UIV và… cái búa mới (phần tiếp)

When you’ve got a new hammer, everything looks like a nail.

Michael Brant-Zawadzki

Đầu những năm 2000, câu chuyện về số phận của UIV được khơi lên trong tạp chí Radiology và Radiographics. Mở đầu, Amis cho rằng UIV là “con bệnh ở giai đoạn cuối”, đang bị khai tử và thay thế bằng chụp CT đường tiết niệu, MRI đường tiết  niệu. Việc của các nhà Xquang thận và tiết niệu lúc đó là mau chóng soạn văn bia cho nó [1]. Năm 2001, Dyer viết bài tổng quan về UIV dựa theo kinh nghiệm [2] và đáp lại những “ý kiến hồ đồ” đó bằng một so sánh ẩn dụ UIV và CT đường tiết niệu với những cái búa trong hộp đồ nghề [3]. CT đường tiết niệu được ví như cái búa mới, và những cái mới thì thường được quảng bá là “tất cả trong một” (all in one); còn UIV được ví như cái búa cũ kỹ quen thuộc, nó có vai trò của nó và có thể bổ trợ cho các dụng cụ khác. Và như vậy nó làm phong phú hộp dụng cụ của người lành nghề, và có thể truyền cho thế hệ sau.

Những tranh luận như vậy rất khó đạt được những điểm đồng thuận nếu không có phương pháp qui chuẩn và những bằng chứng thuyết phục. Hơn nữa, người ta cũng có thể rút ra bài học từ những cái cũ, dù nó kết thúc hay chưa. Vì vậy, trong thời gian tới tôi sẽ giới thiệu chủ đề về hình ảnh đường tiết niệu và những chủ đề nổi bật khác dưới dạng những chủ đề được đánh giá kỹ càng theo những phương pháp và nguồn chuẩn. Nhưng trước hết chúng ta cùng xem lại những hình ảnh xquang đường tiết niệu đẹp, tinh tế dựa trên kỹ thuật đúng cách cùng những diễn giải đầy kinh nghiệm của Dyer và đồng sự qua bài lược dịch dưới đây.

1. Amis ES. Epitaph for the urogram. Radiology 1999; 213:639-640.

2. Raymond B. Dyer et al. Intravenous Urography: Technique and Interpretation. Radiographics July 2001 21:799-824.

3. Robert R. Hatter. Invited Commentary. RadioGraphics, 2001 21: 822-823.

 

PS: UIV quen dùng hơn chữ viết tắt tiếng Anh IVU

 

——————————————————————————————————————-

 

CHỤP X QUANG ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TIÊM TĨNH MẠCH: KỸ THUẬT VÀ DIỄN GIẢI

 (tiếp)

2. Diễn giải các phim x quang đường tiết niệu

Nhu mô thận được đánh giá tốt nhất trong thì thận của chụp UIV. Nên đánh giá toàn bộ các bờ thận, và chụp cắt lớp thận (nephrotomography) luôn tốt hơn phim xq chuẩn. Bờ thận bình thường nhẵn, khi một phần nào đó của bờ thận không nhìn rõ cũng cần phải tìm hiểu. Sự hiện hình xq thận có sự cân xứng về thời gian  [5]. Hiện hình thận đòi hỏi dòng máu đến thận đầy đủ, chức năng bài xuất nhu mô thận bình thường mà không có sự tắc nghẽn, và dòng chảy tĩnh mạch bình thường (Hình 9, 10) [5,19]. Kích thước của các thận nên được đánh giá trên mỗi phim chụp xq tiết niệu, và được đánh giá tốt nhất trong thì thận cản quang. Luôn có phóng đại thận một cáchcố hữu khi chụp cắt lớp thường so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác. Thận bình thường có thể dài từ 9 đến 13cm, thận trái lớn hơn thận phải 0,5cm [7, 28-30]. Mức chênh lệch lớn (thận phải lớn hơn thận trái 1,5cm, thận trái lớn hơn thận phải > 2cm) giữa hai thận yêu cầu chúng phải tìm hiểu nguyên nhân (Hình 11, 12).

Hình 9. Tiến triển hiện hình thận bất thường. (a) Ảnh cuối cùng của chụp cắt lớp thường cho thấy hai thận và các bể thận cân đối.  Thận kích thước bình thường.

Hình 9. Tiến triển hiện hình thận bất thường. (b) Trên phim chụp 10 phút, không thấy bể thận. Hình hai thận vẫn còn ngấm thuốc cản quang, và các thận nhỏ hơn. Với sự thay đổi lớp ảnh này, bệnh nhân nên được đánh giá ngay lập tức để phát hiện giảm huyết áp liên quan đến thủ thuật hoặc phản ứng với thuốc cản quang tĩnh mạch.

Hình 10. Tiến triển hiện hình thận bất thường. (a) Phim 1 phút cho thấy sự cản quang nhu mô thận không cân đối nhu mô phải kém cản quang so với thận trái.

Hình 10. Tiến triển hiện hình thận bất thường. (b) Phim 80 phút cho thấy hình thận phải vẫn còn, rất đậm, một dấu hiệu của tắc nghẽn cao cấp tính. Một sỏi 2mm đã được phát hiện ở chỗ nỗi bể thận-niệu quản phải.

Hình 11. Hẹp động mạch thận phải. (a) Phim cắt lớp thứ tư từ loạt phim 1 phút x 5 (được thực hiện trong quá khứ để đánh giá tăng huyết áp do mạch thận) cho thấy thận phải nhỏ với mật độ cản quang nhu mô giảm và không cân xứng về thời gian của hệ thống góp bên phải so với bên trái.

Hình 11. Hẹp động mạch thận phải.  (b) Phim 15 phút giúp xác nhận kích thước thận không cân xứng. Lưu ý nồng độ cao của chất cản quang ở hệ thống góp của thận phải so với bên trái.

Hình 12. Các thận to ở một bệnh nhân với các dấu hiệu sớm, không cân xứng của bệnh thận đa nang di truyền trội. Phim cắt lớp thận cho thấy hai thận to lên, thận trái to hơn thận phải. Lưu ý có nhiều khuyết nhu mô thận (thận đồ hình “pho mát Thụy Sĩ”).

Các bất thường đường viền bờ thận có thể phối hợp với sự thay đổi độ dày nhu mô, và nên luôn được làm sáng tỏ liên quan tới hình thái của hệ thống góp của thận ở dưới. Vẽ ra “đường liên nhú” luôn có ích trong đánh giá độ dày nhu mô (Hình 13) [31]. Độ dày nhu mô từ 3-3,5cm ở các cực và 2-2,5cm ở vùng giữa các cực. Các khuyết hoặc độ dày nhu mô tăng có thể là một biến đổi giả phẫu bẩm sinh [5,7,22,32]. Những bất thường này có xu hướng xảy ra ở các vị trí có thể dự báo trước (Hình 14, 15). Độ dày nhu mô giảm đối diện với hình bất thường đài thận có thể phản ánh di chứng viêm (Hình 16) hoặc sẹo liên quan đến sỏi, trong khi giảm độ dày nhu mô thận xảy ra giữa các đài thận mà không có biến dạng đài thận ở dưới có thể do nhồi máu thận cục bộ. Độ dày nhu mô tăng phối hợp với biến dạng đài thận ở dưới là điển hình của các khối (Hình 17). Không ngấm thuốc trong tổn thương gợi ý một nang đơn thuần (Hình 18) [22]. Một chỗ nhô lên của nhu mô ở các bờ của tổn thương (hình “mỏ chim”, hình “càng”), trước đây được coi là một dấu hiệu của nang đơn thuần, nay thấy rằng nó chỉ phản ánh sự phát triển chậm của tổn thương trong nhu mô và có thể thấy ở các khối u thận lành tính và ác tính (Hình 19). Các khối cũng có thể tạo ra một “đường viền kép” trên cắt lớp thường, và là một dấu hiệu thường bị bỏ sót (Hình 20). Sự phát hiện các khối trong nhu mô bằng UIV đòi hỏi thêm các phương pháp cắt lớp hiện đại để xác định bản chất lành tính hoặc ác tính của tổn thương. Siêu âm thường được dùng khi các dấu hiệu xq tiết niệu gợi ý một nang, trong khi CT được khuyên dùng khi dấu hiệu xq tiết niệu gợi yg một tổn thương đặc.

Hình 13. Đường liên nhú bình thường. Hình vẽ minh hoạ bờ thận song song với đường nối đỉnh các nhú (đường chấm). Các trường hợp trệch khỏi hình này yêu cầu phải làm rõ.

Hình 14. Khía bình thường. Phim cắt lớp thận cho thấy một khía bờ ngoài ở chỗ nối 1/3giữa và dưới của thận (sulcus interpartialis inferior). Một khía tương tự cũng có thể xảy ra ở chỗ nối phần giữa và cực trên của thận (sulcus interpartialis superior). Các khía ở bờ thận thường phản ánh sự tồn tại của giải phẫu thận bào thai.

Hình 15. Độ dày nhu mô tăng ở thận bình thường. Chụp cắt lớp thấy nhu mô vỏ thận tăng (đầu mũi tên). Các vùng điển hình nhu mô thận nhô lên là các lưỡi thận, các cột vỏ thận (thường ở chỗ nối cực trên và 1/3 giữa thận).

Hình 16. Bệnh thận trào ngược. Chụp cắt lớp thận cho thấy giảm chiều dày nhu mô cực thận kết hợp với “tày” đài thận (hình chùy) ở dưới, dấu hiệu này điển hình trong bệnh lý trào ngược.

Hình 17. Ung thư biểu mô thận. Chụp cắt lớp thận cho thấy một khối ở phần giữa của thận trái (mũi tên) làm tăng chiều dày nhu mô và biến dạng hệ thống góp.

Hình 18. Nang đơn thuần. Chụp cắt lớp cho thấy khuyết nhu mô ở phần giữa của thận trái (mũi tên) với chiều dày nhu mô thận tăng và biến dạng hệ thống góp. Siêu âm giúp khẳng định một nang đơn thuần.

Hình 19. Nang đơn thuần. Chụp cắt lớp cho thấy nhu mô thận nhô lên ở các bờ (hình “mỏ vỏ thận”) của một khối không ngấm thuốc cản quang ở cực dưới thận trái (mũi tên). Tổn thương này đã được xác định là một nang đơn thuần trên siêu âm.

Hình 20. Ung thư biểu mô thận. Chụp cắt lớp cho thấy một bờ kép trong thận (các mũi tên). Dấu hiệu này có thể dễ dàng bị bỏ qua nhưng có thể là một sự quan sát quan trọng. CT giúp xác nhận sự hiện diện của một khối đặc lồi hỏi mặt sau thận và giải thích cho đường viền kép. Bệnh nhân đã được chứng minh khi phẫu thuật là ung thư biểu mô thận.

Vị trí của thận cũng nên được đánh giá khi chụp cắt lớp thận. Một phần của cực trên hai thận thường kéo dài lên trên xương sườn thứ 12, thận phải bình thường hơi thấp hơn thận trái do vị trí của gan. Trục thẳng dứng của thận song song với 1/3 trên của cơ thắt lưng. Các sự thay đổi trục hoặc vị trí có thể do các khối ổ bụng hoặc sau phúc mạc, thay đổi kích thước tạng, hoặc các bất thường thận bẩm sinh liên quan đến vị trí hoặc nối (Hình 21).

Hình 21. Thay đổi trục và vị trí. Chụp cắt lớp thận cho thấy sự thay đổi trục đặc trưng kết hợp với thận hình móng ngựa. Thận hình móng ngựa cũng phối hợp với các bất thường quay và vị trí. Các đặc điểm hình thái hệ thống góp và dẫn lưu bất thường kết hợp với tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và hình thành sỏi, và các khối u biểu mô đường tiết niệu.

Trên phim 5 phút, hình xq nhu mô thận (bình thường) giảm xuống trong khi hệ thống góp trở nên đậm đặc. Trên phim 10 phút, hình xq bể thận rõ nhất. Sự thay đổi trong trình tự thời gian yêu cầu phải làm rõ [34]. Hệ thống góp và bể thận có thể nhìn thấy rõ hơn bằng việc sử dụng ép bụng, tư thể đầu dốc (Trendelenburg), và các nghiệm pháp trọng lực khác như đặt bệnh nhân ở vị trí chếch sau cùng bên. Hình thái các đài thận và bể thận nên được khảo sát kỹ bởi vì chụp x quang tiết niệu tiêm thuốc cản quang là phương pháp hình ảnh chính xác nhất để nhìn rõ các bề mặt lót biểu mô đường tiết niệu và để đánh giá các bất thường tiềm tàng (ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp, các nếp niêm mạc, pyelitis cystica).

Các nhú ghép có ở các vùng cực, trong khi các nhú đơn với hình cốc của  đài thận và các bờ túi cùng hình tam giác nhọn thường thấy ở vùng giữa các cực. Tắc nhẹ và sớm  được biểu thị bằng sự lượn tròn các bờ túi cùng (Hình 22), tắc nặng và kéo dài biểu hiện bằng mất dần ấn của nhú và các đài thận tày (hình chùy). Nhận thấy chất cản quang bên trong các nhú có thể phản ánh một sự liên tục từ các vết thuốc của nhú qua giãn ống lành tính tới thận xốp tuỷ-medullar sponge kidney (Hình 23-25) [5,7,19]. Sự tập trung của thuốc cản quang trong nhu mô lớn hơn có thể phản ánh một tiến triển viêm như tuberculosis, các thay đổi của hoại tử nhú (Hình 26, 27), hoặc chỗ lõm do u liên quan tới ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp. Các túi nhỏ đầy thuốc cản quang nhô ra từ hệ thống góp có thể tương ứng với các đài thận yếu hoặc các túi thừa của hệ thống góp (Hình 28) [35]. Các khuyết thuốc trong các đài thận hoặc hệ thống góp cũng là một dấu hiệu quan trọng (Hình 29, 30). Các nhú lạc chỗ cũng tạo ra các dấu hiệu làm bối rối và có thể nhầm với các nguyên nhân gây khuyết thuốc bên trong hệ thống góp hoặc bể thận, quan trọng nhất là ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (Hình 31) [5]. Các cấu trúc nhu mô hoặc xoang thận và các tiến triển bệnh lý có thể biểu hiện bằng các dấu ấn đối với các thành phần của hệ thống góp (Hình 32).

Hình 22. Tắc nghẽn do sỏi đầu xa niệu quản trái ở một bệnh nhân đau sườn trái. Chụp cắt lớp thận cho thấy các túi cùng đài thận trái tròn lại, trong khi các túi cùng ở bên phải có hình góc nhọn. Hệ thống góp và niệu quản trái cũng giãn hơn.

Hình 23. Papillary blush. (a) Phim xq đường tiết niệu sớm cho thấy các nhú cản quang nổi bật nhưng không có cấu trúc ống dẫn nào ở vùng các nhú.

Hình 23. Papillary blush. (b) Phim 10 phút có ép cho thấy đậm độ thuốc cản quang ở các nhú giảm, một dấu hiệu điển hình của papillary blush. Giảm đậm độ thuốc cản quang nhiều hơn nữa thường thấy ở các phim sau tháo ép.

Hình 24. Giãn ống ở một bệnh nhân đái máu vi thể. Phim xq đường tiết niệu trái có ép cho thấy các đường kẻ vằn ở tất cả các nhú. Chụp xq bể thận ngược dòng sau đó (không trình bày) cho thấy các ống không đầy thuốc, nghĩa là cơ chế chống trào ngược vẫn nguyên vẹn.

Hình 25. Thận xốp tủy. Phim xq đường tiết niệu cho thấy các đám tụ chất cản quang ở đỉnh các nhú thận. Các sỏi ở trong các nhú đã được thấy rõ ở phim sơ bộ hiện ra “to lên” giống các khoang chứa đầy thuốc cản quang (dấu hiệu “sỏi lớn lên”), một dấu hiệu biểu thị thận xốp tủy.

Hình 26. Hoại tử nhú do thiếu máu hồng cầu hình liềm. Phim xq đường tiết niệu thì bể thận cho thấy sự kéo dài của chất cản quang từ các túi cùng vào trong nhu mô thận cực trên (mũi tên đen) và cực dưới (mũi tên trắng).

Hình 27. Hoại tử nhú thận do lạm dụng chất giảm đau. Phim xq đường tiết niệu thì bể thận cho thấy các hang trung tâm nhiều nhú thận (các mũi tên).

Hình 28. Túi thừa đài thận. (a) Phim sơ bộ cho thấy một cụm vôi hóa ở cực trên thận phải. 

Hình 28. Túi thừa đài thận. (b) Phim xq bể thận cho thấy đầy thuốc chậm của một khoang lớn ở ngoại vi thông với đài trên cùng, một dấu hiệu phù hợp với túi thừa đài thận.

Hình 29. U đài thận (Oncocalix) nguồn gốc ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp. Phim xq bể thận cho thấy đầy thuốc không đều ở các cấu trúc đài thận cực trên trái (mũi tên).

Hình 30. Ung thư tế bào chuyển tiếp ở một bệnh nhân có đái máu đại thể. Phim xq đường tiết niệu thì bể thận cho thấy khuyết thuốc lớn của nhú (mũi tên) với sự không đều của chất cản quang ở bể thận và lòng niệu quản đoạn gần. Bệnh đã được chứng minh là ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp.

Hình 31. Nhú thận lạc chỗ ở một bệnh nhân có tiền sử ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp. Chụp cắt lớp được thực hiện có ép để làm giãn hệ thống góp cho thấy khuyết thuốc ở phễu giữa, gợi ý một nhú lạc chỗ. Phim chếch giúp xác nhận dấu hiệu xq đường tiết niệu này. Lưu ý viền chất cản quang ở bờ của khuyết có hình cạnh này (mũi tên). bản chất lành tính của dấu hiệu đã được xác định bằng soi thận.

Hình 32. Các nang xoang thận. (a) Siêu âm thận trái gợi ý ứ nước thận. Dấu hiệu tương tự cũng có ở thận phải. 

Hình 32. Các nang xoang thận. (b) Chụp cắt lớp thận có ép cho thấy các thành phần của hệ thống góp và bể thận hai bên hẹp và bị đẩy lệch mà không có ứ nước. Sự không phù hợp giữa dấu hiệu siêu âm và xq đường tiết niệu này là điển hình của các nang xoang thận.

Ngoài giúp đánh giá độ dày nhu mô thận, đường liên nhú rất quan trọng để đánh giá sự hiện diện của các đài thận ở tất cả các phần đối diện với nhu mô. Mất sự đầy thuốc của một phần hệ thống góp (“đài thận ma”-“phnatom calix”) có thể do một tiến triển lành tính hoặc ác tính (Hình 33). Mặc dù có một xu hướng cân xứng giữa hai thận về số lượng các đài thận (thường từ 7-14 đài), điều này không phải luôn đúng. Trục của thận được phản ánh trong trục của hệ thống góp (Hình 34). Luôn có sự cân xứng về mật độ và thời gian cản quang ở hai hệ thống góp bình thường.

Hình 33. Tuberculosis. (a) Chụp cắt lớp thận: đậm độ cản quang nhu mô cực dưới giảm và không đầy thuốc ở các đài dưới (“đài thận ma”) thận trái. 

Hình 33. Tuberculosis. (b) Chụp bể thận trái ngược dòng: các đài và phễu không đều ở cực dưới trái. Lưu ý hình “nhậy cắn” của các đài đó. Mẫu nước tiểu lấy trong thủ thuật (+) với tuberculosis. Các dấu hiệu tương tự có thể gặp trong một tiến triển thâm nhiễm như là ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp.

Hình 34. Ung thư biểu mô tế bào thận. Hình xq bể thận cho thấy trục của cực dưới thận phải song song với bờ cơ thắt lưng và đảo chiều trục bình thường của hệ thống góp. Dấu hiệu này biểu thị một khối ở cực trên của thận phải. Cũng lưu ý sự biến dạng rõ của đài thận, nó là một bằng chứng nữa của khối (trong trường hợp này là ung thư biểu mô tế bào thận).

Khi tháo ép, nước tiểu chứa thuốc cản quang chảy nhanh và nhiều vào các niệu quản khiến cho toàn bộ chiều dài niệu quản được thấy rõ [25]. Không nhìn thấy một đoạn niệu quản do nhu động có thể được khắc phục bằng tháo ép, và toàn bộ niệu quản đầy thuốc từ chỗ nối bể thận-niệu quản tới chỗ nối niệu quản – bàng quang có thể thấy ở một hoặc hai phim. Tồn tại một cột chất cản quang trên một vài phim có thể biểu thị sự tắc (Hình 35) hoặc nghẽn niệu quản (giãn không tắc liên quan đến viêm). Dấu hiệu này nên được diễn giải trong tình huống của các dấu hiệu xq đường tiết niệu khác. Ở mức L3, niệu quản chạy ở trên bụng cơ thắt lưng, chéo từ ngoài vào trong [36]. Trong đoạn phía trên của nó, niệu quản chạy dọc theo nửa ngoài mỏm ngang các đốt sống. Niệu quản chạy xuống dưới và bắt chéo bó mạch chậu, bên phải cao hơn bên trái một ít. Tại vị trí bắt chéo mạch chậu, niệu quản hơi trệch vào trong. Khi đã ở trong khung chậu, niệu quản song song với bờ trong của của xương chậu cho đến chỗ đổ vào bàng quang ở đoạn nối niệu quản-bàng quang. Chệch vào trong của niệu quản nên được cân nhắc đến khi nó đè nên trên các cuống sống cùng bên [25,36,37]. Điểm đặc trưng hơn nếu niệu quản được thấy phía trong các cuống sống. Sự phân cách của các niệu quản dưới 5cm cũng được dùng làm một tiêu chuẩn của sự chệch vào trong. Theo nguyên tắc chung, sự chệch sang bên nên được xét tới khi niệu quản nằm cách các đỉnh mỏm ngang hơn 1cm, nhưng luôn so sánh với niệu quản đối bên (Hình 36). Bất cứ sự thay đổi đột ngột nào trên đường đi của niệu quản cũng yêu cầu giải thích (Hình 37). Một số trường hợp chệch niệu quản là đặc trưng (Hình 38) [25,31,36], trong khi một số trường hợp khác cho dù chúng tạo ra các hình ảnh xq gây chú ý thì lại là các biến đổi bình thường (Hình 39). Bởi vì niệu quản có tính di động cao, xác định ý nghĩa của chệch niệu quản bắt gặp trên xq đường tiết niệu thường yêu cầu các phương pháp tạo ảnh cắt ngang.

 Hình 35. Giãn hệ thống góp. Phim xq đường tiết niệu 15 phút cho thấy cột thuốc cản quang từ chỗ nối bể thận-niệu quản tới chỗ nối niệu quản-bàng quang bên phải, dấu hiệu đó phối hợp với giãn nhẹ hệ thống góp. Một sỏi kẹt ở chỗ nối niệu quản-bàng quang. Cũng lưu ý phù ở quanh lỗ đổ vào bàng quang, bình thường nó có chiều dày < 3mm.

Hình 36. Chệch niệu quản ở một bệnh nhân đau bụng lan tỏa. Phim xq đường tiết niệu cho thấy chệch niệu quản đoạn gần sang bên và chệch niệu quản đoạn xa vào giữa. Lưu ý các bất thường quay và vị trí của hai thận. Bàng quang có hình quả lê do bệnh chuỗi hạch bạch huyết sau phúc mạc và chuỗi hạch chậu. Lách to gây đẩy thận trái xuống dưới.

Hình 37. Phình động mạch. Phim xq đường tiết niệu cho thấy sự trệch vào trong đột ngột của niệu quant phải do phình động mạch chậu trong.

Hình 38. Niệu quản chạy quanh tĩnh mạch chủ dưới (circumcaval ureter). Phim xq đường tiết niệu cho thấy đoạn gần của niệu quản phải hình chữ J đảo ngược, một dấu hiệu đặc trưng của circumcaval ureter. Trong trường hợp này còn thấy ứ nước thận niệu quản mức độ vừa.

Hình 39. Phì đại cơ thắt lưng. Phim xq đường tiết niệu cho thấy đoạn xa các niệu quản trệch vào trong và thẳng. Lưu ý sự to ra của các cơ thắt lưng. Cũng có sự trệch nhẹ của trục thận phải và sự chuyển tiếp đột ngột đoạn niệu quản giữa trái ở trên bụng cơ thắt lưng. Dấu hiệu này là điển hình của vị trí niệu quản ở các bệnh nhân phì đại cơ thắt lưng.

Đường kính niệu quản vượt quá 8mm được một số tác giả cho là tiêu chuẩn của giãn [25]. Nói chung, sự không cân xứng của đường kính niệu quản là một dấu hiệu có ý nghĩa hơn. Trong tiến triển sớm của nó, tắc niệu quản mức cao có thể chỉ phối hợp với giãn niệu quản tối thiểu. Các dạng tắc mạn tính và các bệnh niệu quản mạn tính phối hợp điển hình với giãn niệu quản mức độ lớn hơn (Hình 40, 41). Giãn không tắc có thể xảy ra do kết quả của dòng nước tiểu lưu lượng cao (tăng bài niệu, đái tháo nhạt), trào ngược, hoặc các bệnh viêm.

Hình 40. Tắc niệu quản do túi giãn niệu quản (thoát vị niệu quản –ureterocele) thẳng. Phim xq đường tiết niệu cho thấy hình  ‘đầu rắn màng bành’ trong bàng quang. Đôi khi, một túi giãn niệu quản có thể gây tắc, như trong trường hợp này, niệu quản giãn to, hình cột, và giãn hệ thống góp.

Hình 41. Niệu quản to nguyên phát (primary megaureter). Phim xq đường tiết niệu chụp muộn cho thấy hẹp thuôn dần ở chỗ nối niệu quản –bàng quang (mũi tên) với giãn 1/3 dưới niệu quản, đường tiết niệu phía trên giãn ít hơn. Dấu hiệu này là điển hình của niệu quản to nguyên phát, nhưng các nguyên nhân khác gây tắc cũng nên được loại trừ bằng soi bàng quang.

Hiểu biết rõ về các hình thái của nhu động, các vùng hẹp giải phẫu bao gồm chỗ nối bể thận-niệu quản và chỗ nối niệu quản-bàng quang, và chỗ bắt chéo mạch chậu là then chốt để chẩn đoán chính xác bệnh niệu quản.

Các vết ấn của tĩnh mạch tuyến sinh dục có thể trở nên khá rõ ở phụ nữ. Các nguyên nhân khác của hẹp niệu quản thường được phân loại bên ngoài hoặc thuộc thành niệu quản (Hình 42, 43). Khuyết thuốc ở niệu quản có thể có một hoặc nhiều và thường có thể quy cho là các nguyên nhân bên ngoài, thuộc thành hoặc trong lòng (Hình 44). Nên chú ý toàn bộ bề mặt lòng niệu quản, đặc biệt ở các bệnh nhân đái máu (Hình 45).

Hình 42. Hẹp từ ngoài do mạch máu ở một bệnh nhân mới đẻ. Phim xq đường tiết niệu cho thấy các vết lõm (“khía” niệu quản) dọc theo mặt trong và mặt ngoài 1/3 trên niệu qủan trái (các mũi tên). Trong trường hợp này, các dấu hiệu được cho là do tĩnh mạch sinh dục giãn.

Hình 43. Giả túi thừa niệu quản. Một vùng hẹp không thay đổi ở đoạn xa niệu quản được phát biện trên phim xq đường tiết niệu. Phim chếch bộc lộ rõ vùng hẹp đó phối hợp với các túi nhỏ lồi ra ngoài (mũi tên). Dấu hiệu này phù hợp với giả túi thừa niệu quản, nó liên quan tới tăng nguy cơ ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp, đặc biệt ở bàng quang.

Hình 44. Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp. Phim xq đường tiết niệu cho thấy nhiều khuyết thuốc ở bể thận và niệu quản trái. Lưu ý hình “ly”-“goblet” của chất cản quang ở bên dưới khuyết thuốc thấp nhất (mũi tên). Dấu hiệu này điển hình của các tổn thương phát triển chậm vào lòng niệu quản. Nhiều ung thử biểu mô đã được khẳng định trong trường hợp này.

Hình 45. U niệu quản ở một bệnh nhân có đái máu vi thể dai dẳng. (a) Trên phim xq đường tiết niệu, không thấy một phần của niệu quản. Lưu ý, không có dấu hiệu tắc nghẽn đoạn gần.

Hình 45. U niệu quản ở một bệnh nhân có đái máu vi thể dai dẳng. (b) Phim chiếu dòng chảy bộc lộ một khuyết thuốc ở trong lòng (mũi tên). Bệnh được chứng minh là một ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp.

Khoảng 15-30 phút sau tiêm thuốc cản quang, bàng quang thường đầy thuốc, và một phim sơ bộ 15 phút có thể đủ để đánh giá. Nếu bàng quang chưa đủ căng, các phim chụp bàng quang muộn có thể cần thiết. Khi bàng quang căng, khối thuốc cản quang trong lòng có bờ tròn, nhẵn và thành bàng quang trở nên kém rõ (Hình 46, 47). Vị trí giải phẫu của bàng quang trong khung chậu nên được đánh giá. Bởi vì bàng quang chỉ bị cột ở mặt thấp nhất của khung chậu, nên vị trí và hình dạng của nó có thể bị biến dạng bởi các khối và các tiến triển bệnh lý khác (Hình 48-50). Dày thành bàng quang và khối chất cản quang không đều phối hợp với khuyết thuốc ở đáy bàng quang là các thay đổi điển hình của tắc nghẽn dòng chảy bàng quang do bệnh lý tiền liệt tuyến (Hình 51, 52) [38].  Các biến dạng bờ do hình thành túi thừa hoặc hốc cũng có thể thấy. Mặc dù hình ảnh của bàng quang đầy thuốc cản quang kém nhậy so với soi bàng quang trong đánh giá các khối u bàng quang, các khảo sát phát hiện khuyết thuốc cũng nên được tiến hành thường xuyên (Hình 53). Các phim đầy thuốc sớm sau đái có thể là chuỗi phim nhạy nhất để đánh giá khuyết thuốc (Hình 54) [27]. Các phim chếch cũng hữu ích để đảm bảo rằng các hình khuyết thuốc không liên quan tới ruột chướng khí khi trên phim trước sau chúng lồi vào bàng quang. Các phim sau đái cũng hữu ích trong đánh giá các bệnh nhân có giãn đường tiết niệu cao. Sự tồn tại của giãn trên phim sau đái gợi ý tắc nghẽn cố định, trong khi sự giảm sức ép của đường tiết niệu trên thường biểu thị căng sinh lý. Phim sau đái cũng hữu ích trong đánh giá thể tích nước tiểu tồn dư khi nó được chụp ngay sau đái và bàng quang trống hoàn toàn.

Hình 46. Viêm bàng quang chảy máu. Phim bàng quang cho thấy chất cản quang có bờ không đều và chia thành múi. Độ dày bàng quang cũng có thể được đánh giá.

Hình 47. Nhiều túi thừa bàng quang ở một bệnh nhân có bàng quang thần kinh. Phim bàng quang cho thấy rất nhiều túi thừa bàng quang kết hợp với dày thành và bờ khối thuốc không đều. Đầu sonde (mũi tên) tạo ra hình khuyết thuốc.

Hình 48. Nang buồng trứng ở bệnh nhân đau hạ vị phải đã được cắt tử cung. Phim bàng quang chếch cho thấy vết ấn nhẵn, không thay đổi ở thành sau phải bàng quang (các mũi tên). Dấu hiệu này đã được chứng minh, bệnh nhân có nang buồng trứng phải chảy máu.

Hình 49. Chứng tích mỡ tiểu khung. Phim xq đường tiết niệu cho thấy các niệu quản trệch vào trong và bàng quang biến dạng kết hợp với quá sáng ở tiểu khung. Các dấu hiệu này biểu thị chứng tích mỡ tiểu khung.

Hình 50. Khối máu tụ ở một bệnh nhân chấn thương khung chậu. Phim xq đường tiết niệu cho thấy bàng bàng hình quả lê nho cao từ tiểu khung và éo dài lên trên do máu tụ trong tiểu khung. Lưu ý khuyết thuốc lớn trong bàng quang do máu cục.

Hình 51. Tiền liệt tuyến phì đại. Phim bàng quang cho thấy khuyết thuốc ở đáy bàng quang (mũi tên) phối hợp với dày thành và các hốc. Các hốc là biểu hiện sớm của thoát vị niêm mạc (thường chiều rộng bằng chiều cao) xuyên qua các thớ cơ bàng quang do tắc nghẽn dòng chảy bàng quang. Các dấu hiệu này là điển hình của các thay đổi trong tắc nghẽn dòng chảy do phì đại tiền liệt tuyến.

Hình 52. Khối âm đạo. Phim bàng quang cho thấy khuyết thuốc ở đáy bàng quang (đầu mũi tên) tương tự với hình thấy ở nam giới có bệnh tiền liệt tuyến. Trong trường hợp này, khuyết thuốc liên quan đến khối thành trước âm đạo. Lưu ý vết ấn của tử cung ở mặt trên của bàng quang.

Hình 53. Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp của bàng quang. Phim bàng quang cho thấy một khuyết thuốc với hình nhú dọc theo thành phải bàng quang (mũi tên). Lưu ý sự phân bố không đều của chất cản quang kết hợp với hình khuyết (“dấu hiệu chấm”-“stipple sign”).

Hình 54. Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp. (a) Phim xq đường tiết niệu thì muộn cho thấy chất cản quang nồng độ cao trong bàng quang. Hoặc có khuyết thuốc hoặc ruột chướng khí đè vào mặt trái của bàng quang.

Hình 54. Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp. (b) Phim sau đi đái cho thấy một khuyết thuốc do ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp ở mặt trái của bàng quang (mũi tên). Dấu hiệu này hầu như không nhìn thấy trên các phim sớm.

Kết luận

Chụp UIV đúng cách cho phép nhìn thấy rõ từng đoạn liên tiếp của đường tiết niệu, cung cấp các chi tiết giải phẫu của hệ thống tiết niệu tốt hơn khả năng hiện nay của một số phương thức chẩn đoán hình ảnh khác. Để đạt được kết quả đó cần phải có kỹ thuật tốt, hiểu biết về những hạn chế của phương pháp, và tuân thủ các qui tắc cơ bản của đọc phim. Khả năng tạo mối tương quan giữa những dấu hiệu UIV với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác vẫn là một kỹ năng quan trọng cho đến khi có kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đường tiết niệu ‘toàn thể” lý tưởng.

Tham khảo

1. Amis ES Jr. Epitaph for the urogram (editorial). Radiology 1999; 213:639–640.

2. Becker JA, Pollack HM,McClennan BL. Urography survives (letter). Radiology 2001; 218:299–300.

3. Assi Z, Platt JF, Francis IR, Cohan RH, Korobkin M. Sensitivity of CT scout radiography and abdominal radiography for revealing ureteral calculi on helical CT: implications for radiologic followup. AJR Am J Roentgenol 2000; 175:333–337.

4. Lalli AF. Tailored urologic imaging. Chicago, Ill: Year BookMedical, 1980.

5. Pollack HM. Some limitations and pitfalls of excretory urography. J Urol 1976; 116:537–543.

6. Hattery RR,Williamson B Jr, Hartman GW, LeRoy AJ, Witten DM. Intravenous urographic technique. Radiology 1988; 167:593–599.

7. Friedenberg RM, Harris RD. Excretory urography in the adult. In: Pollack HM,McClennan BL, Dyer R, Kenney PJ, eds. Clinical urography. 2nd ed. Philadelphia, Pa: Saunders, 2000; 147–257.

8. Dunnick NR, Sandler CM, Newhouse JH, Amis ES Jr. Textbook of uroradiology. 3rd ed. Philadelphia, Pa: LippincottWilliams &Wilkins, 2001.

9. Amis ES Jr. Excretory urography. In: Taveras JM, Ferrucci JT, eds. Radiology: diagnosis-imaging- intervention. Vol 4. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven, 1997; 1–12.

10. Zagoria RJ, Donati DL, ChenMYM, Gelfand DW, Ott DJ, Dyer RB. Cost-effective filming sequence for intravenous urography. SouthMed J 1994; 87:899–901.

11. Rhodes RA, Fried AM, Lorman JG, Kryscio RJ. Tomographic levels for intravenous urography: CT-determined guidelines. Radiology 1987; 163: 673–675.

12. ChenMY, Gelfand DW, Spangler K, Dyer RB, Zagoria RJ, Ott DJ. Locating the kidneys on CT to guide nephrotomography. Radiol Technol 1997;

68:329–331.

13. Hattery RR,Williamson B Jr, Hartman GW. Urinary tract tomography. Radiol Clin North Am 1976; 14:23–49.

14. Zagoria RJ, Tung GA. Genitourinary radiology: the requisites. St Louis,Mo:Mosby–Year Book, 1997.

15. Katzberg RW. Iodinated contrast media for urological imaging. In: Pollack HM, McClennan, Dyer R, Kenney PJ, eds. Clincial urography. 2nd ed. Philadelphia, Pa: Saunders, 2000; 19–66.

16. Katzberg RW. Urography into the 21st century: new contrast media, renal handling, imaging characteristics, and nephrotoxicity. Radiology 1997;

204:297–312.

17. Saxton HM. Urography. Br J Radiol 1969; 42: 321–346.

18. Dawson P. Intravenous urography revisited. Br J Urol 1990; 66:561–567.

19. Newhouse JH, Pfister RC. The nephrogram. Radiol Clin North Am 1979; 17:213–226.

20. Daughtridge TG. Ureteral compression device for excretory urography. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1965; 95:431–438.

21. Mawhinney RR, Gregson RHS. Is ureteric compression still necessary? Clin Radiol 1987; 38: 179–180.

22. Pfister RC, Shea TE. Nephrotomography: performance and interpretation. Radiol Clin North Am 1971; 9:41–62.

23. Hughes TH, Hine AL. The most advantageous timing of external ureteric compression during intravenous urography. Br J Radiol 1991; 64: 314–317.

24. Lowe LH, Zagoria RJ. Fluoroscopic evaluation of the ureters during intravenous urography. South Med J 1994; 87:627–630.

25. Pfister RC, Newhouse JH. Radiology of ureter. Urology 1978; 12:15–39.

26. Kowalchuk RM, BannerMP, Ramchandani P, Forman HP. Efficacy of prone positioning during intravenous urography in patients with hematuria or urothelial tumor but no obstruction. Acad Radiol 1998; 5:415–422.

27. Hillman BJ, SilvertM, Cook G, et al. Recognition of bladder tumors by excretory urography. Radiology 1981; 138:319–323.

28. Moell H. Size of normal kidneys. Acta Radiol 1956; 46:640–645.

29. Simon AL. Normal renal size: an absolute criterion. Am J Roentgenol Radium Ther NuclMed 1964; 92:270–272.

30. Currarino G. Roentgenographic estimation of kidney size in normal individuals with emphasis on children. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1965; 93:464–466.

31. Davidson AJ, Hartman DS, Choyke PL,Wagner BJ. Davidson’s radiology of the kidney and genitourinary tract. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders,1999; 41–72.

32. Felson B,MoskowitzM. Renal pseudotumors: the regenerated nodule and other lumps, bumps, and dromedary humps. Am J Roentgenol Radium Ther NuclMed 1969; 107:720–729.

33. Saunders HS, Dyer RB. Genitourinary radiology. In: Ford KL III, Pope TL Jr. AuntMinnie’s atlas and imaging-specific diagnosis. Baltimore,Md: Williams &Wilkins, 1997; 275–308.

34. Dyer RB,Munitz HA, Bechtold R, Choplin RH. The abnormal nephrogram. RadioGraphics 1986; 6:1039–1063.

35. KuninM. The abortive calix: variations in appearance and differential diagnosis. AJR Am J Roentgenol 1982; 139:931–934.

36. Cunat JS, Goldman SM. Extrinsic displacement of the ureter. Semin Roentgenol 1986; 21:188– 200.

37. Bree RL, Green B, Keiller DL, Genet EF.Medial deviation of the ureters secondary to psoas muscle hypertrophy. Radiology 1976; 118:691–695.

38. Bundrick TJ, Katz PG. Excretory urography in patients with prostatism. AJR Am J Roentgenol 1986; 147:957–959.

Để lại bình luận

6 phản hồi

  1. micti

     /  25.05.2012

    Cam on bs Tuan ve mot bai rat cong phu, em xin duoc tam hoi ve 2 hinh:
    – Hinh 10: soi 2 mm co the gay tac va gian he be dai nhieu nhu vay k a? hay 2 cm?
    – Hinh 28: sao co the noi tren KUB do la dong voi o cuc tren than P? ket hop UIV minh co the noi do la soi cua dai than tren gay gian khu tru dai than nay (trong hinh dc chu thich la tui thua).
    Cam on bs rat nhieu.

    Trả lời
    • Mấy hôm nay tui đi nghỉ cùng gia đình nên chậm trả lời bạn. Hẹn mấy hôm nữa tôi xem lại hình và trả lời cụ thể nhé.

      Trả lời
    • – Hình 10: tôi xem lài bài gốc thấy đúng là sỏi 2mm.
      – Hình 28: nốt vôi trùng với cực trên của bóng thận nên suy luận nó nằm ở cực trên thận (Phim hệ tiết niệu không chuẩn bị có thể thấy khá rõ bóng thận). Và trong trường hợp này nốt vôi nằm bên trong túi thừa. Có hai điểm khác biệt giữa túi thừa và đài thận giãn: túi thừa cản quang chậm hơn các đài thận và nó nằm ngoài đường liên nhú.
      Cảm ơn bạn đã đọc bài kỹ và trao đổi thẳng thắn. Xin lỗi vì chậm trả lời

      Trả lời
  2. micti

     /  06.06.2012

    Em cam on bs Tuan rat nhieu, mong duoc doc nhung bai moi tren blog cua anh

    Trả lời
  3. thachanh

     /  26.11.2012

    anh viết bài siêu âm về chẩn đoán phân biệt các loại hạch và ở những vị trí khác nhau.

    Trả lời
    • tháng này tôi bận nên chưa soạn được bài. Tôi đã chọn và thời gian tới tôi sẽ post bài về hạch vùng cổ. Siêu âm phân biệt hạch ở những vị trí khác nhau thì có các dấu hiệu gợi ý chung, có thể tìm thấy ở nhiều sách mà bạn.

      Trả lời

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s

%d bloggers like this: