Hệ thống phân độ MRI mới cho hẹp ống sống cổ

New MRI Grading System for the  Cervical Canal Stenosis

(Original Research)

 Yusuhn Kang, Joon Woo Lee, Young Hwan Koh, Saebeom Hur, Su Jin Kim, Jee Won Chai, Heung Sik Kang

 AJR 2011; 197:W134–W140

 ————————————————

HỆ THỐNG PHÂN ĐỘ MRI MỚI CHO HẸP ỐNG SỐNG CỔ

Bệnh tuỷ sống do thoái hoá đốt sống cổ (cervical spondyliotic myelopathy) là một bệnh thoái hoá phổ biến liên quan với hẹp ống sống ở người già. Hẹp ống sống có thể do nhiều yếu tố gây nên, gồm có thoát vị hoặc phồng đĩa đệm, gai xương, cốt hoá dây chằng dọc sau. Những yếu tố đó chèn ép từ từ tuỷ sống có thể gây thiếu máu cục bộ tuỷ sống, dẫn tới những thay đổi mô bệnh học tuỷ sống cổ [1,2].

Các nghiên cứu trước đây đã mô tả rất nhiều phương pháp đánh giá mức độ hẹp ống sống cổ. Những nghiên cứu ban đầu dựa trên X quang; Edwards và Larocca [3] đo đường kính đứng dọc giữa ống sống cổ trên phim X quang chụp nghiêng, trong khi Pavlov cùng cộng sự [4] và Torg cùng cộng sự [5] sử dụng tỉ số đường kính trước sau qua mặt phẳng đứng dọc giữa ống sống cổ chia cho đường kính thân đốt sống tương ứng.

Tuy nhiên, hiện nay MRI là phương pháp chẩn đoán hình ảnh phổ biến nhất để đánh giá chính xác hẹp ống sống. MRI không chỉ bộc lộ rõ chiều rộng và chiều dài ống sống, mà còn bộc lộ chi tiết tuỷ sống, đĩa đệm, gai xương, và dây chằng là những nguyên nhân tiềm năng gây hẹp ống sống [2].

Mặc dù có nhiều đánh giá trong các nghiên cứu trước đây, nhưng hệ thống phân độ hẹp ống sống cổ dựa trên MRI và những nghiên cứu độ tin cậy tương ứng hiện nay vẫn còn rất hiếm hoi. Hơn nữa, không có hệ thống phân loại nào được sử dụng phổi biến. Một hệ thống phân loại chuẩn hoá để đánh giá hẹp ống sống cổ là điều kiện tiên quyết cho việc so sánh số liệu từ các nghiên cứu khác nhau và để cải thiện trao đổi thông tin giữa bác sỹ X quang và bác sỹ lâm sàng.

Muhle và cộng sự [6] phân loại hẹp ống sống cổ theo hệ thống phân độ sau: độ 0, bình thường; độ 1, xoá một phần khoang dưới nhện trước hoặc sau; độ 2, xoá hoàn toàn khoang dưới nhện phía trước hoặc sau; độ 3, chèn ép hoặc đẩy tuỷ cổ. Ở bệnh viện chúng tôi, chúng tôi đã dựa theo hệ thống phân độ của Muhle và đồng sự để báo cáo hẹp ống sống cổ. Theo kinh nghiệm của chúng tôi trong vài năm qua, hệ thống phân độ của Muhle và đồng sự có một số hạn chế. Thứ nhất, định nghĩa xoá một phần khoang dưới nhện rất không rõ ràng. Thứ hai, chúng tôi bắt gặp những trường hợp vẫn còn các (kẽ) dịch não tuỷ bao quanh tuỷ sống cho dù ống sống bị hẹp nặng hoặc tuỷ sống bị biến dạng nặng. Kết quả là định nghĩa xoá hoàn toàn cũng không thực tế. Thứ ba, hệ thống phân loại này không đưa ra đánh giá nào đối với thay đổi tín hiệu là một dấu hiệu tốt của bệnh lý tuỷ bị chèn ép [7-10].

Do đó, chúng tôi xây dựng một hệ thống phân loại mới để chẩn đoán và phân độ hẹp ống sống cổ dựa trên hệ thống phân độ của Muhle và đồng sự có từ trước [6]. Mục đích của nghiên cứu này là đề xuất một hệ thống phân độ MRR hẹp ống sống cổ và để đánh giá độ tin cậy (reproduccibility) của nó.

Đối tượng và  phương pháp

Hệ thống phân độ MRI cho hẹp ống sống cổ

Một hệ thống phân độ MRI hẹp ống sống cổ đã được hai nhà điện quang cơ xương khớp có kinh nghiệm nhất trí xây dựng trên cơ sở y văn và công trình nghiên cứu đã xuất bản trước đây [6,11-13]. Hẹp ống sống cổ được xếp loại theo hệ thống phân độ dựa vào các dấu hiệu MRI trên các ảnh T2W đứng dọc giữa (Hình 1). Độ 0 là không có dấu hiệu hẹp ống sống (Hình 2). Độ 1 là xoá gần hoàn toàn khoang dưới nhện, bao gồm xoá khoang dưới nhện ước đoán trên 50% mà không có dấu hiệu biến dạng tuỷ sống (Hình 3). Độ 2 là hẹp ống trung tâm có biến dạng tuỷ sống nhưng chưa có thay đổi tín hiệu tuỷ sống (Hình 4). Độ 3 là có thay đổi tín hiệu tuỷ sống gần chỗ chèn ép thấy trong các ảnh T2W (Hình 5).

Hình 1. Hình vẽ sơ đồ hệ thống phân độ hẹp ống sống cổ trên các lớp cắt đứng dọc giữa cột sống cổ. Độ 0 là bình thường. Độ 1 xoá trên 50% khoang dưới màng nhện mà không có dấu hiệu nào của biến dạng tuỷ sống. Độ 2 biểu hiện hẹp ống trung tâm có biến dạng tuỷ sống; tuỷ sống bị biến dạng nhưng không có thay đổi tín hiệu. Độ 3 biểu hiện tăng cường độ tín hiệu tuỷ sống gần mức chèn ép trên ảnh T2W.

Hình 2. Bệnh nhân nam 62 tuổi, không hẹp ống sống cổ. Ảnh đứng dọc giữa T2W fast spin-echo cho thấy cột sống cổ không bị hẹp ống sống. Khoang dịch não tuỷ bình thường có thể nhìn thấy rõ bao quanh tuỷ sống, và không có bằng chứng nào của biến dạng tuỷ sống hoặc thay đổi tín hiệu tuỷ sống.

Hình 3. Bệnh nhân nam 62 tuổi bị hẹp ống sống cổ. Ảnh đứng dọc giữa T2W fast spin-echo cho thấy hẹp độ 1 với khoang dịch não tuỷ bị xoá vượt quá 50% khoang dưới màng nhện ở các mức C4-5, C5-6, và C6-7 (mũi tên).

Hình 4. Bệnh nhân nữ 61 tuổi bị hẹp ống sống cổ. Ảnh đứng dọc giữa T2W fast spin-echo cho thấy hẹp độ 2 ở mức C4-5 (mũi tên). Tuỷ sống bị chèn ép và biến dạng, nhưng tuỷ sống không có thay đổi tín hiệu nào. Hẹp độ 1 ở các mức C5-6, C6-7.

Hình 5. Bệnh nhân nữ 66 tuổi bị hẹp ống sống cổ. Ảnh đứng dọc giữa T2W fast spin-echo cho thấy hẹp ống sống cổ độ 3 ở mức C5-6 (mũi tên). Ống sống hẹp có ý nghĩa ở mức C5-6, và cường độ tín hiệu của tuỷ sống tăng lên ở mức bị chèn ép tương ứng.

Chọn bệnh nhân

Nghiên cứu của chung tôi được Hội đồng Thẩm định Cơ sở (còn gọi là Hội đồng y đức độc lập) chấp thuận, và không yêu cầu Bản thoả thuận có hiểu biết (informed consent). Chúng tôi nghiên cứu hồi cứu phim ảnh MRI cột sống cổ của 100 bệnh nhân trên 60 tuổi. Mức tuổi 60 và trên 60 tuổi được chọn trên cơ sở nghiên cứu giải phẫu tử thi của Lee và cộng sự [14]. Nghiên cứu đó cho thấy rằng ở người trên 60 tuổi ống sống hẹp hơn nhiều mức hẹp ống sống người trẻ. Lựa chọn như thế này giúp loại trừ phần lớn các phim ảnh MRI có dấu hiệu âm tính. 50 bệnh nhân đã chụp cộng hưởng từ cột sống cổ ở viện chúng tôi trong giai đoạn tháng Giêng đến tháng Chín 2009 đã được chọn liên tiếp. Để có nhiều hình ảnh cộng hưởng từ do nhiều máy khác nhau, 50 bệnh nhân có phim ảnh cộng hưởng từ cột sống cổ chụp ngoài viện cũng được chọn liên tiếp. Trong số 100 bệnh nhân được chọn đó, 18 bệnh nhân có tiền sử chấn thương hoặc phẫu thuật cột sống trước đó, hoặc mô học chứng nhận là u hoặc nghi ngờ là u đã bị loại ra. Chung cuộc còn 82 bệnh nhân được phân tích (37 nam, 45 nữ; tuổi trung bình 65.2; lứa tuổi 60- 86 tuổi).

Thu nhận ảnh

Ở viện chúng tôi, máy MRI chụp bệnh nhân là 1.5T (Gyroscan, Philips Healthcare) hoặc 3T (Intera Achieva,  Philips Healthcare) sử dụng coil mạch máu thần kinh 16 kênh cho máy 3T hoặc coil đầu-cổ cho máy 1.5T, bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa. Protocol chụp gồm có các ảnh T2W đứng dọc theo các thông số sau: TR/TE, 1200–4378/100–120; field of view, 250–270 mm; section thickness,  1.5–3 mm. Mức thấp của các giá trị TR sẽ tạo ra mức độ thiên về T1 nhiều. Tuy nhiên, độ tương phản và độ nét của mặt phân giới tuỷ sống-khoang dưới nhện đủ để phân độ, và mức độ thiên về T1 trong những ảnh này được cho là có ảnh hưởng không đáng kể tới việc phân độ hẹp ống sống.

Những bệnh nhân (chọn vào nghiên cứu) được chụp ở các viện khác nhau bằng nhiều loại máy MRI nhập khẩu với protocol khác nhau. Những ảnh T2W đứng dọc của họ được chọn để phân độ hẹp. Tất cả những ảnh đó được bỏ nhận dạng (deidentified) trước khi phân tích và được đánh số ngẫu nhiên từ 1 đến 82.

Diễn giải hình ảnh

6 quan sát viên ở những mức kinh nghiệm khác nhau – 2 nội trú X quang, 1 fellow X quang có một năm huấn luyện về chuyên khoa cơ xương khớp, và 3 bác sỹ X quang cơ xương khớp lần lượt có 10, 7, và 3 năm kinh nghiệm. Các ảnh được diễn giải (đọc) độc lập, làm “mù” bệnh sử và tuổi bệnh nhân. Các ảnh được đưa ra dưới dạng ảnh chiếu (slide), một bệnh nhân có 3 ảnh bao gồm một ảnh đứng dọc giữa và hai ảnh đứng dọc ở kề bên mặt phẳng giữa. Màn hình hiển thị không được chuẩn hoá cho người đọc phim. Hệ thống phân độ được giới thiệu cho những người đọc phim dưới dạng văn bản mô tả (cụ thể như đã mô tả ở phần đầu bài báo này) mà không có ảnh hoặc sơ đồ làm mẫu. Các quan sát viên này được yêu cầu đánh giá mức độ hẹp ống sống cổ theo hệ thống phân độ nói trên ở ba mức liên tiếp (C4-5 tới C6-7), và mức độ hẹp ở mỗi mức dựa trên sự thống nhất của họ. Để ánh giá sự biến thiên của bản thân người đọc phim thì mỗi người đọc lại phim ảnh lần hai cách lần đầu 3 tháng để giảm sai lệch do trí nhớ tới mức tối thiểu.

Đánh giá triệu chứng của bệnh nhân

Một tác giả xem xét hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân, tập trung vào những điểm sau: thứ nhất, đau nặng được xác định là 5 điểm hoặc hơn theo thang 11 điểm đánh giá cường độ đau (0 là không đau, 10 là đau nặng nhất); thứ hai, biến chứng thần kinh gợi ý bệnh lý tuỷ sống, gồm có yếu vận động chi trên hoặc chi dưới, các triệu chứng cảm giác như dị cảm [2]; thứ ba, liệu xem bệnh nhân có được phẫu thuật hẹp ống sống cổ hoặc ứng cử viên cho phẫu thuật sau khi chụp MRI không? Các bệnh nhân được xếp nhóm theo độ hẹp nhất ở một trong ba mức (C4-5, C5-6 và C6-7) có qui chiếu tới mức độ đồng thuận của người đọc phim.

Phân tích thống kê

Độ tin cậy của [bản thân] quan sát viên (intraobserver) và giữa các quan sát viên (interobserver) trong hệ thống phân độ MRI mới được đánh giá bằng hệ số tương quan trong nhóm (intraclass correlation coefficient, ICC) với mô hình ảnh hưởng ngẫu nhiên hai chiều hoặc một chiều. Trong số rất nhiều hướng dẫn cách diễn giải ICC, chúng tôi đã sửa lại cho phù hợp với một thang đo đã được giới thiệu trong y văn: giá trị ICC < 0.40 chỉ độ tin cậy kém, giá trị ICC từ 0.04-0.75 chỉ độ tin cậy trung bình tới tốt, và giá trị ICC > 0.75 chỉ độ tin cậy xuất sắc [15,16].

Tỉ lệ phần trăm độ tương đồng và các số thống kê kappa cũng được tính để phân biệt 4 độ riêng biệt, phân biệt giữa hẹp có ý nghĩa và hẹp không có ý nghĩa (độ 0 và 1 so với độ 2 và 3), hiện diện của hẹp ống trung tâm (độ 0 so với độ 1, 2 và 3), và sự thay đổi tín hiệu của tuỷ sống (độ 0, 1, và 2 so với độ 3). Đối với việc phân biệt 4 độ riêng biệt, sự tương đồng được đo bằng cách sử dụng chỉ số thống kê Cohen’s kappa điều chỉnh tuyến tính, với sự khác biệt nhiều hơn một bước giữa các người quan sát nó cho một trọng số lớn hơn sự khác biệt chỉ có một bước [17].

Tỉ lệ tương đồng và số thống kê kappa được đánh giá cho tất cả 15 cặp đọc phim, và kết quả lấy trung bình. Các kết quả tương đồng âm tính và dương tính được tính cùng với tỉ lệ tương đồng toàn bộ để giải quyết bất kỳ sự mất cân bằng nào trong ti lệ của các trả lời ương tính và âm tính [18]. Theo Landis và Koch [19], sự tương đồng được đánh giá như sau: giá trị kappa 0-0.2 chỉ sự tương đồng yếu (slight), 0.21-0.4 chỉ sự tương đồng thấp (fair), 0.41-0.6 chỉ sự tương đồng vừa phải (moderate), 0.61-0.8 chỉ sự tương đồng thực sự (substantial), và 0.81 hoặc lớn hơn chỉ sự tương đồng tuyệt hảo (excellent). Phần mềm SPSS (version 16.0, SPSS) và MedCal (version 11.1.1.0, MedCalc Software) được sử dụng để phân tích thống kê.

Kết quả (tóm tắt)

Hệ số tương quan trong nhóm của sự tương đồng giữa các quan sát viên người đọc phim) là 0.716-0.802, chỉ sự tương đồng tốt tới tuyệt hảo. Đối với việc phân biệt 4 độ, tỉ lệ phần trăm của sự tương đồng là 63-64% (κ = 0.60–0.62). Tỉ lệ phân trăm của hẹp ống sống cổ (độ 0 so với độ 1, 2, và 3) là 79-85% (κ = 0.51–0.59). Tỉ lệ phần trăm của sự tương đồng đối với hẹp không có ý nghĩa (độ 0-1) hoặc có ý nghĩa (độ 2-3) là 81-85% (κ = 0.57–0.66). Tỉ lệ phần trăm của sự tương đồng đánh giá sự thay đổi tín hiệu tuỷ sống (độ 0-2 so với độ 3) là 92-95% (κ = 0.70–0.73). Độ tương đồng của quan sát viên giữa các lần đọc phim là tuyệt hảo, được xác định bằng ICC = 0.768.

Bàn luận

Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, hệ thống phân độ MRI mới cho thấy mức độ tương đồng giữa các lần đọc của một quan sát viên và của giữa các quan sát viên đủ để tin cậy cho đánh giá và báo cáo mức độ hẹp ống sống cổ. Trong mọi bối cảnh lâm sàng, xác định có hẹp ống sống cổ hoặc hẹp có ý nghĩa, và xác định liệu có các dấu hiệu của bệnh tuỷ sống do chèn ép có thể còn quan trọng hơn việc phân biệt 4 mức độ hẹp khác nhau. Hệ thống phân loại của chúng tôi còn có thể được nhóm lại để phân biệt giữa hẹp và không hẹp, hẹp có ý nghĩa và hẹp không ý nghĩa, có hoặc không có thay đổi tín hiệu tuỷ sống. Trong tấ cả những nhóm đó hoặc không, biến thiên của các quan sát viên và của bản thân quan sát viên tương đối cao, gợi ý rằng hệ thống phân độ này hữu ích trong bối cảnh lâm sàng.

Biến thiên giữa các quan sát viên là đánh giá của các người đọc phim có mức độ kinh nghiệm khác nhau làm việc trong các viện khác nhau. Xét thấy mỗi người đọc chỉ được cung cấp một bản mô tả hệ thống phân độ, nên tỉ lệ 63-95% là mức tương đồng khá cao. Phát hiện này cho biết rằng hệ thống phân độ khá đơn giản để áp dụng một cách nhất quán, đẽ hiểu và dễ học. Mức độ tương đồng trung bình của cả 6 người đọc phim và mức độ tương đồng của 3 người giàu kinh nghiệm có sự khác biệt không đáng kể, thậm chí với người ít nghiệm nhất. Mức tương đồng giữa các quan sát viên còn có thể làm rõ hơn bằng sơ đồ khái niệm (conceptual diagram) và các trường hợp đại diện đối với mỗi bậc. Mức tương đồng của bản thân quan sát viên trong nghiên cứu này chỉ đánh giá qua những lần đọc khác nhau của người đọc phim không có kinh nghiệm. Khi bắt đầu nghiên cứu, chúng tôi nghĩ rằng sự tương đồng của bản thân người đọc không có kinh nghiệm có là quan trọng, bởi vậy khả năng áp dụng rộng rãi của hệ thống phân độ được thiết kế dễ dàng để học, ngay cả với người không có kinh nghiệm. Hơn nữa, trên cơ sở kết quả hầu như không có sự khác biệt giữa độ tương đồng trung bình của cả 6 người đọc phim và của 3 người đọc có kinh nghiệm, chúng tôi cũng giả định rằng mức độ tương đồng của bản thân người đọc phim cũng không nên bị ảnh hưởng nhiều bởi kinh nghiệm của người đọc.

Mức độ hẹp cho thấy mối tương quan dương tính với tỉ lệ phần trăm bệnh nhân có biến chứng thần kinh gợi ý bệnh tuỷ sống và tương quan với tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật hoặc làm ứng viên phẫu thuật. Phát hiện nghiên cứu này chỉ ra rằng hệ thống phân độ của chúng tôi chuyển tải thông tin có ý nghĩa lâm sàng và nó có thể tương quan tốt với những chỉ định tham vấn cho điều trị phẫu thuật, mặc dù những nghiên cứu xa thêm nữa là bắt buộc.

Nhiều nghiên cứu đã thử đánh giá hẹp ống sống cổ dựa vào MRI. Trong nghiên cứu của Staffira và đồng sự [20], mức tương đồng giữa các quan sát viên X quang có liên quan đến mức, độ (không, nhẹ, vừa, hoặc hẹp nặng), và nguyên nhân (xương, đĩa đệm, hoặc kết hợp) của hẹp ông sống đã được lượng giá mà không có hướng dẫn hoặc chỉ dẫn nào. Các giá  trị kappa quan sát được đối với độ và nguyên nhân hẹp dựa vào MRI trong nghiên cứu này lần lượt là 0.31 và 0.22. Sự thiếu nhất quán rõ rệt giữa các quan sát viên trong nghiên cứu này chỉ ra sự cần thiết một tiêu chuẩn thống nhất  hơn để đánh giá hẹp ống sống để mọi người có thể chấp nhận và áp dụng. Nagata và đồng sự [11] đã báo cáo sự hữu ích của chuỗi xung T1W trong chẩn đoán bệnh tuỷ sống cổ và sự tương quan tốt của nó với mức nặng của chèn ép tuỷ sống. Những biến dạng do chèn ép được đánh giá cấp 0 (không chèn ép), cấp 1 (tuỷ bị chèn ép nhẹ), cấp 2 (tuỷ sống giảm dưới 1/3 đường kính trước sau), và cấp 3 (tuỷ sống giảm ít nhất 1/3 đường kính trước sau). Tuy nhiên, phân loại của Nagata và đồng sự chủ yếu khu trú vào chèn ép tuỷ sống, mà không có định nghĩa hoặc phân độ hẹp ống sống. Phân loại của Muhle và đồng sự [6] đã nói ở trên là dựa vào dấu hiệu xoá khoang dưới nhện bao quanh tuỷ sống và sự chèn ép tuỷ sống hoặc sự di lệch. Định nghĩa không thực tế của xoá một phần hoặc hoàn toàn khoang dưới nhện và không đánh giá thay đổi tín hiệu tuỷ sống là những hạn chế của hệ thống phân độ này như đã đề cập từ đầu. Larsson và đồng sự [12] đã đề nghị đánh giá lượng hoá hẹp ống sống một chiều; hẹp nhẹ là giảm dưới 50% chiều rộng khoang dưới nhện, và hẹp vừa là lớn hơn 50% khoang dưới nhện, hẹp nặng được định nghĩa là chèn ép tuỷ sống. Tuy nhiên, hệ thống phân loại này cũng thiếu sự đánh giá thay đổi tín hiệu tuỷ sống, đây là một dấu hiệu tương quan tốt với bệnh lý tuỷ sống cổ [7-9].

Mặc dù có những nỗ lực nói trên, nhưng theo hiểu biết của chúng tôi không có lược đồ phân loại nào được toàn thể chấp nhận đưa vào sử dụng trong lĩnh vực X quang hoặc phẫu thuật. Việc này có thể cản trở thông tin giữa các nhà X quang và lâm sàng, xa hơn còn kìm hãm nghiên cứu lâm sàng về hẹp ống sống cổ và bệnh tuỷ sống cổ do thoái hoá đốt sống. Các nghiên cứu trước đã cho thấy rằng độ nặng của hẹp ống sống cổ là một yếu tó dự báo có ý nghĩa đối với kết quả lâm sàng ở những bệnh nhân già, và độ nặng có thể liên quan đến những yếu tố tĩnh của bệnh tuỷ cổ [21]. Tuy nhiên định nghĩa hẹp “nặng” lại rất khác nhau giữa các nhà X quang và vẫn còn mơ hồ. Không nghi ngờ gì viết đánh giá hẹp cột sống cổ được chẩn hoá là cần thiết.

Đối với một hệ thống phân loại, thông tin chuyển tải bởi hệ thống đó không chỉ rõ ràng và đơn giản mà còn phải quan trọng về lâm sàng. Takahashi và đồng sự [7] đã cho thấy rằng độ nặng của biến dạng ống sống có chèn ép tuỷ thì tỷ lệ thuận trực tiếp với độ nặng tổn thương biểu hiện lâm sàng và tuỷ sống có tín hiệu cao là một chỉ dấu của tiên lượng nghèo hơn. Một phát hiện tương tự trong nghiên cứu của Harrop và đồng sự [13] cho thấy sự tương quan mạnh giữa các dấu hiệu bệnh lý tuỷ cổ khi khám lâm sàng với chèn ép tuỷ sống cổ theo phim X quang và tăng cường tín hiệu T2 bất thường của tuỷ sống. Hệ thống phân độ của chúng tôi tích hợp hai dấu hiệu MRI quan trọng về lâm sàng đó, và chúng đã được định nghĩa lần lượt là những dấu hiệu chủ chốt của hẹp độ 2 và 3. Giai đoạn hẹp sớm hơn có xoá trên 50% khoang dưới nhện, nhưng không có biến dạng tuỷ sống hoặc thay đổi tín hiệu được định nghĩa là độ 1. Phần lớn triệu chứng của bệnh nhân trở nên xấu đi qua năm tháng [22], và có bằng chứng khoảng 5% bệnh nhân không có triệu chứng chèn ép tuỷ trở thành có triệu chứng mỗi năm [23]. Nói cách khác, những bệnh nhân hẹp độ 1 có khuynh hướng tiến tới những độ hẹp ống sống mức cao hơn và bệnh lý tuỷ sống. Về những phần này, quan trọng là xác định những bệnh nhân đó và cần có sự chú ý thích hợp về mặt y học.

Nghiên cứu của chúng tôi có một số yếu tố hạn chế. Thứ nhất, đánh giá tương quan giữa độ hẹp và những triệu chứng của bệnh nhân bị hạn chế do nghiên cứu là hồi cứu. Mối tương quan thô giữa độ của hẹp và sự thoái biến thần kinh gợi ý bệnh lý tuỷ đã được bộ lộ. Tuy nhiên, những điều tra xa hơn dựa trên đanh giả tỉ mỉ các triệu chứng, như thang điểm của Japanese Orthopedic Association [24], là cần thiết để làm sáng tỏ mối tương quan giữa các độ và mức độ nặng của triệu chứng, và sự liên quan của các độ trước phẫu thuật với kết quả ở những bệnh nhân được điều trị phẫu thuật. Thứ hai, hệ thống phân độ của chúng tôi chỉ dựa vào những ảnh T2W cắt đứng dọc. Chúng tôi tập trung vào tính đơn giản của hệ thống phân độ vì mục đích sử dụng rộng rãi. Một nghiên cứu Ryan và đồng sự [25] đã gợi ý rằng chỉ cần có ảnh T2W là đủ để chẩn đoán nguyên nhân bệnh tuỷ cổ và bệnh rễ thần kinh, còn ảnh T1W không đóng góp thông tin lâm có ý nghĩa sàng thêm vào. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, ảnh T2W đứng dọc là chuỗi xung quan trọng nhất để đánh giá hẹp ống sống cổ và do đó chúng tôi chọn là mục tiêu để phân độ. Mặc dù các chuỗi xung tạo ảnh khác có thể không bắt buộc để chẩn đoán hẹp ống sống, chúng tôi hy vọng rằng các chuỗi xung khác, gồm có T1W, sẽ đóng vai trò bổ trợ trong mô tả nguyên nhân hẹp ống sống, bộ lộ thoát vị đĩa đệm (thành phần mềm) và thâm nhiễm tuỷ xương. Thứ ba, nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành ở một trung tâm, việc này có thể hạn chế tính toàn thể hoá của nó. Chúng tôi đã dùng máy MRI bên ngoài bệnh viện để phần nào vượt qua hạn chế này. Tuy nhiên, những nghiên cứu đa trung tâm thêm nữa tiếp tục được yêu cầu. Cuối cùng, nghiên cứu của chúng tôi dựa trên máy MRI thông thường tư thế bệnh nhân nằm. Các nghiên cứu đã cho thấy rằng máy MRI thông thường bệnh nhân nằm chụp cột sống cổ có thể đánh giá thấp về bệnh do tạo ảnh ở tư thế tĩnh không mang trọng lực [26,27]. Hệ thống MRI bệnh nhân đứng thẳng hiện không có sẵn ở viện chúng tôi nên chụp MRI bệnh nhân nằm là không tránh khỏi. Tuy nhiên, chúng tôi nghĩ rằng áp dụng hệ thống phân độ mới không nhất thiết chỉ giới hạn ở những máy MRI nằm. Hệ thống phân độ có thể áp dụng ở những máy MRI  thế đứng với độ tin cậy của bản thân quan sát viên và giữa các quan sát viên đầy đủ, cho dù cân nghiên cứu thêm.

Kết luận, hệ thống phân độ mới cung cấp sự đánh giá tin cậy hẹp ống sống cổ.

Tham Khảo

1. Cook C, Braga-Baiak A, Pietrobon R, et al. Observer agreement of spine stenosis on magnetic resonance imaging analysis of patients with cervical spine myelopathy.  J Manipulative Physiol Ther 2008; 31:271–276
2. Bernhardt M, Hynes RA, Blume HW, White AA. Cervical spondylitic myelopathy.  J Bone Joint Surg Am 1993; 75:119–128
3. Edwards WC, Larocca H. The developmental segmental sagittal diameter of the cervical spinal canal in patients with cervical spondylosis.  Spine (Phila Pa 1976) 1983; 8:20–27
4. Pavlov H, Torg JS, Robie B, Jahre C. Cervical spinal stenosis: determination with vertebral body ratio method. Radiology 1987; 164:771–775
5. Torg J, Pavlov H, Genuario S, et al. Neuropraxis of the cervical spinal cord with transient quadriplegia. J Bone Joint Surg Am 1986; 68:1354–1370
6. Muhle C, Metzner J, Weinert D, et al. Classification system based on kinematic MR imaging in cervical spondylitic myelopathy.  AJNR 1998;
19:1763–1771
7. Takahashi M, Yamashita Y, Sakamoto Y, Kojima R. Chronic cervical cord compression: clinical significance of increased signal intensity on MR images. Radiology 1989; 173:219–224
8. Yukawa Y, Kato F, Yoshihara H, Yanase M, Ito KMR. T2 image classification in cervical compression myelopathy. Spine (Phila Pa 1976) 2007; 32:1675–1678
9. Al-Mefty O, Harkey LH, Middleton TH, Smith RR, Fox JL. Myelopathic cervical spondylitic lesions demonstrated by magnetic resonance imaging. J Neurosurg 1988; 68:217–222
10. Wada E, Yonenobu K, Suzuki S, Kanazawa A, Ochi T. Can intramedullary signal change on magnetic resonance imaging predict surgical outcome in cervical spondylitic myelopathy?  Spine (Phila Pa 1976) 1999; 24:455–461
11. Nagata K, Kiyonaga K, Ohashi T, Sagara M, Miyazaki S, Inoue A. Clinical value of magnetic resonance imaging for cervical myelopathy. Spine (Phila Pa 1976) 1990; 15:1088–1096
12. Larsson E-M, Holtås S, Cronqvist S, Brandt L.  Comparison of myelography, CT myelography and magnetic resonance imaging in cervical spondylitis and disk herniation: pre- and postoperative findings. Acta Radiol 1989; 30:233–239
13. Harrop JS, Naroji S, Maltenfort M, et al. Cervical myelopathy: a clinical and radiographic evaluation and correlation to cervical spondylitic myelopathy. Spine (Phila Pa 1976) 2010; 35:620–624
14. Lee MJ, Cassinelli EH, Riew KD. Prevalence of cervical spine stenosis: anatomic study in cadavers. J Bone Joint Surg Am 2007; 89:376–380
15. Rosner B. Fundamentals of biostatistics, 6th ed. Belmont, CA: Duxbury Press, 2005
16. Sampat MP, Whitman GJ, Stephens TW, et al. The reliability of measuring physical characteristics of spiculated masses on mammography. Br J Radiol 2006; 79:S134–S140
17. Sim J, Wright CC. The kappa statistic in reliability studies: use, interpretation, and sample size requirements. Phys Ther 2005; 85:257–268
18. Kundel HL, Polansky M. Measurement of observer agreement. Radiology 2003; 228:303–308
19. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics 1977; 33:159–174
20. Stafira JS, Sonnad JR, Yuh WTC, et al. Qualitative assessment of cervical spinal stenosis: observer variability on CT and MR images. AJNR 2003; 24:766–769
21. Morio Y, Teshima R, Nagashima H, Nawata K, Yamasaki D, Nanjo Y. Correlation between operative outcomes of cervical compression myelopathy and MRI of the spinal cord. Spine (Phila Pa 1976) 2001; 26:1238–1245
22. Meyer F, Börm W, Thomé C. Degenerative cervical spinal stenosis: current strategies in diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2008; 105:366–372
23. Bednarik J, Kadanka Z, Dusek L, et al. Presymptomatic spondylitic cervical cord compression. Spine (Phila Pa 1976) 2004; 29:2260–2269
24. Yonenobu K, Abumi K, Nagata K, Taketomi E, Ueyama K. Interobserver and intraobserver reliability of the Japanese Orthopaedic Association scoring system for evaluation of cervical compression myelopathy. Spine (Phila Pa 1976) 2001; 26:1890–1895
25. Ryan AG, Morrissey BM, Newcombe RG, Halpin SFS, Hourihan MD. Are T1 weighted images helpful in MRI of cervical radiculopathy?  Br J Radiol 2004; 77:189–196
26. Gilbert JW, Wheelera GR, Lingreena RA, Johnsona RK, Scheinera SJ, Gibbsa RD. Upright weight-bearing cervical flexion/extension dynamic magnetic resonance imaging: case report and review of the literature. Eur J Radiol Extra 2006; 60:121–124
27. Elsig JPJ, Kaech DL. Dynamic imaging of the spine with an open upright MRI: present results and future perspectives of FMRI. Eur J Orthop Surg Traumatol 2007; 17:119–124

Để lại bình luận

3 phản hồi

  1. BS Nguyễn Minh Tâm, BVAG

     /  18.11.2013

    Bài viết rất bổ ích! Cám ơn anh rất nhiều

    Trả lời
  2. võ khánh hòa

     /  13.09.2014

    chân thành cám ơn,rất bổ ích !

    Trả lời

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s

%d bloggers like this: