Hình ảnh khoang bên hầu

Imaging of the Parapharyngeal Space

Hilda E. Stambuk, MD

Snehal G. Patel, MD

Otolaryngol Clin N Am, 41 (2008), 77–101

————————————————————

Hình ảnh khoang bên hầu

Khoang bên hầu (parapharyngeal space, PPS) là khoang mạc cổ trên xương móng chứa nhiều mỡ và có một số khoang mạc cổ quan trọng khác nằm xung quanh. Các nhà phẫu thuật có thể đã quen với thuật ngữ cũ của các khoang bên hầu “trước trâm” và “sau trâm” (pre-styloid and post-styloid). Khoang sau trâm của khoang bên hầu (PPS) hiện nay được gọi là khoang cảnh (carotid space), còn khoang trước trâm của khoang bên hầu hiện nay được coi là khoang bên hầu thực sự. Mỡ ở trong khoang bên hầu cho phép bác sỹ X quang nhận ra các kiểu di lệch của khoang bên hầu và sử dụng nó để suy luận hợp lý nguồn gốc giải phẫu của các khối u trong vùng này. Có kiến thức rõ ràng về giải phẫu không gian là cần thiết để chẩn đoán chính xác và điều trị đúng bệnh lý phát sinh từ vùng này. Bài này gồm có giải phẫu cơ bản của khoang bên hầu và các khoang bao quanh nó, miêu tả các tiếp cận không gian để chẩn đoán phân biệt các tổn thương trong vùng. Các khoang khác ở vùng cổ trên xương móng, bao gồm khoang sau hầu, khoang quanh cột sống, khoang cổ sau không được bàn luận trong bài này. Các bảng, các hình vẽ để liệt kê và minh hoạ một số bệnh phổ biến trong chẩn đoán phân biệt liên quan đến mỗi khoang, các bạn có thể đọc các bàn luận bệnh học chi tiết hơn ở những nguồn khác [1,2].

Tiếp cận không gian để chẩn đoán phân biệt

Khoang bên hầu (PPS) hình nón ngược kéo từ nền sọ tới mức xương móng ở hai bên hầu (Hình 1).

Hình 1.

Các ranh giới của khoang bên hầu (PPS) được liệt kê trong Bảng 1. Khoang bên hầu được các khoang khác bao quanh và được giới hạn bằng các lá nông (bao quanh), lá giữa (khẩu – hầu), và lá sâu (trước cột sống) của mạc cổ sâu. Bạn đọc có thể xem chi tiết giải phẫu các lớp mạc ở những nguồn khác [3,4].

Hiểu biết giải phẫu mạc và các khoang cổ cho phép chúng ta có phương pháp hợp lý để chẩn đoán phân biệt tổn thương từ khoang bên hầu và các khoang khác bao quanh. Trong thực tế, khoang cảnh (carotid space) trước đây gọi là khoang sau trâm  (post-styloid space) và ngăn cách với khoang trước trâm (prestyloid space) hay khoang bên hầu bởi mạc căng giữa màn khẩu cái-mỏm trâm phủ lên cơ căng màn khẩu cái (Hình 2). Không giống ung thư biểu mô tế bào vảy (nguồn gốc niêm mạc) thâm nhiễm cục bộ và có xu hướng lan qua các lá mạc tạo ranh giới của cổ, mức độ lan rộng của các u khác (nguồn gốc không phải niêm mạc) có xu hướng bị giới hạn các khoang của mạc cổ.

Khoang bên hầu ở vị trí trung tâm, xung quanh nó có những khoang được các lá của mạc cổ sâu bao bọc (Hình 3). Bệnh lý nguyên phát tương đối hiếm xảy ra ở khoang bên hầu nhưng khoang chứa nhiều mỡ nên nó dễ thấy trên CT và MRI. Kiểu di lệch mỡ khoang bên hầu là một chỉ dấu rất tốt để tìm ra khoang gốc của tổn thương (Hình 4) và thành phần cấu tạo của khoang đó giúp hạn chế danh sách chẩn đoán phân biệt. Thí dụ, một khối u từ thuỳ sâu của tuyến mang tai phát triển vào trong do đó nó sẽ đẩy mỡ của khoang bên hầu vào trong và ra trước (xem Hình 4C). Các kiểu di lệch điển hình của mỗi khoang do một số tổn thương phổ biến sẽ được miêu tả trong những phần riêng biệt dưới đây.

Hình 2. Khoang bên hầu trước trâm (hiện nay được gọi là khoang bên hầu PPS) ngăn cách với khoang bên hầu sau trâm (hiện nay có tên là khoang cảnh CS) bởi mạc căng giữa màn khẩu cái-mỏm trâm (đường màu trắng) phủ lên cơ căng màn khẩu cái và kéo dài từ mỏm trâm (S) hướng vào trong hầu.

Hình 3. Khoang bên hầu (PPS) chứa mỡ và xung quanh có vài khoang được mạc bao bọc.

 

 

Hình 4. Các kiểu di lệch của mỡ khoang bên hầu do các khối u từ:

khoang niêm mạc hầu-PMS (Hình A),

khoang nhai-MS (Hình B),

khoang mang tai-PS (Hình C),

khoang cảnh-CS (Hình D)

 

Bảng 1. Ranh giới giải phẫu của khoang bên hầu

–       Phía trên là xương thái dương, khoang bên hầu nằm ngoài chỗ bám của mạc nền-hầu (pharyngobasilar fascia), phía trong của lỗ bầu dục và lỗ gai (foramen spinosum). Lưu ý rằng không có lỗ nào của nền sọ nằm trong ranh giới của khoang bên hầu.

–         Phía dưới là sừng lớn của xương móng và bụng sau của cơ hai bụng (hay cơ nhị thân). Khoang bên hầu hợp vào mặt sau của khoang dưới hàm ở mức này.-         Phía trong. Mạc khẩu- hầu che phủ mạc nền-hầu và các cơ khít hầu.

–         Phía ngoài. Lá nông mạc cổ sâu phủ lên các cơ chân bướm và dây chằng xường bướm- hàm. Khoang mang tai thông với khoang bên hầu ở phía ngoài qua ống trâm-hàm. Ống này được dây chằng trâm-hàm bao bọc và kéo dài từ mỏm trâm tới góc hàm, ngành lên xương hàm, và nền sọ.

–         Phía trước. Đường đan chân bướm-hàm kéo dài từmóc của bản chân bướm trong tới mặt sau của đường hàm móng trên mặt lưỡi của xương hàm dưới.

–         Phía sau. Mạc nối cơ căng màn khẩu cái-mỏm trâm phủ cơ căng màn khẩu cái từ bản chân bướm trong đến mỏm trâm.

Khoang niêm mạc hầu (pharyngeal mucosal space)

Khoang niêm mạc hầu (PMS) lót lớp niêm mạc tỵ-hầu và khẩu-hầu ở mặt trong của lá giữa mạc cổ sâu. Các cơ khít hầu lót phía ngoài và niêm mạc vảy lót phía trong khoang niêm mạc hầu. Khoang niêm mạc hầu có các tuyến nước bọt nhỏ, mô bạch huyết của vòng Waldeyer. Bởi vì niêm mạc vảy lót khoang niêm mạc hầu nên ung thư biểu mô tế bào vảy (squamous cell carcinoma, SCC) là u phổ biến nhất ở khoang này, nhưng các loại u khác như u tuyến nước bọt nhỏ, lymphoma (Hình 5), và sarcoma cũng có thể xảy ra trong khoang.

Các khối u của khoang niêm mạc hầu (PMS) phát triển từ niêm mạc và thành của khoang mà không có mặt phẳng phân tách rõ ràng giữa nó và u. Các khối u có thể thâm nhiễm lan toả và đẩy khoang bên hầu (PPS) (Hình 6). Ngoài ra, với những khối u lành tính hoặc ít xâm lấn thì mỡ của khoang bên hầu bị đẩy lệch ra phía sau ngoài (Hình 7).

Hình 5. (A) Ảnh cộng hưởng từ T1W không tiêm đối quang cho thấy lymphoma (M) liên quan đến khoang bên hầu trái. Tổn thương biểu hiện đồng nhất, đồng cường độ với cơ. Tổn thương mọc từ khoang niêm mạc hầu bời vì bằng chứng là không có lớp mỡ giữa tổn thương và khoang niêm mạc hầu. (B)  Tổn thương tăng cường độ trên ảnh cộng hưởng từ T2W khiến cho dễ phân định tổn thương với mô mềm bình thường ở lân cận.

Hình 6. Ung thư biểu mô tế bào vảy (SCC) ở bên trái đáy lưỡi (T) lan vào và thâm nhiễm mỡ khoang bên hầu gần đó. U thư biểu mô tế bào vảy vượt qua các ranh giới của mạc cổ và thâm nhiễm vào các khoang.

Hình 7. (A) Mỡ khoang bên hầu (PPS) bị di lệch do khối u của khoang niêm mạc hầu (PMS). (B) Ảnh T1W không tiêm thuốc đối quang của một bệnh nhân có khối u (T) ở hạnh nhân phải. Khối u đẩy mỡ của khoang bên hầu ra phía sau ngoài (mũi tên).

Khoang nhai (masticator space)

Khoang nhai (MS) được các lớp chẽ đôi của lá nông mạc cổ sâu bao bọc và kéo dài từ nền sọ đến bờ dưới của xường hàm dưới. Khoang chứa ngành lên của xương hàm, thân sau xương hàm dưới, và các cơ nhai (cơ cắn, cơ chân bướm trong và ngoài, cơ thái dương), các nhánh vận động và cảm giác của nhánh hàm dưới dây thần kinh sinh ba (V3), động mạch và tĩnh mạch huyệt (ổ) răng dưới. Khoang nhai kéo dài lên trên, ra ngoài dọc theo mặt ngoài của cơ thái dương, bị cung gò má chĩa thành phần trên và phần dưới cung gò má (Hình 8). Phía trước nó liên tục với khoang miệng mà không có ranh giới mạc tách biệt, vì vậy tiến triển bệnh có thể lan tự do giữa hai khoang này.

Khoang bên hầu nằm phía sau – trong khoang nhai nên những tổn thương của khoang nhai có xu hướng đẩy mỡ khoang bên hầu ra sau và vào trong (Hình 9). Tổn thương nhiễm khuẩn hoặc viêm là những tổn thương phổ biến nhất phát sinh từ khoang nhai (Bảng 2). Nếu yêu cầu chẩn đoán hình ảnh để đánh giá các tổn thương viêm hoặc nhiễm khuẩn của khoang nhai thì CT là phương tiện khởi đầu được lựa chọn bởi vì viêm, áp xe, nhiễm khuẩn răng, viêm xương tuỷ dễ xác định bằng CT hơn so với MRI.

Hình 8. Ảnh T1W đứng ngang thể hiện giải phẫu bình thường của khoang nhai. Lưu ý rằng khoang nhai kéo dài từ chỗ bám phía trên của cơ thái dương (mũi tên trắng phía trên) tới bờ dưới của xương hàm dưới (mũi tên trắng bên dưới). Khoang nhai được chia thành phần trên và phần dưới cung gò má (đầu mũi tên trắng). Thành phần của khoang nhai bao gồm xương hàm dưới (*) có cơ nhai ở hai bên: T, cơ thái dương; M, cơ nhai; LP, cơ chân bướm ngoài; MP, cơ chân bướm trong.

Hình 9. (A) Các tổn thương có nguồn gốc từ khoang nhai có xu hướng đẩy mỡ của khoang bên hầu theo hướng ra sau và vào trong. (B) Ảnh CT cắt ngang không tiêm thuốc cản quang cho thấy khối mô mềm nguồn gốc từ ngành lên xương hàm trái xâm lấn vào các cơ chân bướm. Mỡ trong khoang bên hầu trái bị khối đẩy ra sau và vào trong. (C) CT mở cửa sổ xương cho thấy sự hình thành xương của vỏ xương mới giống tia mặt trời là dấu hiệu cổ điển của osteosarcoma.

Các khối u ác tính từ những vị trí niêm mạc tiếp giáp như ở khoang miệng, khẩu-hầu, hoặc xoang hàm không hiếm khi xâm lấn các cơ của khoang nhai gây cứng hàm. Lymphoma là một ngoại lệ đối với qui tắc này bởi vì cứng hàm có thể không xảy ra cho dù thâm nhiễm nhiều vào khoang nhai (Hình 10). Hình ảnh chẩn đoán có thể xác định thâm nhiễm sớm khoang nhai trước khi có cứng hàm. Các khối u xâm lấn khoang nhai đặt các nhánh của V3 trong nguy cơ cao bị tổn thương lan truyền quanh thần kinh (perineural spread), nó là một tính chất đặc biệt của một số khối u như adenoid cystic carcinoma. Lan truyền quanh thần kinh có thể xảy ra liên tiếp với khối u nguyên phát hoặc ở những vùng cách quãng (tổn thương nhảy, skip lesion) và có thể xảy ra theo các hướng ngược chiều hay xuôi chiều dọc theo dây thần kinh có nguy cơ. Những dấu hiệu hình ảnh sớm của lan truyền quanh thần kinh có thể rất nhỏ, chẩn đoán xác định yêu cầu có bằng chứng dây thần kinh to và ngấm thuốc bất thường (Hình 11). Tổn thương lan truyền quanh thần kinh không phải luôn rõ ràng vì vậy bác sỹ X quang nên tìm kiếm một vài dấu hiệu gián tiếp như lỗ bầu dục to ra (Hình 12), mô mềm bất thường trong ổ Meckel (Meckel’s cave, ổ dây thần kinh sinh ba), teo và thoái hoá các cơ nhai do thần kinh bị [tổn thương] cắt đứt. Để đánh giá lan truyền quanh thần kinh thì MRI tốt hơn CT (chủ đề này được giới thiệu riêng).

Các khối u nguyên phát của khoang nhai ở người lớn là hiếm, nhưng một khối u [rắn] đặc trong khoang nhai ở trẻ em nên nghĩ đến rhabdomyosarcoma cho đến khi được chứng minh khác đi. Mặc dù những khối u đó (rhabdomyosarcoma) có thể bị giới hạn trong khoang nhai, nhưng chúng có thể vượt qua mạc của các khoang gây phá huỷ xương hàm dưới hoặc bào mòn nền sọ (Hình 13).

Hình 10. (A) Tổn thương thâm nhiễm của khoang nhai phải có dấu hiệu hình ảnh thâm niễm các cơ chân bướm nhưng chưa có dấu hiệu cứng hàm. (B) Tổn thương được sinh thiết xuyên mạc dưới hướng dẫn CT, kết quả chẩn đoán xác định là lymphoma.

Hình 11. Ảnh T1W tiêm thuốc đối quang cho thấy dây V3 trái to lên và ngấm thuốc bất thường (*) từ lỗ bồ dục ở nền sọ vào trong khoang nhai. Những đặc điểm này phù hợp với tổn thương lan truyền quanh thần kinh từ khối u ở bệnh nhân có tiền sử melanoma này.

Hình 12. Ảnh CT cắt qua nền sọ mởcửa sổ xương ở bệnh nhân trong hình 11 cho thấy lỗ bầu dục trái rộng ra (đầu các mũi tên) so với bên phải (*). Các dây thần kinh liên quan đến tổn thương lan truyền có xu hướng gây rộng ống xương hoặc lỗ xương mà không phá huỷ bờ như trong trường hợp này.

Hình 13. (A) Ảnh CT cắt ngang của một bệnh nhân bị rhabdomyosarcoma chiếm khoang nhai (MS) phải biểu hiển là một khối mô mềm lớn, nằm ở nhiều khoang. Khối (M) thâm nhiễm các cơ chân bướm, mỡ xung quanh, cả khoang bên hầu PPS, lan vào xoang hàm phải (S), hốc mũi, tỵ – hầu, và phá huỷ bản chân bướm (mũi tên). Lưu ý mỡ bình thường ở khoang bên hầu đối bên được chú thích PPS để so sánh. (B) Nền sọ bị u phá huỷ  (mũi tên) và u lan vào xoang bướm phải và xoang hàng phải (*). Trên MRI, rhabdomyosarcoma thường đồng cường độ tín hiệu với cơ trên ảnh T1W, cường độ tín hiệu trung gian trên ảnh T2W, và thường đồng nhất trên các ảnh tiêm thuốc đối quang nhưng mức độ ngấm thuốc có thể thay đổi do mức độ hoại tử.

Bảng 2. Các tổn thương phổ biến của khoang nhai
Inflammatory/infectious

Odontogenic infection: cellulitis, abscess

Myositis

Congenital/developmental

Hemangioma

Venolymphatic malformation

Neoplastic

Benign tumor of muscle or bone

Rhabdomyosarcoma

Osteosarcoma

Nerve sheath tumor

Non-Hodgkin lymphoma

Deep extension of mucosal carcinoma

Metastatic disease

 

Khoang mang tai (parotid space)

Lá nông của mạc cổ sâu tách ra để bọc khoang mang tai (PS). Cùng với tuyến nước bọ mang tai, khoang mang tai chứa dây thần kinh mặt. Dây thần kinh mặt là mốc giải phẫu chia tuyến mang tai thành thuỳ nông và thuỳ sâu. Bởi vì tuyến mang tai được mạc bọc vào giai đoạn muộn của quá trình phát triển phôi nên nó chứa các hạch bạch huyết trong tuyến. Các tổn thương phổ biến của khoang mang tai được liệt kê trong Bảng 3.

Những tổn thương phổ biến nhất của khoang mang tai xuất phát từ tuyến mang tai. Bởi vì phần lớn thể tích tuyến mang tai nằm ở thuỳ nông theo mặt phẳng của dây thần kinh mặt, nên phần lớn những tổn thương của tuyến nằm ở thuỳ nông. Sự phân biệt này là hữu ích trong lập kế hoạch phẫu thuật, nhưng hình ảnh chẩn đoán thương không thể xác định được dây thần kinh mặt bình thường. Tuy nhiên, mặt phẳng dây thần kinh mặt có thể ước đoán được thông qua tĩnh mạch sau hàm bởi vì dây thần kinh ở sát phía ngoài tĩnh mạch này khi nó đi ra ra từ lỗ trâm-chũm.

Nếu một tổn thương của khoang mang tai tiến vào khoang bên hầu, thí dụ như khối u của thuỳ sâu tuyến nước bọt mang tai, nó đẩy mỡ khoang bên hầu ra trước và vào trong (Hình 14). Tổn thương thuỳ sâu tuyến mang tai phổ biến nhất là u tuyến đa hình thái (pleomorphic adenoma hay còn gọi là benign mixed tumor). Khác với đa số các tổn thương đơn độc, ranh giới rõ của tuyên mang tai, u tuyến đa hình thái có hình ảnh cổ điển là tăng mạnh cường độ T2 tương đương cường độ dịch não tuỷ (Hình 15). Do đó MRI là phương pháp lựa chọn ưa thích để đánh giá giường tuyến mang tai đối với tổn thương tái phát sau phẫu thuật cắt bỏ u tuyến hỗn hợp lành tính (Hình 16). Tuy nhiên, hình ảnh cổ điển này không hằng định, cũng không là đặc điểm riêng biệt của u tuyến đa hình, bởi vì lymphangioma hoặc hemangioma (Hình 17), nang biểu mô bạch mạch, và đôi khi mucoepidermoid carcinoma (Hình 18) cũng có thể có cường độ tín hiệu cao trên ảnh T2W. Các khối u ác tính của thuỳ sâu tuyến mang tai là hiếm và khó phân biệt với những u lành tính phổ biến khi không có một số đặc điểm sau: mở rộng ra ngoài nhu mô, xâm lấn quanh thần kinh, di căn hạch bạch huyết khu vực, bào mòn nền sọ (Hình 19), hoặc di căn xa.

Hình 14. (A) Một tổn thương khoang mang tai PS đẩy lệch mỡ khoang bên hầu theo hướng trước-trong. (B) Mỡ khoang bên hầu (mũi tên) di lệch ra trước và vào trong trên ảnh T1W cắt ngang do khối u (T) thuỳ sâu tuyến mang tai trái (P). (C) Khối u này có tín hiệu trung gian trên ảnh T2W và ngấm thuốc đối quang đồng nhất trên ảnh T1W xoá mỡ (D). Mô bệnh học của khối u thuỳ sâu tuyến mang tai này là myoepithelial carcinoma bậc thấp.

Hình 15. (A) Ảnh T1W cắt ngang cho thấy một tổn thương giảm cường độ tín hiệu, giới hạn rõ (T) mọc từ thuỳ sâu của tuyến mang tai trái. Khối u này tách biệt mô tuyến mang tai bình thường (P) có mỡ. (B) Khối u có tín hiệu tăng trên ảnh T2W tương tự tín hiệu dịch não tuỷ. (C) Khối u này hầu như không ngấm thuốc đối quang từ. Các khối u tuyến đa hình thái có mức độ ngấm thuốc đối quang từ rất biến đổi và có thể tăng ngấm thuốc ở các ảnh chụp muộn khiến phân biệt khối u với mô tuyến mang tai bình thương bao quanh trở nên khó khăn.

Hình 16. U tuyến đa hình (pleomorphic adenoma) tái phát ở giường tuyến mang tai phải sau phẫu thuật cắt bỏ khối u trước đó. (A) Ảnh T1W cho thấy một khối (mũi tên) đồng cường độ với cơ, nằm ở giường phẫu thuật tuyến mang tai phải. Phân biệt sẹo sau phẫu thuật với u tuyến đa hình tái phát là cực kỳ khó trên chuỗi xung T1W. Ảnh T2W cho thấy chùm các nốt sáng cường độ tín hiệu cao của khối u tái phát ở giường phẫu thuật trên các ảnh cắt ngang (B) và đứng ngang (C).

Hình 17. (A) Lymphangioma (u bạch huyết) của tuyến mang tai có thể có cường độ tín hiệu cao trên T2W nhưng không giống u tuyến đa hình, chúng (u bạch huyết) có chiều hướng mọc xuyên theo các hướng và có thể nén khi sờ nắn. (B) Khoang bên hầu bên dưới thông trực tiếp với các khoang dưới hàm và dưới lưỡi. Lưu ý sự lan rộng ra trước của u bạch huyết từ khoang bên hầu phải vào khoang dưới lưỡi phải (*).

Hình 18. Mucoepidermoid carcinoma (tạm dịch là ung thư biểu mô nhầy-bì) của thuỳ nông tuyến mang tai phải, nó xuất hiện dưới dạng một tổn thương tròn rõ (mũi tên), cường độ tín hiệu cao trên ảnh T2W. Dấu hiệu bờ khối rất quan trọng để chẩn đoán phân biệt với các khối u tuyến mang tai bởi vì u tuyến đa hình cũng có đặc điểm cường độ tín hiệu cao, khiến chẩn đoán mô học chính xác khó khăn.

Hình 19. Một vài đặc điểm hình ảnh ác tính của bệnh nhân bị adenosquamous carcinoma ở thuỳ sâu tuyến mang tai trái. (A) Ảnh T1W cho thấy u lan rộng ngoài tuyến mang tai, xâm lấn bụng sau cơ nhị thân (mũi tên). Cơ đối bên bình thường được đánh dấu (M) để so sánh. (B) Ảnh T1W xoá mỡ, tiêm thuốc đối quang từ bộ lộ bờ ngoài (mũi tên) của khối u kém rõ bên trong trong nhu mô tuyến mang tai trái. (C) Ảnh T1W xoá mỡ, tiêm thuốc đối quang từ cắt ở thấp hơn cho thấy khối xâm lấn phần chũm (mũi tên) của xương thái dương. Các tiểu xoang (không bào) chũm bình thường đối bên được đánh dấu (M).

Bảng 3. Những tổn thương hay gặp của khoang mang tai

Neoplastic

Pleomorphic adenoma

Warthin tumor

Lipoma

Mucoepidermoid carcinoma

Adenoid cystic carcinoma

Acinic cell carcinoma

Carcinoma ex pleomorphic adenoma

Squamous cell carcinoma

Extranodal or nodal non-Hodgkin lymphoma

Nodal metastases, commonly skin cancers of the face and scalp.

Inflammatory/infectious

Parotitis/parotid abscess

Reactive lymphadenopathy

Lymphoepithelial cysts/lesions

Congenital/developmental

Hemangioma

Venolymphatic malformation

First branchial cleft cyst

Khoang bên hầu (parapharyngeal space)

Khoang bên hầu (parapharyngeal space, PPS) hình nón ngược, chứa đầy mỡ, xung quanh có các khoang khác được mạc bao bọc (xem Hình 3 4). Mô mỡ là thành phần chủ yếu của khoang bên hầu. Những thành phần khác gồm có động mạch, tĩnh mạch, và những mảnh tuyến nước bọt nhỏ sót lại. Do đó những tổn thương nguyên phát của khoang bên hầu là hiếm, cho dù lipoma và các u của tuyến nước bọt nhỏ có thể xuất hiện. Những tổn thương nhỏ mọc từ khoang bên hầu có thể nhận ra được do có mỡ bao quanh chúng chứ không phải do kiểu di lệch của mỡ. Phần lớn các tổn thương của khoang bên hầu là lành tính do đó có giới hạn rõ. U ác tính đôi khi phát sinh từ mảnh sót tuyến nước bọt nhỏ và cũng được giới hạn rõ cho nên không thể chẩn đoán phân biệt với u lành tính trên hình ảnh (Hình 20). Tuy nhiên, một tổn thương có giới hạn không rõ nên nghi ngờ ác tính.

Trái lại, các khối u từ các khoang bao quanh thường tác động đến khoang bên hầu và gây di lệch mỡ khoang bên hầu lệch tâm. Một số khối u ác tính, như là các khối u bậc thấp, cũng có thể đẩy mỡ di lệch khiến chẩn đoán phân biệt khó khăn, nhưng thâm nhiễm mỡ khoang bên hầu một cách rõ ràng là chỉ dấu tin cậy của u ác tính. Phần lớn các khối u ác tính xâm lấn khoang bên hầu là squamous cell carcinomas (un thư biểu mô tế bào vảy) của khoang niêm mạc hầu (xem Hình 6) hoặc nguồn gốc hạch bạch huyết (Hình 21), nhưng đôi khi là lymphoma của khoang niêm mạc hầu hoặc khoang mang tai cũng có thể thâm nhiễm (xem Hình 5).

Hình 20. (A) Chụp CT không tiêm thuốc cản quang thấy một khối giới hạn rõ, có trung tâm ở khoang bên hầu trái. Lưu ý vỏ sáng của mỡ khoang bên hầu bao xung quanh tổn thương (các mũi tên). Mỏm trâm được đánh dấu S và mỡ khoang bên hầu đối diện được đánh dấu (*) để so sánh. (B) Khối u lớn của khoang bên hầu có thể rất khó phân biệt với u có nguồn gốc từ thuỳ sâu tuyến mang tai. Tuy nhiên, ở bệnh nhân này chụp CT tiêm thuốc cản quang bộ lộ rõ mặt phẳng mỡ (mũi tên) giữa khối u của khoang bên hầu và thuỳ sâu của tuyến mang tai trái (P). Khối u này là polymorphous adenomacarcionoma bậc thấp nguồn gốc tuyến nước bọt nhỏ.

Hình 21. (A) Ảnh CT tiêm thuốc cản quang cho thấy một khối hạch hoại tử mới (mũi tên) ở mức cao (mức V) cổ phải của bệnh nhân trwosc đó đã được điều trị ung thư biểu mô tế bào vảy của hạnh nhân khẩu cái phải. (B) Khối hạch này kéo dài về phía đầu và thâm nhiễm lan toả vào mỡ khoang bên hầu phải (mũi tên).

Khoang cảnh (carotid space)

Khoang cảnh (carotid space, CS) được chứa trong bao cảnh và được tạo thành từ cả 3 lá của mạc cổ sâu. Nó chạy dọc qua toàn bộ chiều dài của cổ và kéo dài từ nền sọ tới cung động mạch chủ. Phần trên xương móng của khoang cảnh có liên quan giải phẫu với khoang bên hầu và nằm sau khoang bên hầu (xem Hình 3). Khoang cảnh thông ở phía trên với ống cảnh và lỗ cảnh của nền sọ, chứa động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh, các dây thần kinh sọ IX đến XII, chuỗi giao cảm. Dây thần kinh sọ X nằm ở sau – ngoài động mạch cảnh, trong khi chuỗi giao cảm nằm ở sau- trong động mạch cảnh. Liên quan giải phẫu của các thành phần trong khoang cảnh thường hữu ích để phân định nguồn gốc chích xác các khối u trong khoang. Các khối u thần kinh và mạch máu là những tổn thương phổ biến nhất của khoang cảnh (Bảng 4). Các biến đổi giải phẫu thông thường như tĩnh mạch cảnh to hoặc động mạch cảnh ngoằn ngoèo có thể gây nhầm nếu không xem các lớp cắt liên tiếp của CT hoặc MRI. Các phương pháp chẩn đoán đặc biệt chụp mạch máu như MR angiography (MRA) hoặc CT angiography (CTA) có thể giải quyết vấn đề này một cách dễ dàng. Các khối u của khoang cảnh trên xương móng gây di lệch mỡ khoang bên hầu ra trước, động mạch cảnh trong di lệch ra phía trước và vào trong, tĩnh mạch cảnh trong ra phía trướcvà phía ngoài (Hình 22).

 

Hình 22. Sơ đồ liên quan trên xương móng của khoang cảnh với mỡ khoang bên hầu cho thấy khối u của khoang cảnh đẩy mỡ khoang bên hầu và động mạch cảnh trong ra trước, và đẩy tĩnh mạch cảnh trong ra ngoài.

Hai khối mô mềm phổ biến nhất ở khoang cảnh là paraganglioma (u cận hạch) và u bao thần kinh. Những khối u đó thường không gây triệu chứng và thường được phát hiện tình cờ khi khảo sát hình ảnh để đánh giá các bệnh khác. Khi có triệu chứng, các dấu hiệu lâm sàng có thể bao gồm khối cổ có nhịp đập, khối dưới niêm mạc thành bên hầu, hoặc bệnh lý thần kinh sọ thấp hoặc hội chứng Horner thì hiếm hơn.

Chẩn đoán hình ảnh phân biệt giữa paraganglioma và u bao thần kinh thường dễ bởi vì paraganglioma là loại u rất giàu mạch máu. Chúng mọc từ mào thần kinh và thường cư trú bên trong chỗ chia của động mạch cảnh chung (carotid body tumor, khối u thể cảnh), bao ngoài của dây thần kinh phế vị (glomus vagale, tạm dịch u cuộn mạch phế vị), ở vịnh tĩnh mạch cảnh (glomus jugulare, tạm dịch u cuộn mạch vịnh cảnh), hoặc trong hòm tai (glomus tumpanicum, tạm dịch u cuộn mạch hòm nhĩ). Trong 4 vị trí của nhưng khối u này, chỉ có glomus vagale và glomus jugulare là liên quan trực tiếp với khoang bên hầu. Trên CT và MRI các khối u này ngấm thuốc mạnh và có dòng trống tín hiệu-flow voids (Hình 23). Dòng trống tín hiệu là dấu hiệu chẩn đoán của paragangliomas, nhưng nó có thể xuất hiện không rõ ràng trên MRI nếu khối u có đường kính 2cm hoặc nhỏ hơn. Chụp CT tiêm thuốc cản quang có thể giúp chẩn đoán bởi vì paragangliomas ngấm thuốc mạnh so với các khối u bao thần kinh có thể hoặc không ngấm thuốc cản quang (Hình 24). U thể cảnh kinh điển nằm bên trong chỗ chia của động mạch cảnh ở vùng cổ dưới xương móng nên không gần sát khoang bên hầu. U loại này có xu hướng làm choãi rộng động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài (Hình 25), dấu hiệu này và vị trí của nó giúp phân biệt khối u thể cảnh với u cuộn mạch phế vị (glomus vagale) có xu hướng đẩy động mạch cảnh ra phía trước (Hình 26). Một điểm khác biệt nữa giữa u thể cảnh và các paraganglioma khác là các paraganglioma thường có mạch nuôi từ động mạch hầu lên có thể chứng minh được, còn u thể cảnh thì không thấy rõ. Chụp động mạch thường qui có thể chứng minh giải phẫu mạch máu và gây tắc mạch có thể hữu ích trong kế hoạch điều trị, giống như với các paragangliomas ở nền sọ.

Hình 23. (A) Ảnh CT tiêm thuốc cản quang cho thấy một khối ngấm thuốc mạnh ở khoang cảnh trái. Lưu ý sự di lệch ra trước và vào trong của động mạch cảnh trong (mũi tên). Tĩnh mạch cảnh trong bị u xoá (ép xẹp) và do đó không nhìn thấy trên lớp cắt này. (B) Ảnh T1W tiêm thuốc gadolinium ở cao hơn một chút cho thấy khối ngấm thuốc mạnh. Tĩnh mạch cảnh trong bị đẩy ra phía sau-ngoài (mũi tên trắng). (C) Nhiều chỗ dòng chảy trông tín hiệu có thể nhìn thấy rõ trong khối u ở ảnh T1W, và một chùm những dòng trống tín hiệu được đánh dấu mũi tên trắng, chẩn đoán xác định là vagal paraganglioma (u cận hạch của dây phế vị).

Hình 24. (A) Ảnh T1W cắt ngang sau tiêm thuốc đối quang cho thấy một khối khoang cảnh phải khá lớn nhưng không có dòng chảy của mạch máu. Không có dòng trống tín hiệu gợi ý u bao thần kinh hơn là paraganglioma. (B) Khối twong đối ít ngấm thuốc cản quang thì phù hợp với schwannoma. (C) Ảnh chụp trễ ngay sau tiêm thuốc cản quang cho thấy tăng ngấm thuốc hơn một chút của schwannoma. Lưu ý là mức độ ngấm thuốc không mạnh như đã thấy trong paraganglioma (Hình 23A).

Hình 25. (A) Hình vẽ miêu tả vị trí kinh điển của khối u thể cảnh gây choãi rộng động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài. (B) Ảnh T1W cắt đứng dọc cho thấy một khối mô mềm (M) nằm giữa chỗ chia của động mạch cảnh chung, làm choãi rộng động mạch cảnh trong và ngoài. (C) Ảnh T2W cho thấy khối u cường độ tín hiệu cao ở cả hai bên chỗ chia động mạch cảnh. Những dòng trống tín hiệu có thể nhìn thấy rõ trong các khối u này. Các khối u đẩy động mạch cảnh ngoài (mũi tên) ra trước và động mạch cảnh trong (đầu mũi tên) ra phía sau và vào trong. Bệnh nhân này có u thể cảnh ở hai bên.

Hình 26. Ảnh T1W tiêm thuốc đối quang cho thấy một tổn thương ngấm thuốc mạnh ở khoang cảnh, nó đẩy động mạch cảnh trong (mũi tên) và động mạch cảnh ngoài ra trước thay vì làm chúng choãi rộng ra. Tổn thương này có các dòng trống tín hiệu đặc trưng của paraganglioma, và chẩn đoán glomus vagale được xác định sau phẫu thuật.

Chẩn đoán hình ảnh phân biệt schwannoma với neurofibroma có thể không dễ dàng. Tính không đồng nhất bên trong tổn thương thường hay thấy ở các schwannomas do biến đổi nang hoá hoặc chảy máu. Schwannoma phát sinh từ tế bào Schwann của bao dây thần kinh ngoại biên và ở trong khoang cảnh thì dây phế vị và chuỗi giao cảm là những nguồn gốc phát sinh u chủ yếu. Những khối u này (schwannomas) có vỏ bọc rõ ràng, xuất hiện dưới dạng khối tròn hoặc bầu dục có cường độ đồng tín hiệu với cơ trên ảnh T1W, tăng cường độ trên ảnh T2W, và ngấm thuốc sau tiêm chất đối quang (Hình 27). Những đặc điểm hình ảnh này không phải là duy nhất đối chỉ có ở các schwannomas, các paragangliomas cũng có hình ảnh tương tự. Tuy nhiên, schwannomas không có dòng chảy trông tín hiệu ngay cả khi kích thước của chúng lớn. Thêm nữa, schwannomas ở nền sọ gây biến đổi xương dần dần, trong khi paraganglioma gây tiêu thấu xương (tạm dịch từ change permeative).

Ung thư biểu mô tế bào vảy (squamous cell carcinoma, SCC) của khoang niêm mạc hầu có thể liên quan đến khoang cảnh (xem Hình 21). Dấu hiệu hình ảnh của ung thư biểu mô tế bào vảy liên quan với khoang cảnh là quan trọng để quyết định khả năng phẫu thuật u nguyên phát hoặc bệnh di căn. Sự thâm nhiễm động mạch cảnh và không có khả năng cắt bỏ là khối u bao quanh động mạch cảnh khoảng 2700 hoặc lớn hơn.

Hình 27. (A) Ảnh T2W cho thấy một khối không đồng nhất ở khoang cảnh trái có tín hiệu tăng mạnh ở trung tâm. (B) Tổn thương ngấm thuốc không đồng nhất, vùng trung tâm tín hiệu thấp trên ảnh T1W tiêm thuốc đối quang. Một khối không đồng nhất ở khoang cảnh mà không có những dòng trống tín hiệu thì schwannoma là gợi ý nhất.

Bảng 4. Những tổn thương phổ biến của khoang cảnh

Neoplastic

ParagangliomaSchwannoma

Meningioma (from posterior fossa via the jugular foramen)

Direct extension of mucosal carcinoma or nodal metastases

Vascular

Internal jugular vein thrombosis

Carotid artery thrombosis

Carotid artery aneurysm, dissection, or pseudoaneurysm

Inflammatory/infectious

Abscess

Tóm lại

Khoang bên hầu là khoang trên xương móng chứa chủ yếu là mỡ và có các khoang khác được các lá mạc cổ bao bọc. Hiểu biết rõ về giải phẫu không gian của khoang bên hầu và các kiểu di lệch của mỡ khoang bên hầu là chủ yếu để chẩn đoán chính xác và điều trị đúng bệnh lý u ở vùng này.

Tham khảo

[1] Harnsberger H.Ric, Wiggins RH, Hudgins PA, editors. Diagnostic imaging: head and neck. Salt Lake City (UT): Amirsys Inc.; 2004.

[2] Som PM, Curtin HD, editors. Head and neck imaging. 4th edition. St. Louis (MI): Mosby Inc.; 2003.

[3] Harnsberger HR. CT andMRI of masses of the deep face. Curr Probl Diagn Radiol 1987;16: 141.

[4] Standring S, editor. Gray’s anatomy: the anatomical basis of clinical practice. 39th edition. London: Elsevier Health Sciences; 2004.

———————————–

Ghi chú:

–         Giải phẫu và bệnh lý các khoang sâu vùng đầu mặt cổ phức tạp và quan trọng. Để có các tiếp cận đơn giản, một số tác giả tiền phong đã dựa vào giải phẫu chia vùng cổ thành vùng trên móng và dưới móng, bệnh lý của niêm mạc và bệnh lý nguồn gốc không phải niêm mạc (H. Ric Harnsberger, Anne G. Osborn. AJR 157:147-154, July 1991 và Wendy R. K. Smoker, H. Ric Harnsberger. AJR 157:155-159, July 1991). Rất tiếc là chất lượng ảnh trong hai bài tiểu luận năm 1991 quá xấu nên tôi không post lên được.

–         Bài tiểu luận có hình ảnh minh hoạ này cũng như hai bài tiểu luận khởi đầu về liên quan giải phẫu và bệnh lý vùng trên xương móng và dưới xương móng (của Osborn, Harnsberger, và Smoker, AJR, 1991) có tính chất vắn tắt để giảng dạy nên tài liệu tham khảo ít.

–         Mặc dù các thuật ngữ trong bài được sử dụng chính thức và phổ biến trong sách giáo khoa hoặc sách tham khảo chuyên sâu, nhưng các nghiên cứu nguyên thuỷ về mạc cổ thì ít, cũ, và kết quả thay đổi theo thời gian.

–         Hình vẽ trong bài của Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York.

Để lại bình luận

2 phản hồi

  1. thu ho

     /  08.10.2015

    cam on anh rat nhieu!

    Trả lời
  2. Huyên

     /  30.08.2016

    Cam on anh rat nhieu! Bai viet rat hay va bo ich.

    Trả lời

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s

%d bloggers like this: