayed reduction attempts appropriate? Pediatr Radiol 1995; 25:104-107.
  69. Glover JM, Beasley SW, Phelan E. Intussusception: effectiveness of gas enema. Pediatr Surg Int 1991; 6:195-197.
  70. Katz M, Phelan E, Carlin JB, Beasley SW. Gas enema for the reduction of intussusception: relationship between clinical signs and symptoms and outcome. AJR 1993; 160:363-366.
  71. Guo JZ, Ma XY, Zhou QH. Results of air pressure enema reduction of intussusception: 6,396 cases in 13 years. J Pediatr Surg 1986; 21:1201-1203.
  72. Jinzhe Z, Yenxia W, Linchi W. Rectal inflation reduction of intussusception in infants. J Pediatr Surg 1986; 21:30-32.
  73. Saxton V, Katz M, Phelan W, Beasley SW. Intussusception: a repeat delayed gas enema increases the nonoperative reduction rate. J Pediatr Surg 1994; 29:588-589.
  74. Bramson RT, Shiels WE, II, Eskey CJ, Hu SY. Intraluminal colon pressure dynamics with Valsalva maneuver during air enema study. Radiology 1997; 202:825-828.
  75. Diner W, Patel G, Texter E, Baker M, Tune J, Hightower M. Intraluminal pressure measurements during barium enema: full column vs air contrast. AJR 1981; 137:217-221.
  76. den Hollander D, Burge DM. Exclusion criteria and outcome in pressure reduction of intussusception. Arch Dis Child 1993; 68:79-81.
  77. Reijnen JAM, Festen C, van Roosmalen Intussusception: factors related to treatment. Arch Dis Child 1990; 65:871-873.
  78. Barr LL, Stansberry SD, Swischuk LE. Significance of age, duration, obstruction, and the dissection sign in intussusception. Pediatr Radiol 1990; 20:454-456.
  79. Stephenson CA, Seibert JJ, Strain JD, Glasier CM, Leithiser RE, Jr, Iqbal V. Intussusception: clinical and radiographic factors influencing reducibility. Pediatr Radiol 1989; 20:57-60.
  80. Fishman MC, Borden S, Cooper A. The dissection sign of nonreducible ileocolic intussusception. AJR 1984; 143:5-8.
  81. Zheng JY, Frush DP, Guo JZ. Review of pneumatic reduction of intussusception: evolution not revolution. J Pediatr Surg 1994; 29:93-97.
  82. Collins DL, Pinckney LE, Miller KE, et al. Hydrostatic reduction of ileocolic intussusception: a second attempt in the operating room with general anesthesia. J Pediatr 1989; 115:204-207.
  83. Kleinsasser LRJ, Warshaw H. Perforation of the sigmoid colon during barium enema: report of a case with review of the literature, and experimental study of the effect of barium sulfate injected intraperitoneally. Ann Surg 1952; 135:560-565.
  84. Girdany BR. Some thoughts on pneumatic reduction of intussusception. Pediatr Radiol 1988; 18:103-104.
  85. Palder SB, Ein SH, Stringer DA, Alton D. Intussusception: barium or air? J Pediatr Surg 1991; 26:271-275.
  86. Poznansky AK. Why I still use barium for intussusception. Pediatr Radiol 1995; 25:92-93.
  87. Franken EA, Jr. Nonsurgical treatment of intussusception. AJR 1988; 150:1353-1354.
  88. Ginai AZ. Experimentation evaluation of various available contrast agents for use in the gastrointestinal tract in case of suspected leakage: effects on peritoneum. Br J Radiol 1985; 58:969-978.
  89. Tamanaha K, Wimbish K, Talwalkar YB, Ashimine K. Air reduction of intussusception in infants and children. J Pediatr 1987; 111:733-736.
  90. Phelan E, de Campo JF, Malecky G. Comparison of oxygen and barium reduction of ileocolic intussusception. AJR 1988; 150:1349-1352.
  91. de Campo JF, Phelan E. Gas reduction of intussusception. Pediatr Radiol 1989; 19:297-298.
  92. Kirks DR. Air intussusception reduction: “the winds of change”. Pediatr Radiol 1995; 25:89-91.
  93. Fiorito ES, Cuestas LAR. Diagnosis and treatment of acute intestinal intussusception with controlled insufflation of air. Pediatrics 1959; 24:241-244.
  94. Persliden J, Schuwert P, Mortensson W. Comparison of absorbed radiation doses in barium and air enema reduction of intussusception: a phantom study. Pediatr Radiol 1996; 26:329-332.
  95. Bolia AA. Diagnosis and hydrostatic reduction of an intussusception under ultrasound guidance. Clin Radiol 1985; 36:655-657.
  96. Choi SO, Park WH, Woo SK. Ultrasound-guided water enema: an alternative method of nonoperative treatment for childhood intussusception. J Pediatr Surg 1994; 29:498-500.
  97. Peh WCG, Khong PL, Chan KL, et al. Sonographically guided hydrostatic reduction of childhood intussusception using Hartmann’s solution. AJR 1996; 167:1237-1241.
  98. Todani T, Sato Y, Watanabe Y, Toki A, Uemura A, Urushihara N. Air reduction for intussusception in infancy and childhood: ultrasonographic diagnosis and management without x-ray exposure. Z Kinderchir 1990; 45:222-226.

 

Để lại bình luận

10 phản hồi

  1. thanh

     /  01.10.2012

    Thanks anh nhieu

    Trả lời
  2. thanh

     /  02.10.2012

    Mong anh dua nhieu bai hon nua.thanks!

    Trả lời
  3. Nguyễn Chí Phồn

     /  01.10.2013

    tài liệu của anh rất hay. Thanks anh. Mong anh luôn khỏe để post nhiều tài liệu cho bọn em

    Trả lời
  4. Duan

     /  30.10.2013

    Cho em thêm tài liệu chẩn đoán hình ảnh nhi

    Trả lời
  5. I read all your documents.Thank u so much about this useful document.I really expect more news (about the subject) from you.And once again,Thank a lot Radiologits,Tuan.Have a fun day!

    Trả lời
    • Cảm ơn bạn đã đọc và động viên! Thật tốt khi nhận được những lời nhận xét và góp ý để bài viết, bài dịch được tốt và phong phú hơn.

      Trả lời
  6. Đức Hào

     /  20.02.2015

    Bài hay và bổ ích .
    Cảm ơn Bác Tuấn .
    Happy New Year !

    Trả lời

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s

%d bloggers like this: