Siêu âm Doppler động mạch cảnh

Sonographic Examination of the Carotid Arteries

Hamid R. Tahmasebpour, BSc, RDMS,

Anne R. Buckley, MD,

Peter L. Cooperberg, MD and

Cathy H. Fix, RDMS

RadioGraphics, 2005, 25, 1561-1575

———————————————————–

SIÊU ÂM ĐỘNG MẠCH CẢNH

1. Giới thiệu

Bệnh mạch máu não (đột quỵ) là nguyên nhân đứng thứ 3 gây tử vong ở Mỹ, tính khoảng 400.000 trường hợp được chẩn đoán mới và 163.000 trường hợp tử vong trong năm 2002 [1]. Siêu âm động mạch cảnh là phương tiện lựa chọn hàng đầu để phân loại, chẩn đoán, và kiểm tra các trường hợp bệnh vữa động mạch. Đây là kỹ thuật khám phụ thuộc người làm, nó yêu cầu hiểu rõ về vật lý Doppler và sinh lý huyết động. Độ chính xác của siêu âm động mạch cảnh xoay quanh các nguyên tắc tiêu chuẩn và kỹ thuật siêu âm tỉ mỉ sắp được đề cập sau đây. Có một vài bẫy có thể làm người siêu âm bị sai lạc khi diễn giải các dấu hiệu Doppler phổ và màu.

2. Cách thức thực hành chuẩn

Cách thức này có thể được sửa đổi theo hoàn cảnh lâm sàng và trang thiết bị phù hợp, và đặc biệt là kiến thức tốt nhất được cập nhật.

2.1. Tư thế bệnh nhân

Bệnh nhân có thể nằm ngửa hoặc nửa nằm – nửa ngồi, cổ hơi ưỡn nhẹ và đầu quay 450 sang bên đối diện.

2.2. Đầu dò

Đầu dò thẳng tần số cao (> 7 MHz) là lý tưởng để đánh giá chiều dày nội-trung mạc và hình thái các mảng xơ vữa, trong khi đầu dò thẳng tần số thấp (< 7 MHz) thường dùng để khảo sát Doppler. Trong trường hợp cơ cổ ngắn, nếu không dùng được đầu dò thẳng, đầu dò cong (< 7 Mhz) có thể hữu ích để bộc lộ giải phẫu chỗ chia đôi động mạch cảnh.

2.3. Ghi ảnh

Mô tả đặc điển, vị trí và mức độ mảng vữa xơ động mạch ở động mạch cảnh gốc (CCA) và động mạch cảnh trong (ICA) nên dùng các ảnh thang xám. Các mạch máu nên được ghi ảnh đầy đủ, với sự tạo góc đầu dò về phía chân ở vùng trên đòn và tạo góc về phía đầu ở mức xương hàm. Nên ghi ảnh Doppler màu để phát hiện các vùng có dòng máu bất thường cần phân tích phổ Doppler. Nên phân tích phổ Doppler sóng xung, và đo tốc độ dòng máu ở đoạn giữa động mạch cảnh gốc và đoạn gần trước, tại chỗ và đoạn ngay sau vùng bệnh lý [2]. Nên đánh giá động mạch cảnh ngoài (ECA) bởi vì nó là nguồn gây tiếng thổi và sự khác nhau về hình thái Doppler giữa động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài cho ta biết chắc rằng đã siêu âm đến sau chỗ chia động mạch cảnh. Nên ghi ảnh Doppler màu và Doppler năng lượng các động mạch đốt sống để loại trừ hiện tượng đánh cắp của động mạch dưới đòn. Ghi lại hình thái của mảng xơ vữa, thông tin tốc độ, và diễn giải kết quả được tiến hành thường qui theo qui cách chuẩn hóa sau.

EDV = end-diastolic velocity, ID = identification, LT = left, N/A = not applicable, PSV = peak systolic velocity, RT = right, VA = vertebral artery.

(RadioGraphics,2005, 25, 1561-1575.)

 

2.4. Các hạn chế

Các hạn chế như cổ ngắn, chỗ chia động mạch ở cao, các mạch máu ngoằn ngoèo, mảng xơ vữa vôi hóa, các ống mở khí quản… có thể làm hạn chế kết quả siêu âm động mạch cảnh.

 

3. Kỹ thuật siêu âm tối ưu và chỉnh Doppler

 

3.1. Phương trình Doppler

Phần mềm máy siêu âm tính tốc độ dòng máu theo phương trình Doppler:

Δf = (2f0 V cosΘ)/C

trong đó Δf  là tần số biến đổi Doppler,  f0 là tần số siêu âm phát, V là tốc độ phản hồi âm thanh của vật (của các hồng cầu),  Θ (theta, còn gọi là góc Doppler) là góc giữa tia được phát và hướng của dòng máu bên trong mạch máu (đường phản hồi âm thanh), và C là tốc độ âm trong mô (1540 m/s). Bởi vì tần số siêu âm phát và và tốc độ âm trong mô được giả định là hằng số trong khi lấy mẫu Doppler, nên tần số biến đổi Doppler tỷ lệ trực tiếp với tốc độ của các hồng cầu và cosin của góc Doppler [3].

3.2 Góc Doppler

Góc Θ ảnh hưởng đến các tần số Doppler. Với góc Doppler 00, sẽ thu được sự biến đổi Doppler tối đa bởi vì cosin của 00 bằng 1. Ngược lại, không có biến đổi Doppler (không có dòng chảy) nếu góc bằng 900 bởi vì cosin của 900 bằng 0. Hướng của các động mạch cảnh cũng có thể biến đổi từ bênh nhân này đến bệnh nhân khác; do đó, người làm siêu âm cần chỉnh góc Doppler song song với hướng chảy của dòng máu bằng cách chỉnh góc hoặc nghiêng đầu dò.

3.3. Hộp lấy mẫu thể tích và chỉnh góc (Sample Volume Box and Angle Correction)

Máy siêu âm tính tốc độ từ tần số biến đổi Doppler được phản hồi từ các hồng cầu bên trong hộp lấy thể tích mẫu . Trong phần lớn các trường hợp, người làm siêu âm sẽ trải qua một vài tình huống không chắc chắn khi ước tính góc dòng chảy và xác định vị trí hộp lấy thể tích mẫu. Nếu góc Doppler nhỏ (< 500), sự không chắc chắn này chỉ gây ra sai số nhỏ về tốc độ được ước tính. Nếu góc Doppler 500 hoặc lớn hơn, thì chỉnh chính xác con trỏ chỉnh góc là chủ chốt để tránh các sai số lớn trong ước tính tốc độ [3,4]. Góc Doppler không nên vượt quá 600, bởi bì các số đo rất có thể không chính xác. Chúng tôi hay dùng góc tia tới là 450 ± 4. Sử dụng nhất quán một góc Doppler phù hợp với tia tới để đo tốc độ dòng máu ở động mạch cảnh trong và động mạch cảnh gốc làm giảm các sai số do biến đổi góc . Đặt sai góc Doppler của tia tới với hướng của dòng máu là một lỗi phổ biến trong thực hành.

Vị trí tối ưu của hộp lấy thể tích mẫu với động mạch bình thường là ở giữa lòng mạch song song với thành mạch máu, trong khi mạch bệnh lý thì nên đặt song song với hướng của dòng máu (Hình 1). Khi không có mảng vữa xơ, hộp lấy mẫu thể tích không nên đặt ở các khúc cong của mạch máu ngoằn ngoèo, bởi vì nó có thể gây đọc tốc độ cao giả tạo (Hình 2). Nếu hộp lấy thể tích mẫu được đặt quá gần thành mạch máu, mở rộng phổ (spectral broadening) giả tạo sẽ không thể tránh khỏi.

Hình 1. Xác định vị trí và góc của thể tích mẫu ở ICA có mảng mềm. LT = left, SV = sample volume. (A) Ảnh Doppler màu cho thấy góc của thể tích mẫu được đặt không chính xác ở chỗ bờ cong của thành ICA. Đọc PSV ở ICA là 229cm/s, dẫn tới tính quá cao mức độ hẹp là trên 70%.

Hình 1. Xác định vị trí và góc của thể tích mẫu ở ICA có mảng mềm. LT = left, SV = sample volume. (B) Ảnh Doppler màu cho thấy góc thể tích mẫu được đặt chính xác với hướng của dòng chảy (chỗ vồng của mảng vữa mềm). Đọc PSV ở ICA là 161cm/s; do đó, mức độ hẹp được phân loại lại là 50-69%.

Hình 2. Định vị hộp thể tích mẫu ở động mạch ngoằn ngoèo. Ảnh Doppler màu cho thấy ICA trái ngoằn ngoèo. Sự thay đổi màu của ICA không do thay đổi tốc độ dòng máu và do thay đổi hướng của dòng máu so với góc Doppler của tia tới. Để lấy mẫu tốc độ ở điểm B và C, người làm siêu âm xoay hộp màu và tạo góc đầu dò để chỉnh góc Doppler của tia tới, vị trí chính xác của hộp thể tích mẫu ở điểm A.

3.4. Mở rộng phổ (Spectral Broadening)

Mở rộng phổ do luồng xoáy trong dòng máu. Mở rộng phổ giả tạo có thể do góc Doppler rộng, hộp thể tích mẫu lớn (> 3,5mm), hộp thể tích mẫu được đặt quá sát thành mạch máu, hoặc đặt PW Doppler gain cao. Kích thước của hộp thể tích mẫu (cũng gọi là cửa, gate) bình thường giữa 2 và 3mm. Nếu cửa quá nhỏ (< 1,5mm), tín hiệu Doppler có thể bị mất. Tăng độ rộng cửa là có ích để phát hiện dòng chảy nhỏ hoặc thu tín hiệu bên trong bóng cản của mảng vữa xơ bị vôi hóa.

3.5. Các thông số Doppler màu

Màu là hiển thị của các tần số Doppler được phản xạ từ các hồng cầu.

Cửa sổ lấy mẫu Doppler màu (Color Doppler Sampling Window)

Cửa sổ lấy mẫu Doppler màu (cũng gọi là hộp màu) được đặt lên trên động mạch cần thăm dò. Kích thước của hộp màu được điều chỉnh để lấy tất cả các vùng quan tâm. Chỉnh góc của tia tới bằng cách thay đổi góc của hộp màu từ trái tới trung tâm hoặc phải, cũng như tạo góc đầu dò để đảm bảo góc Doppler của tia tới nhỏ hơn 600 theo hướng của dòng máu (Hình 3, 4).

Hình 3. Chỉnh cửa sổ lấy mẫu Doppler màu. (A) Ảnh Doppler màu cho thấy nghiêng sang trái của hộp màu tạo ra góc Doppler của tia tới không tốt đối với hướng của dòng máu trong đoạn gần của ECA. Kết quả của góc tia tới là gần 900 nên hiển thị màu nhập nhằng trong đoạn này của ECA.

Hình 3. Chỉnh cửa sổ lấy mẫu Doppler màu. (B) Ảnh Doppler màu cho thấy chỉnh chính xác góc tia tới bằng cách thay đổi vị trí của hộp màu hoặc tạo góc đầu dò làm cải thiện hình ảnh vùng này và là đồng tác thiết yếu để đo tốc độ chính xác.

Hình 4. Chỉnh cửa sổ lấy mẫu Doppler màu ở ICA ngoằn ngoèo. Ảnh Doppler màu cho thấy cửa sổ màu hướng tới “trung tâm” hay “thẳng” để làm tăng độ nhạy màu ở những đoạn mạch mà góc đối diện lớn hơn 600 với tia Doppler. Các vùng màu đỏ và xanh thể hiện dòng chảy hướng tới và rời xa đầu dò, tương ứng.

Kiểm soát thang màu tốc độ ( Color Velocity Scale control)

Thang màu tốc độ là thông số quan trọng nhất trong siêu âm Doppler màu động mạch cảnh. Thang màu tốc độ là khoảng xác định của tốc độ cần điều chỉnh, tương tự với độ rộng cửa sổ và mức của ảnh thang xám. Nó không đồng nghĩa với tần số lặp lại xung (PRF), nhưng PRF liên quan tới chỉnh thang tốc độ, vì vậy tăng thang tốc độ sẽ làm tăng PRF và ngược lại [3,5-7]. Tốc độ khung ảnh có thể xuất hiện chậm nếu sử dụng thang màu tốc độ thấp, bởi vì PRF giảm đi và thời gian giữa các xung phát trong một bó xung (pulse packet) tăng [3].

Nếu tốc độ của dòng máu vượt quá 1/2 PRF (giới hạn Nyquist), thì hướng và tốc độ được hiển thị không chính xác và dòng chảy thay đổi hướng (aliasing, sai số lấy mẫu). Aliasing có thể được dùng để chứng minh dòng chảy cao hoặc thấp và dòng chảy xoáy. Nếu thang màu tốc độ đặt thấp hơn tốc độ trung bình của dòng máu, (thì) aliasing xảy ra khắp lòng mạch khiến cho không thể xác định dòng chảy xoáy tốc độ cao kết hợp với hẹp khít. Trái lại, nếu thang màu tốc độ được đặt cao hơn nhiều so với tốc độ trung bình của dòng máu, aliasing có thể biến mất, khiến bỏ sót chỗ hẹp (Hình 5).

 

Hình 5. Chỉnh thang màu trong trường hợp hẹp động mạch cảnh. (A) Ảnh Doppler màu thu được với thang màu đặt quá thấp (4 cm/s) cho thấy aliasing ở cả một đoạn của ICA.

Hình 5. Chỉnh thang màu trong trường hợp hẹp động mạch cảnh. (B) Ảnh Doppler màu thu được với thang màu đặt quá cao (115 cm/s) cho thấy không có aliasing.

Hình 5. Chỉnh thang màu trong trương hợp hẹp động mạch cảnh. (C) ảnh Doppler màu thu được bằng cách đặt thang màu tối ưu cho thấy vùng tốc độ cao nhất tương ứng với đoạn hẹp nhất của ICA. Nên lấy mẫu tốc độ ở vị trí này.

Trong trường hợp gần tắc, tốc độ dòng máu có thể chậm hơn ngưỡng thang màu tốc độ thông thường, dẫn tới hình ảnh dương tính giả của tắc. Trong tình huống này, vùng quan tâm nên được đánh giá lại bằng cách đặt thang màu tốc độ rất thấp (< 15 cm/s) để làm nổi bật hướng của dòng chảy chậm trong chỗ hẹp gần tắc (Hình 6). Nếu việc hiệu chỉnh này không thể phát hiện dòng chảy, nên dùng chất tương phản với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác (chụp mạch, CT, MRI) [8,9].

Trong siêu âm động mạch cảnh bình thường, thang màu tốc độ nên đặt giữa 30 và 40 cm/s (tốc độ trung bình). Với động mạch bệnh lý, thang màu tốc độ nên thay đổi lên hoặc xuống tùy theo tốc độ trung bình của dòng máu để chỉ bộc lộ aliasing ở chỗ hẹp.

Hình 6. Chỉnh thang màu ở đoạn gần tắc. (A) ảnh Doppler màu thu được với thang màu đặt ở 46 cm/s cho thấy hình dương tính giả không có dòng chảy trong ICA trái.

Hình 6. Chỉnh thang màu ở đoạn gần tắc.  (B) Trong ảnh Doppler màu với thang màu 4 cm/s, dòng chảy chậm hiện rõ, do đó chỉ ra chẩn đoán chính xác của hẹp gần tắc ở đoạn gần của ICA trái. Lưu ý nhiễu màu ở nền (đầu mũi tên), đó là một chỉ thị của đặt thang màu tối ưu đối với dòng chảy tốc độ thấp.

Kiểm soát Color Gain

Color gain nên được đặt ở mức mà màu chỉ vừa chạm tới bề mặt nội mạc mạch máu. Nếu chỉnh color gain quá thấp, dòng chảy chậm có thể không được phát hiện. Nếu chỉnh color gain quá cao, tràn màu vào thành và các mô xung quanh gây quan sát hạn chế bề mặt mảng vữa và có thể dẫn tới sắp sai góc với dòng máu khi siêu âm PW Doppler (Hình 7). Mặc dù đo chiều dày nội-trung mạc và khảo sát ban đầu luôn dùng ảnh thang xám, nhưng giả ảnh tràn màu có thể che khuất dòng chảy xoáy ở bề mặt mảng vữa xơ bị loét.

Các thông số Doppler khác

Nên thực hiện theo hướng dẫn của hãng sản xuất máy với các thông số Doppler khác như color threshold, color persistence, baseline, wall filter, PW Doppler và gain.

Hình 7. Chỉnh color gain. (A) Ảnh Doppler màu thu được với color gain đặt ở 80% cho thấy dòng chảy xoáy mạnh ở cả ICA và ECA, nhưng hẹp lòng mạch không thấy rõ.

Hình 7. Chỉnh color gain. (B) Trên ảnh Doppler màu thu được với color gain giảm tới 66%, giải phẫu của chỗ chia động mạch cảnh được bộc lộ chính xác hơn. Việc bộc lộ rõ giải phẫu giúp đặt chính xác hộp thể tích mẫu vào đoạn hẹp, sau đó sắp góc Doppler song song với hướng dòng chảy.

4. Chẩn đoán siêu âm bệnh vữa xơ động mạch cảnh đoạn ngoài sọ

4.1. Chiều dày nội-trung mạc

Chiều dày nội-trung mạc của động mạch cảnh là một chỉ số của chứng vữa xơ có thể đo được [10, 11]. Sự dày lên của lớp nội-trung mạc CCA được cho là kết hợp với các yếu tố nguy cơ gây đột quỵ. Dày nội-trung mạc chỗ chia và có mảng vữa xơ là kết hợp trực tiếp hơn với các nguy cơ gây bệnh thiếu máu cơ tim [12]. Đo chiều dày nội-trung mạc phải dựa vào ảnh thang xám, không phải ảnh Doppler màu. Nên dùng đầu dò thẳng tần số cao (>7 MHz) với tạo ảnh harmonic và compound để giảm giả ảnh trường gần [13]. Đo độ dày nội trung mạc ở đoạn gần hoặc xa của CCA, hành cảnh, và ICA. Chỉ đo nội mạc (lớp tăng âm) và trung mạc (lớp ít âm) (Hình 8). Chiều dày nội-trung mạc tăng cũng được báo cáo như là tác động sinh lý của quá trình lão hóa [14]. Chiều dày nội-trung mạc dưới 1mm là bình thường.

Hình 8. Đo chiều dày nội-trung mạc ở CCA trái (2,8 mm). Ảnh siêu âm thang xám cho thấy các dấu được đặt vuông góc với trục dọc của CCA và chỉ kéo dài từ nội mạc tới trung mạc.

4.2. Hình thái học của mảng vữa xơ

Một điều quan trọng khi siêu âm động mạch cảnh là phải dẫn chứng đầy đủ bằng hình ảnh về vị trí, các đặc điểm bên trong, và chi tiết bề mặt mảng vữa xơ. Mảng (plaque) có thể được mô tả đơn giản là đồng nhất hoặc không đồng nhất. Các mảng đồng nhất có thể là xơ (mềm) hoặc vôi hóa (cứng) và có cấu trúc bên trong đồng nhất với bề mặt nhẵn (Hình 9). Các mảng không đồng nhất và các mảng bị loét thì không vững chắc và dễ vỡ có tiềm năng gây thiếu máu nghẽn mạch thoáng qua và các tai biến mạch não (Hình 10). Các mảng gây triệu chứng đó có thành phần vôi ít, nhưng nhiều lipid và chảy máu trong mảng làm cho chúng giảm âm [15-17]. Các mảng gây  mù thoáng qua thì giảm âm hơn các mảng đột quỵ thoáng qua hoặc tai biến mạch máu não. Các mảng giảm âm có thể dễ gây triệu chứng hơn các mảng tăng âm [15-17](Hình 11).

Hình 9. Mảng đồng nhất. Ảnh siêu âm thang xám cho thấy một mảng mềm có âm đồng nhất. Lưu ý bề mặt nhẵn của mảng. Tính nhẵn của có thể cho biết mảng vững chắc.

Hình 10. Mảng không đồng nhất. Ảnh siêu âm thang xám cho thấy một mảng không đồng nhất ở đoạn gần của ICA phải. Lưu ý bề mặt mảng gồ ghề, nó chứa các vùng tăng âm và giảm âm. Loại mảng này được coi là không vững có tiềm năng gây thiếu máu thoáng qua hoặc tai biến mạch não.

Hình 11. Chảy máu trong mảng. Ảnh siêu âm thang xám cho thấy một mảng chứa một vùng ít âm (mũi tên), cái có thể do chảy máu hoặc lipid. Trái với lắng đọng mỡ, chảy máu trong mảng kết hợp với sự tăng nhanh kích thước mảng, khi đó mảng rất dễ gây triệu chứng.

Các mảng bị loét có thể được phát hiện bằng siêu âm Doppler màu chứng minh dòng chảy xoáy bên trong chỗ lõm [18] (Hình 12). Dòng màu bên trong bề mặt của mảng phải phân biệt với tràn màu do color gain cao, giả ảnh chuyển động, thang màu thấp, hoặc giả ảnh lấp lánh. Giả ảnh lấp lánh (twinkle artifact) là hiện tượng phản xạ mạnh ngẫu nhiên của tia siêu âm tới bề mặt ráp do mảng cứng khi lắng đọng cholesterol. Giả ảnh lấp lánh không phụ thuộc thang màu tốc độ và chu kỳ tim. Khi tăng thang màu tốc độ, dòng màu bên trong ổ loét sẽ biến mất trong khi màu do giả ảnh của lắng đọng cholesterol sẽ tiếp tục lấp lánh [19] (Hình 13).

Hình 12. Ảnh Doppler màu của ICA phải cho thấy một mảng kích thước vừa phải ở đoạn gần có dòng chảy xoáy đáng ngờ ở bề mặt. Dòng chảy xoáy đó có thể do tràn màu hoặc loét trong mảng.

Hình 13. Phân biệt mảng loét và giả ảnh lấp lánh. (A) Ảnh Doppler màu của ICA phải cho thấy một mảng kích thước vừa phải ở đoạn gần có dòng chảy xoáy đáng ngờ ở bề mặt mảng.

Hình 13. Phân biệt mảng loét và giả ảnh lấp lánh. (B) Ảnh Doppler màu thu được ở thì tâm trương với thang màu được tăng tới 86 cm/s cho thấy rằng dòng màu đã biến mất, nhưng giả ảnh do mảng cứng vẫn tiếp tục lấp lánh.

Siêu âm Doppler màu hoặc Doppler năng lượng có thể khó khăn hoặc không thể thực hiện được khi mảng vữa xơ vôi hóa tạo bóng cản theo chu vi mạch máu. Trong tình huống mà mảng tạo bóng cản xung quanh, nên đo chiều dài đoạn có bóng cản. Nếu đoạn có bóng cản dưới 10mm và không có dòng chảy rối ở đoạn sau mảng, thì rất ít khi hẹp đáng kể (>50%) ở đằng sau đoạn có bóng cản. Nếu có dòng chảy rối hoặc bị hãm ở đằng sau mảng, thì nghi ngờ hẹp khít và nên xác định bằng phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác (Hình 14). Nếu đoạn có bóng cản dài hơn 20mm, mức độ hẹp không rõ và nên dùng phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác.

Hình 14. Mảng vôi hóa chu vi ở đoạn gần của ICA. (A) Ảnh Doppler năng lượng của ICA phải thu ở ngay sau mảng có bóng cản cho thấy không có dấu hiệu nào của dòng chảy rối, và PVS trong giới hạn bình thường. Do đó, rất ít khả năng hẹp đáng kể ở đoạn bị vôi hóa.

Hình 14. Mảng vôi hóa chu vi ở đoạn gần của ICA.  (B) Ảnh Doppler năng lượng đoạn gần của ICA phải cho thấy sóng nhỏ-chậm (tardus-parvus waveform). Hẹp nặng đoạn gần trong đoạn có bóng cản bị nghi ngờ; do đó cần đánh giá bằng phương pháp hình ảnh khác.

Hình 14. Mảng vôi hóa chu vi ở đoạn gần của ICA.  (C) Ảnh Doppler năng lượng của ICA phải cho thấy xóa cửa sổ phổ (chảy rối) với PSV tăng. Các kết quả đó có thể do hẹp mức độ cao ngay trước điểm lấy mẫu; do đó, cần điều tra thêm bằng các phương pháp chẩn đoán khác.

 

4.3. Hẹp động mạch cảnh gốc và động mạch cảnh trong

Tiêu chuẩn để phân loại hẹp động mạch cảnh trong và động mạch cảnh gốc ở trong bảng 1 [20]. PSV và mảng vữa xơ là các thông số chính để phân loại hẹp động mạch cảnh trong. Nếu mức độ hẹp không rõ theo các thông số chính, thì các thông số phụ bao gồm tỷ số PSV của ICA/CCA và tốc độ cuối tâm trương của ICA sẽ được đánh giá. Nếu CCA hẹp, PSV của đoạn không hẹp (điểm A) trước đoạn hẹp (điểm B) cũng có thể được đo để tính tỷ số PSV của ICA/CCAđiểm A và tỷ số PSV của CCAđiểm B/CCAđiểm A

Bảng 1

Các thông số chính

Các thông số phụ

Mức độ hẹp (%)

PSV của ICA (cm/s)

Mức độ

của mảng* (%)

Tỷ số PSV của ICA/CCA

EDV của ICA (cm/s)

Bình thường

< 125

Không có

< 2

< 50

< 125

< 50

< 2

50 – 69

125 – 230

50

2 – 4

70 nhưng chưa tới gần tắc

> 230

50

> 4

Gần tắc

Cao, thấp, hoặc không thể phát hiện được

Có thể thấy rõ

Biến đổi

Biến đổi

Tắc hoàn toàn

Không thể phát hiện được

Có thể thấy rõ mảng, không thấy lòng mạch

Không thể áp dụng

Không thể áp dụng

* giá trị ước tính dựa vào sự thu nhỏ đường kính ở siêu âm thang xám và Doppler màu.

Các đặc điểm siêu âm của hẹp nặng ICA hoặc CCA bao gầm: PVS lớn hơn 230 cm/s, mảng xơ vữa lớn (giảm đường kính lòng mạch  50% trên ảnh thang xám), aliasing màu mặc dù đặt thang màu tốc độ cao ( 100 cm/s), ở rộng cửa sổ phổ, dòng chảy rối sau hẹp, giả ảnh nhiễu màu ở mô bao quanh động mạch hẹp, tốc độ cuối tâm trương trên 100 cm/s, tỷ số ICA/CCA bằng hoặc lớn hơn 4, và âm cao ở ảnh Doppler năng lượng (Hình 15).

Hình 15. Hẹp nặng (70% tới gần tắc) ICA. Ảnh siêu âm Duplex của ICA trái cho thấy PSV cao (366 cm/s), một mảng có kích thước lớn có thể thấy rõ, xuất hiện aliasing mặc dù đặt thang màu cao (114 cm/s), dòng màu chảy xoáy ngay sau đoạn hẹp, mở rộng phổ (spectal broadening) Doppler năng lượng, và tốc độ cuối tâm trương cao (182 cm/s).

Các hạn chế

Chênh lệch tốc độ trên 20cm giữa ICA phải và trái có thể là bình thường hoặc hẹp đoạn gần, các tổn thương ở 2 đoạn trước và sau (tandem lesions), tắc đoạn xa, hoặc bóc tách. Siêu âm động mạch cảnh không phải là phương pháp được lựa chọn để chẩn đoán bóc tách động mạch bởi vì phát hiện vạt nội mạc không đáng tin cậy trên siêu âm và rách nội mạc có thể ở quá cao trong ICA. Các dấu hiệu có thể bắt gặp khi siêu âm động mạch cảnh gồm có: nhìn thấy vạt nội mạc trên ảnh thang xám, dòng chảy ngược ở lòng thật và dòng chảy xuôi ở lòng giả khi siêu âm Doppler màu, và chảy có trở kháng cao giảm dần khi siêu âm Doppler xung. Những dấu hiệu này yêu cầu làm thêm phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác để trợ giúp chẩn đoán.

Dòng chảy bình thường ở CCA thường lớn hơn 45 cm/s. Dòng chảy cao ở cả hai CCA có thể do cung lượng tim cao ở các bệnh nhân tăng huyết áp hoặc vân động viên trẻ. Dòng chảy thấp (< 45 cm/s) ở cả hai CCA có thể do cung lượng tim thấp trong các bệnh cơ tim, bệnh van tim, nhồi máu cơ tim rộng. Rung nhĩ có thể là một vấn đề khó khăn thực sự. Giá trị PVS sẽ thấp nếu được đo sau co tâm thất đến sớm, và PVS sẽ cao sau nghỉ bù. Các số đo tốc độ ICA và CCA sau các nhịp lệch nhau có thể làm thay đổi tỷ số PVS của ICA/CCA. Nên đo PVS sau một nhịp đều.

Suy giảm bất thường giữa tâm thu khi siêu âm Doppler động mạch ICA và CCA phải có thể do đánh cắp một phần hoặc toàn bộ của động mạch dưới đòn phải [21]. Hẹp nặng ở động mạch vô danh có thể biểu hiện bằng sóng chậm-nhỏ (tardus-parvus waveform, thời gian tăng tốc tâm thu kéo dài với PVS thấp) ở ICA và CCA (Hình 16). Sóng này thường cho biết có hẹp nặng gần điểm lấy mẫu. Nên dùng các phương pháp chẩn đoán khác để xác định vị trí chính xác đoạn hẹp.

 

Hình 16. Hẹp nặng động mạch vô danh. ảnh Doppler xung CCA phải cho thấy sóng nhỏ-chậm, nó gợi ý có hẹp nặng gần điểm lấy mẫu. Hẹp nặng của động mạch vô danh đã được chứng minh bằng chụp mạch.

4.4. Tắc hoặc gần tắc động mạch cảnh trong

Phân biệt gần tắc với tắc hoàn toàn là cực kỳ quan trọng về mặt lâm sàng. Các bệnh nhân có hẹp gần tắc có thể là ứng viên phẫu thuật, trong khi các bệnh nhân có tắc hoàn toàn thì không. Con số diễn giải dương tính giả do không phát hiện được dòng chảy có thể giảm đi bằng cách chú ý đến chi tiết kỹ thuật nhưng không thể loại trừ hết được. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thay thế như chụp mạch máu bằng ống thông, hoặc CT đa lớp có thể giúp phân biệt giữa gần tắc và tắc hoàn toàn [22,23]. Dấu hiệu xác nhận gần tắc là “dấu hiệu sợi dây”-“string sign” hoặc “dòng chảy nhỏ”-“trickle sign” trên ảnh Doppler màu (Hình 17). Siêu âm Doppler năng lượng cũng giúp ích cho việc tìm kiếm các dòng chảy nhỏ (so với thế hệ máy cũ). Các thông số Doppler màu và năng lượng tối ưu để làm tăng phát hiện với hẹp gần tắc được cung cấp trong bảng 2.

Hình 17. Dòng chảy nhỏ ở ICA. Ảnh Doppler màu cho thấy dòng chảy nhỏ (dấu hiệu sợi dây) ở ICA. Dấu hiệu này gợi ý gần tắc ICA.

Khi chỉ có một mạch máu thông ở sau chỗ chia động mạch cảnh, người làm siêu âm phải xác định một cách tự tin liệu mạch máu đó là ICA hay ECA. Một thông số đáng tin cậy nhất để phân biệt ECA với ICA là các nhánh của ECA ở cổ. Nghiệm pháp vỗ thái dương tác động vào động mạch thái dương nông và xem dòng chảy phản hồi ở ECA. Nghiệm pháp này không tỏ ra đáng tin cậy, bởi vì dòng chảy phản hồi khi vỗ vào động mạch thái dương cũng có thể phát hiện được ở ICA và CCA [24].

Trong tắc hoàn toàn ICA, có dạng dòng chảy “ tiến và lui”- “to-and-fro”ở điểm tắc gọi là  “dòng chảy xoáy”-“thud flow” trong Doppler màu và năng lượng (Hình 18). Các dấu hiệu khác là nhìn thấy trực tiếp huyết khối bằng ảnh thang xám, không có dòng chảy trên Doppler màu, và dòng trở kháng bị hãm ở CCA trên Doppler năng lượng (cảnh ngoài hóa CCA).

Hình 18. Dòng chảy xoáy. Ảnh Doppler màu ICA phải và phình cảnh cho thấy không có dòng chảy ở lòng ICA và dòng chảy đảo ngược lại trong phình cảnh lại ở điểm tắc. Các mũi tên màu đỏ và màu xanh chỉ hướng của dòng chảy đảo ngược ở điểm tắc. Phổ Doppler năng lượng cũng cho thấy dòng chảy xoáy biểu hiện dưới dạng dòng chảy tâm thu thấp và đảo ngược ở đầu tâm trương.

Trong tắc hoặc gần tắc CCA, sự đảo ngược hướng của dòng chảy ở ECA qua các động mạch bàng hệ tới ICA có thể xảy ra (cảnh trong hóa ECA) (Hình 19). Trong tình huống này, tốc độ có thể thấp vì vậy cần thay đổi cần thiết để phát hiện dòng chảy (Hình 20).

 

Hình 19. Cảnh trong hóa của ECA. Ảnh Doppler màu chỗ chia động mạch cảnh cho thấy không có dòng chảy ở đoạn xa của CCA. ICA và ECA đều thông, nhưng dòng chảy ở ECA bị đảo ngược chảy vào ICA ở trên mức tắc của CCA.

Hình 20. Phổ Doppler năng lượng của cảnh trong hóa ECA. Ảnh Doppler năng lượng cho thấy dòng chảy trở kháng thấp bị đảo ngược có tăng tốc tâm thu chậm (sóng chậm) ở ECA. Bệnh nhân tắc CCA. Hơn nữa, các phản hồi từ nghiệm pháp vỗ thái dương biểu hiện là các hình răng cưa.

4.5. Hẹp động mạch cảnh ngoài

ECA là một đường phụ quan trọng ở các bệnh nhân có tắc ICA cùng bên và các triệu chứng tái diễn; nó có thể ảnh hưởng đến các quyết định phẫu thuật liên quan đến việc tái thông ECA hẹp [25].

5. Động mạch đốt sống và cướp máu của động mạch dưới đòn

Siêu âm có thể chứng minh tình trạng thông, hướng của dòng chảy, và kích thước của động mạch đốt sống trái so với động mạch đốt sống phải. Siêu âm không chính xác để nhận ra hẹp khu trú ở động mạch đốt sống. Các trường hợp tắc hoặc gần tắc bẩm sinh hoặc mắc phải có thể xuất hiện giống nhau.

Nhận ra động mạch đốt sống bằng cách định vị CCA ở mặt cắt đứng dọc và nghiêng đầu dò ra ngoài tới mỏm ngang của cột sống, nơi động mạch đốt sống được hiển thị bằng siêu âm Doppler màu. Bởi vì động mạch đốt sống nằm sâu ở cổ, tăng color gain giúp nhìn rõ hơn. Phân tích phổ Doppler động mạch đốt sống cung cấp thông tin cần thiết để chứng minh hiện tượng cướp máu của động mạch dưới đòn (subclavian steals). Trên cơ sở các thay đổi huyết động ở động mạch đốt sống, có 3 kiểu cướp máu của động mạch dưới đòn.

Trong cướp máu ẩn (các thay đổi huyết động tối thiểu), ảnh Doppler năng lượng có thể chứng minh dòng chảy xuôi dòng có giảm tốc độ giữa tâm thu, nó có thể biến đổi tạm thời thành sóng bất thường hơn (dòng chảy tâm thu muộn đảo ngược) khi đáp ứng với tăng tưới máu phản ứng ở cánh tay cùng bên sau khi cánh hoạt động mạnh [26] (Hình 21).

Hình 21.  Cướp máu của động mạch dưới đòn ẩn và bán phần. (A) ảnh phổ Doppler năng lượng của động mạch dưới đòn phải cho thấy giảm tốc độ giữa tâm thu với tốc độ xuôi dòng cuối tâm thu (đánh cắp thể ẩn).

Hình 21.  Cướp máu của động mạch dưới đòn ẩn và bán phần.  (B) ảnh phổ Doppler năng lượng sau khi vận động cánh tay phải (nắm và mở bàn tay trong 2 phút). Phổ Doppler cho thấy giảm tốc độ giữa tâm thu với các tốc độ ngược dòng cuối tâm thu. Động mạch dưới đòn cướp máu từ động mạch đốt sống để cấp cho cánh tay.

Cướp máu bán phần của động mạch dưới đòn tương ứng với các thay đổi huyết động vừa phải. Phổ Doppler năng lượng cho thấy dòng chảy đảo ngược bán phần. Phổ Doppler năng lượng trong cướp máu ẩn và bán phần có thể giống bóng nghiêng của con thỏ (dấu hiệu con thỏ)[27].

Trong cướp máu hoàn toàn của động mạch dưới đòn, dòng chảy trong động mạch đốt sống bị đảo ngược hoàn toàn (Hình 22). Nó có thể kết hợp với các triệu chứng thiếu máu cục bộ của cánh tay cùng bên.

 

Hình 22. Cướp máu hoàn toàn của động mạch dưới đòn. Ảnh Doppler phổ của động mạch đốt sống trái cho thấy dòng chảy bị đảo ngược hoàn toàn.

6. Kết luận

Siêu âm động mạch cảnh là phương pháp đánh giá không xâm lấn đoạn ngoài sọ của động mạch cảnh và động mạch đốt sống. Các thông số kỹ thuật được chẩn hóa, phương pháp siêu âm, phân tích phổ, và diễn giải làm tăng độ chính xác và mở rộng việc áp dụng các kết quả.

Tham khảo và dch

RadioGraphics,2005, 25, 1561-1575

1. Kochanek KD, Smith BL. Deaths: preliminary data for 2002. Natl Vital Stat Rep 2004; 52(13): 1–47.

2. Grant EG, Barr LL, Borgstede J, et al. ACR guideline for the performance of an ultrasound examination of the extracranial cerebrovascular system. Reston, Va: American College of Radiology, 2002; 577–580.

3. Zagzebski JA. Doppler instrumentation. In: Rowland J, Potts L, eds. Essentials of ultrasound physics. St Louis, Mo: Mosby, 1996.

4. Tahmasebpour HR, Cooperberg PL, Segan-Hoffman J, et al. Velocity quantifications in the carotid ultrasound with Doppler angle set at 44 vs 60 degree (abstr). In: Radiological Society of North America scientific assembly and annual meeting program. Oak Brook, Ill: Radiological Society of North America, 2003; 297.

5. Bluth EI, Stavros AT, Marich KW, et al. Carotid duplex sonography: a multicenter recommendation for standardized imaging and Doppler criteria. RadioGraphics 1988; 8: 487–506.

6. Nelson TR, Pretorius DH. The Doppler signal: where does it come from and what does it mean? AJR Am J Roentgenol 1988; 151: 439–447.

7. Beckett WW, Davis PC, Hoffman JC. Pitfalls in duplex carotid evaluation contralateral to significant stenosis/occlusion. AJNR Am J Neuroradiol 1990; 11: 1049–1053.

8. Kennedy J, Quan H, Ghali WA, et al. Importance of the imaging modality in decision making about carotid endarterectomy. Neurology 2004; 62(6): 901–904.

9. Nguyen-Huynh MN, Lev MH, Rordorf G. Spontaneous recanalization of internal carotid artery occlusion. Stroke 2003; 34(4): 1032–1034.

10. O’Leary DH, Polak JF. Intima-media thickness: a tool for atherosclerosis imaging and event prediction. Am J Cardiol 2002; 90(10C): 18L–21L.

11. Baldassarre D, Amato M, Bondioli A, et al. Carotid artery intima-media thickness measured by ultrasonography in normal clinical practice correlates well with atherosclerosis risk factors. Stroke 2000; 31: 2426–2430.

12. Ebrahim S, Papacosta O, Whincup P. Carotid plaque, intima-media thickness, cardiovascular risk factors, and prevalent cardiovascular disease in men and women. Stroke 1999; 30: 841–850.http://radiographics.rsna.org/cgi/ijlink?linkType=ABST&journalCode=strokeaha&resid=31/10/2426

13. Kofoed SC, Gronholdt ML, Wilhjelm JE, et al. Real-time spatial compound imaging improves reproducibility in the evaluation of atherosclerotic carotid plaques. Ultrasound Med Biol 2001; 27(10): 1311–1317.

14. Homma S, Hirose N, Ishida H, et al. Carotid plaque and intima-media thickness assessed by B-mode ultrasonography in subjects ranging from young adults to centenarians. Stroke 2001; 32: 830–835.

15. Lal BK, Hobson RW 2nd, Pappas PJ, et al. Pixel distribution analysis of B-mode ultrasound scan images predicts histologic features of atherosclerotic carotid plaques. J Vasc Surg 2002; 35(6): 1210–1217.

16. Sabetai MM, Tegos TJ, Nicolaides AN, et al. Hemispheric symptoms and carotid plaque echomorphology. J Vasc Surg 2000; 31(1): 39–49.

17. Polak JF, Shemanski L, O’Leary DH, et al. Hypoechoic plaque at US of the carotid artery: an independent risk factor for incident stroke in adults aged 65 years or older. Radiology 1998; 208(3): 649–654. [Published correction appears in Radiology 1998;209(1):288–289.]

18. Fỹrst H, Hart WH, Jansen I, et al. Color flow Doppler sonography in the identification of ulcerative plaques in patients with high-grade carotid artery stenosis. AJNR Am J Neuroradiol 1992; 13: 1581–1587.

19. Tahmasebpour HR, Fix C, Cooperberg PL, et al. Clinical application of twinkle artifact in ultrasonography (abstr). In: Radiological Society of North America scientific assembly and annual meeting program. Oak Brook, Ill: Radiological Society of North America, 2004; 734.

20. Grant EG, Benson CB, Moneta GL, et al. Carotid artery stenosis: gray-scale and Doppler US diagnosis—Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Ultrasound Q 2003; 19(4): 190–198.

21.  Saden SE, Grant EG, Carroll BA, et al. Innominate artery occlusive disease: sonographic findings (abstr). In: Radiological Society of North America scientific assembly and annual meeting program. Oak Brook, Ill: Radiological Society of North America, 2003; 296.

22. Chen CJ, Lee TH, Tseng YC, et al. Multi-slice CT angiography in diagnosing total versus near occlusions of the internal carotid artery: comparison with catheter angiography. Stroke 2004; 35(1): 83–85.

23. Paciaroni M, Caso V, Cardaioli G, et al. Is ultrasound examination sufficient in the evaluation of patients with internal carotid artery severe stenosis or occlusion? Cerebrovasc Dis 2003; 15(3): 173–176.

24. Kliewer MA, Freed KS, Hertzberg BS. Temporal artery tap: usefulness and limitations in carotid sonography. Radiology 1996; 201(2): 481–484.

25. Boontje AH. External carotid artery revascularization: indications, operative techniques and results. J Cardiovasc Surg (Torino) 1992; 33(3): 315–318.

26. Kliewer MA, Hertzberg BS, Kim DH, et al. Vertebral artery Doppler waveform changes indicating subclavian steal physiology. AJR Am J Roentgenol 2000;

Để lại bình luận

6 phản hồi

  1. Văn Phước

     /  16.11.2013

    Khá bổ ích cho tôi .
    Cảm ơn Bác Tuấn rất nhiều !

    Trả lời
  2. thanh binh

     /  26.02.2014

    Su huynh co the dua nhung hinh anh ve cach dat dau do va cac mat cat giai phau thi bai viet se sinh dong hon.

    Trả lời
  3. Bác sĩ cho em hỏi là mẹ em chẩn đoán là vôi hóa động mạch cảnh thường xuyên bị chóng mặt và đôi khi xỉu phải vào bệnh viện nhưng đi nhiều bác sĩ đông tây y khác nhau cũng như bấm huyệt đều không hiệu quả. Hiện tại vẫn chưa tìm được giải pháp nhờ bác sĩ tư vấn giúp xin cảm ơn

    Trả lời
    • Chào em. Câu hỏi của em không cụ thể nên anh không trả lời được. ( vôi hóa động mạch cảnh ở đoạn nào và vôi hóa mức độ như thế nào? gây hẹp lòng mạch bao nhiêu?) anh nghĩ em nên cho mẹ đi khám chuyên khoa để được tư vấn cụ thể nhé.

      Trả lời

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s

%d bloggers like this: