Các thành phần giả sỏi thận trong siêu âm

Sonographic Mimics of Renal Calculi

JUM October 1, 2004 vol. 23 no. 10 1361-1367

Durr-e-Sabih, MBBS, MSc, Ali Nawaz Khan, MBBS, FRCP, FRCR,
Marveen Craig, RDMS, Joseph A. Worrall, MD, RDMS

 ——————————————————

Bệnh sỏi thận là một nguyên nhân thường gặp của đau lưng, nhưng chẩn đoán không chính xác bệnh sỏi thận có thể gây nên những hệ quả lâm sàng quan trọng đối với bệnh nhân. Nếu đau lưng bị gán sai do sỏi thận, bệnh nhân có thể không được điều trị đúng.

Kỹ thuật siêu âm chính xác thường cho phép nhìn rõ hầu hết các sỏi lớn hơn 5 mm. Tuy nhiên, khi chẩn đoán các sỏi nhỏ hơn, việc nhận định chính xác và chẩn đoán đúng thường kém rõ ràng, và chính các sỏi như vậy có thể bị bỏ sót hoặc chẩn đoán sai bởi vì có nhiều thành phần tăng âm sáng sẵn có trong thận. Những thành phần tăng sáng đó là các nhiễu hay giả ảnh siêu âm, các cấu trúc (giải phẫu) bình thường hoặc phổ biến của thận có thể giả sỏi.

Các thành phần tăng âm (phản hồi âm) sáng trong thận

Các mạch máu bình thường hoặc bị vôi hóa là các nguyên nhân phổ biến và đáng chú ý nhất gây tăng âm sáng trong thận [1].

Không ngạc nhiên vì bên trong thận có quá nhiều mạch máu nên một số các mạch máu đó xuất hiện trực giao với tia siêu âm và có thể xuất hiện tăng âm hơn nhu mô nền bao quanh, và một số các mạch máu đó được ghi ảnh ở góc 900 có thể xuất hiện dưới dạng các “hạt”- “speck” phản âm sáng rõ.

Một số các mạch thận xuất hiện ở các vị trí có thể biết trước và hình thái có thể nhận ra được, do đó cho phép xác định chúng không phải là sỏi. Nhắc lại vắn tắt giải phẫu mạch máu thận: mỗi động mạch thận chia thành 5 động mạch phân thùy (segmental artery), mỗi động mạch phân thùy chia nhỏ thành các động mạch gian thùy (interlobular artery). Các động mạch phân thùy thường chạy vuông góc với tháp thận, và sự phân chia động mạch gian thuỳ thường ở gần đỉnh thấp thận. Các động mạch gian thuỳ chạy theo các cạnh bên của tháp thận, rồi ở mức đáy tháp chúng tỏa ra các nhánh động mạch cung (arcuate artery) song song (Hình 1). Vị trí các mạch máu và hình dạng của chúng gợi ý cách nhận dạng chúng. Các thành phần tăng âm sáng trong thận có thể chia thành các nguyên nhân mạch máu và nguyên nhân không phải mạch máu.

 

Hình 1. Hệ thống động mạch thận. Lưu ý các đoạn gần của động mạch phân thùy và mối liên quan của các động mạch cung với các đáy của các tháp thận.

1. Tăng âm do mạch máu

Các động mạch phân thùy

Sự phân chia các động mạch phân thùy thành các động mạch gian thùy có thể được nhìn thấy dưới dạng các chấm tăng âm nhỏ, sắp xếp đều đặn ở ngoại vi của xoang thận. Sự đều đặn về kích thước và phân bố là các manh mối để nhận ra chúng một cách chính xác. Hơn nữa, các chấm tăng âm nhỏ đôi khi được nhìn thấy ở các đỉnh của tháp tủy thận. Hình thái tăng âm đó cũng có nguồn gốc mạch máu (Hình 2).

Hình 2. AB. Các mặt cắt vành của thận. Mũi tên chỉ động mạch phân thùy. C. Hình Doppler mầu cho thấy sự giàu mạch của thận.

Các động mạch cung

Thường có thể thấy dưới dạng tăng âm như sợi chỉ, các động mạch cung chạy dọc đáy của các tháp tủy, kích thước của chúng đều nhau và vị trí của chúng gợi ra bản chất của chúng (Hình 3).

Hình 3. Động mạch cung (mũi tên). Lưu ý sự liên quan trực giao với tia siêu âm và hình ống của nó.

Các mạch máu xoang

Đôi khi bắt gặp một số thành phần tăng âm theo hướng nằm ngang, đôi khi có dạng hình đường ray. Hầu hết chúng là những phản âm từ các mạch máu của xoang thận.

2. Tăng âm không do mạch máu: các nhú nổi bật

Các đỉnh của các tháp tủy lồi vào các đài nhỏ và có thể xuất hiện nổi bật ở thận ứ nước nhẹ với các đài giãn (Hình 4). Các cấu trúc đó cũng có thể xuất hiện tăng âm trong những tình trạng bệnh lý như vôi hóa tủy thận (Anderson-Carr progression)[2], hoại tử nhú, xốp tủy thận, nhiễm khuẩn Cytomegalovirus hoặc Candida albicans, và xơ hóa tủy. Một nguyên nhân quan trọng của tăng âm tạm thời tủy thận trẻ sơ sinh là sự kết tủa của protein Tamm-Horsefall (Hình 5).

Hình 4. Các tháp thận. Đỉnh các tháp thận tăng âm nhìn thấy ở thận ứ nước nhẹ.

 

Hình 5. Tăng âm tháp thận tạm thời. Đây là các ảnh của trẻ sơ sinh 8 ngày tuổi cho thấy hình dạng đặc trưng của tăng âm tháp thận tạm thời do sự kết tủa các protein Tamm-Horsefall. Các dấu hiệu này mất đi vào lúc 6 tuần tuổi.

3. Tăng âm trong nhu mô thận

Sữa canxi trong nang

Muối canxi tập trung một cách điển hình trong các nang thận đơn thuần, thường ở các túi thừa đài thận, nhưng muối canxi cũng có thể tập trung ở các nang trong bệnh thận đa nang. “Sữa canxi”-“milk of calcium” điển hình đọng thành lớp trong nang, nó tăng âm và đôi khi rơi xuống đáy các nang khi thay đổi tư thế (Hình 6)[3]. Trong một số trường hợp, sữa canxi có thể lấp đầy các nang, khiến chẩn đoán phân biệt khó khăn [4,5]. Tuy nhiên, sự hiện diện của nhiễu ảnh dội lại (reverberation artifacts) giúp chẩn đoán phân biệt.

 

 

Hình 6. A, Nang chứa sữa canxi. Lưu ý chất tăng âm lắng ở phần thấp của nang sau khi bệnh nhân thay đổi tư thế nằm sấp. B, Nang chứa sữa canxi có âm dội lại (reverberation echoes).

Vôi hóa vỏ thận

Có rất nhiều nguyên nhân gây vôi hóa vỏ thận, chúng biểu hiện dưới dạng tăng âm và có bóng cản ở vỏ thận, và có thể giả sỏi thận. Một số các nguyên nhân gồm có hoại tử ống thận cấp, viêm cầu thận mạn, hội chứng Alport, thận ghép bị thải, tăng canxi máu mạn do u, loạn chuyển hóa oxalat (oxalosis).

Đường nối nhu mô

Các khuyết nhỏ ở bờ thận ghi dấu các ranh giới các tiểu thùy thận hợp nhất để hình thành thận (trong quá trình phôi). Chúng thường kết hợp với đường nối nhu mô (vách gian tiểu thùy) kéo dài từ đường bờ tăng âm tới rốn thận. Các đường nối nhu mô có thể rất tăng âm, nhưng hình dạng tam giác của chúng và vị trí (trước trên và sau dưới) giúp chẩn đoán chính xác (Hình 7).

 

Hình 7. A, Khuyết nối nhu mô (mũi tên). Khuyết xuất hiện dưới dạng một vùng tăng âm kết hợp với khuyết vỏ bờ thận. B, Đường nối nhu mô.

U mạch cơ mỡ (Angiomyolipoma)

Angiomyolipoma là khối u thận lành tính chứa mỡ với lượng thay đổi. Chúng thường giàu mạch và tăng âm. Thường nằm trong vỏ, bờ rõ đậm độ âm của angiomyolipoma thường giống mỡ ở xoang thận; tuy nhiên, đậm độ âm của các khối u đó rất thay đổi, phụ thuộc lượng mỡ chứa trong u và số lượng các mặt phân giới mô. Các dấu hiệu đó và bản chất giàu mạch của các khối u đó đủ gợi ý để chỉ định theo dõi hàng năm đối với sự ổn định khi phát hiện khối u dưới 1cm. Tỷ trọng mỡ trong u khi chụp CLVT là chẩn đoán gần như chắc chắn của angiomyolipoma (Hình 8).

Hình 8. Angiomyolipoma. Lưu ý vùng tăng âm ở cực trên của vỏ thận phải.

Dị vật

Rất hiếm khi bắt gặp các dị vật trong thận. Tuy nhiên, sự xuất hiện của các ống dẫn lưu thận nên được thấy rõ từ đoạn ngoài hoặc bóng giữ ống dẫn lưu, như loại bóng Foley (Hình 9). Trong một số trường hợp, stent niệu quản có thể được đặt trong bệnh nhân vài tuần hoặc thậm chí vài tháng. Điều quan trọng để nhận ra stent trong niệu quản hoặc bể thận là nó giống stent ở mọi nơi khác: một cấu trúc hình ống với các thành sáng song song và lòng ống đều đặn.

Hình 9. Dẫn lưu. Bóng Foley ở bể thận.

4. Bàn luận

Các bước chẩn đoán hình ảnh hiện nay ở các nước công nghiệp phát triển là dùng CT làm phương tiện chẩn đoán hình ảnh ban đầu để chẩn đoán những trường hợp nghi sỏi thận. Tuy nhiên, các bước chẩn đoán đã thay đổi khá nhanh trong ít năm gần đây. Các khuyến cáo thay đổi theo trình tự thời gian như sau:

  1. 1992, phim xq bụng thường và siêu âm thay thế chụp UIV;
  2. 1993, chụp UIV nên thêm vào nếu phim Xq bụng và siêu âm không đi đến kết luận; và
  3. 1995, CT xoắn ốc không tiêm thuốc cản quang thay thế UIV [6].

Có những hạn chế đối với kích thước sỏi được phát hiện bằng siêu âm, phụ thuộc vào tần số đầu dò và độ phân giải [7], cũng như loại sỏi, vị trí của nó, thể trạng bệnh nhân, và tình trạng nước trong cơ thể. Bất cứ khi nào siêu âm được thực hiện mà không chẩn đoán được, một mẹo hữu ích là siêu âm lại sau khi cho bệnh nhân uống nước để tách nhẹ xoang thận và dễ chẩn đoán hơn [8].

Trông đợi siêu âm phát hiện sỏi cỡ vài milimét là đầy nguy hiểm, và có thể gặp nhiều dương tính giả. 5 mm là kích thước ngưỡng chúng ta có thể trông đợi một các tin cậy để thấy sỏi thận. Dưới những điều kiện thực nghiệm, một số tác giả đã báo cáo độ nhạy với sỏi 2mm [7], nhưng phần lớn đánh giá sỏi từ 5mm đến 7 mm là kích thước nhỏ nhất có thể thấy rõ đối với siêu âm [8,9]. Để phát hiện sỏi nhỏ hơn, các mức tin cậy chẩn đoán thay đổi theo sự thành thạo của người làm siêu âm, sự tinh vi của máy, vị trí sỏi, và yếu tố giải phẫu bệnh nhân. Độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán sỏi nhỏ biến đổi từ 24% đến 96%. CT xoắn ốc có độ nhạy ổn định và cao hơn siêu âm [9-15].

Đau cơ do chấn thương cơ học là nguyên nhân phổ biến gây đau cạnh sườn và ảnh hưởng đến khoảng 85% người Mỹ trong cuộc đời họ [16]. Các bệnh nhân bị đau thắt lưng cấp có thể có sỏi, nhưng bệnh sỏi thận không phải lúc nào cũng xuất hiện. Trong một nghiên cứu, chỉ 67% bệnh nhân có nguyên nhân gây đau thắt lưng cấp tính liên quan đến sỏi thận, và trong những người đó chỉ có 66% được chẩn đoán sỏi chính xác bằng siêu âm [17].

CT xoắn ốc có độ nhậy gần như hoàn hảo để phát hiện các sỏi nhỏ [18] và rất tốt để chẩn đoán những nguyên nhân không phải sỏi gây đạu cạnh sườn [19]. Tuy nhiên, CT xoắn ốc không phải có sẵn ở mọi nơi, và được xem là nguồn gây bức xạ, sử dụng thuốc cản quang iod. Việc kết hợp tiền sử, siêu âm [20], chụp phim X quang thường và X quang tiêm thuốc cản quang có thể phải có đủ trong những tình huống thiếu máy móc hiện đại.

Phương pháp chẩn đoán đau quặn thận gần đây đã thay đổi do đưa vào sử dụng nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh mới như siêu âm Doppler, CT không tiêm thuốc cản quang và chụp cộng hưởng từ [22]. Tuy vậy, siêu âm vẫn là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn khởi đầu đối với nhiều trường hợp (nhất là các nước đang phát triển) bởi vì sẵn có, giá rẻ, không xâm lấn và không bị bức xạ ion hoá hoặc thuốc cản quang.

Tham Khảo

1. Gould RJ, Rochester D, Panella JS. Sonographic demonstration of renal arterial calcification simulating multiple renal calculi. Urology 1985; 25:330–331.

2. Patriquin H, Robitaille P. Renal calcium deposition in children: sonographic demonstration of the Anderson-Carr progression. AJR Am J Roentgenol 1986; 146:1253–1256.

3. Patriquin H, Lafortune M, Filiatrault D. Urinary milk of calcium in children and adults: use of gravity-dependent sonography. AJR Am J Roentgenol 1985; 144:407–413.

4. Melekos MD, Kosti PN, Zarakovitis IE, Dimopoulos PA. Milk of calcium cysts masquerading as renal calculi. Eur J Radiol 1998; 28:62–66.

5. Ohyabu Y, Sameshima H, Matuoka K, Noda S, Eto K. Milk of calcium renal stone: a case report. Hinyokika Kiyo 1989; 35:481–484.

6. Dalla Palma L, Pozzi-Mucelli R, Stacul F. Present-day imaging of patients with renal colic. Eur Radiol 2002; 12:256–257.

7. Kimme-Smith C, Perrella RR, Kaveggia LP, Cochran S, Grant EG. Detection of renal stones with real-time sonography: effect of transducers and scanning parameters. AJR Am J Roentgenol 1991; 157:975–980.

8. Chau WK, Chan SC. Improved sonographic visualization by fluid challenge method of renal lithiasis in the nondilated collecting system: experience in seven cases. Clin Imaging 1997; 21:276–283.

9. Juul N, Holm-Bentzen M, Rygaard H, Holm HH. Ultrasonographic diagnosis of renal stones. Scand J Urol Nephrol 1987; 21:135–137.

10. Sheafor DH, Hertzberg BS, Freed KS, et al. Nonenhanced helical CT and US in the emergency evaluation of patients with renal colic: prospective comparison Radiology 2000; 217:792–797.

11. Gaucher O, Cormier L, Deneuville M, Regent D, Mangin P, Hubert J. Which is the best performing imaging method for demonstrating residual renal calculi? Prog Urol 1998; 8:493–501.

12. Becker-Gaab C, Perouansky M, Zrenner M, zur Nieden J. Sonographic diagnosis of kidney calculi: comparative study of ultrasound, excretory urography and computer tomography in 310 patients. Digitale Bilddiagn 1986; 6:128–134.

13. Soyer P, Levesque M, Lecloirec A, Arcangioli O, Heddadi M, Debroucker F. Evaluation of the role of echography in the positive diagnosis of renal colic secondary to kidney stone. J Radiol 1990; 71:445–450.

14. Sinclair D, Wilson S, Toi A, Greenspan L. The evaluation of suspected renal colic: ultrasound scan versus excretory urography. Ann Emerg Med 1989; 18:556–559.

15. Fowler KA, Locken JA, Duchesne JH, Williamson MR. US for detecting renal calculi with nonenhanced CT as a reference standard. Radiology 2002; 222:109–113.

16. Bats-Baril WL, Frymoyer JW. The economics of spinal disorders. In: Frymoyer JW (ed). The Adult Spine: Principles and Practice. New York, NY: Raven Press; 1991:85–105.

17. Hill MC, Rich JI, Mardiat JG, Finder CA. Sonography vs. excretory urography in acute flank pain. AJR Am J Roentgenol 1985; 144:1235–1238.

18. Ruppert-Kohlmayr AJ, Stacher R, Preidler KW, et al. Native spiral computerized tomography in patients with acute flank pain: sense or nonsense? Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 1999; 170:168–173.

19. Nachmann MM, Harkaway RC, Summerton SL, et al. Helical CT scanning: the primary imaging modality for acute flank pain. Am J Emerg Med 2000; 18:649–652.

20. Patlas M, Farkas A, Fisher D, Zaghal I, Hadas-Halpern I. Ultrasound vs CT for the detection of ureteric stones in patients with renal colic. Br J Radiol 2001; 74:901–904.

21. Dalla Palma L, Stacul F, Mosconi E, Pozzi Mucelli R. Ultrasonography plus direct radiography of the abdomen in the diagnosis of renal colic: still a valid approach? Radiol Med (Torino) 2001; 102:222–225.

22. Shokeir AA. Renal colic: new concepts related to pathophysiology, diagnosis and treatment [review]. Curr Opin Urol 2002; 12:263–269.

Để lại bình luận

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s

%d bloggers like this: