UIV và … cái búa mới

“When you’ve got a new hammer, everything looks like a nail”.

Michael Brant-Zawadzki

Đầu những năm 2000, câu chuyện về số phận của UIV được khơi mào trong tạp chí Radiology và Radiographics. Mở đầu, Amis cho rằng UIV là “con bệnh ở giai đoạn cuối”, đang bị khai tử và thay thế bằng chụp CT đường tiết niệu, MRI đường tiết  niệu. Việc của các nhà Xquang thận và tiết niệu lúc đó là mau chóng soạn văn bia cho nó [1]. Năm 2001, Dyer viết bài tổng quan về UIV dựa theo kinh nghiệm [2] và đáp lại những “ý kiến hồ đồ” đó bằng một so sánh ẩn dụ UIV và CT đường tiết niệu với những cái búa trong hộp đồ nghề [3]. CT đường tiết niệu được ví như cái búa mới, và những cái mới thì thường được quảng bá là “tất cả trong một” (all in one); còn UIV được ví như cái búa cũ kỹ quen thuộc, nó có vai trò của nó và có thể bổ trợ cho các dụng cụ khác. Và như vậy nó làm phong phú hộp dụng cụ của người lành nghề, và có thể truyền cho thế hệ sau.

Những tranh luận như vậy rất khó đạt được những điểm đồng thuận nếu không có phương pháp qui chuẩn và những bằng chứng thuyết phục. Hơn nữa, người ta cũng có thể rút ra bài học từ những cái cũ, dù nó kết thúc hay chưa. Vì vậy, trong thời gian tới tôi sẽ giới thiệu chủ đề về hình ảnh đường tiết niệu và những chủ đề nổi bật khác dưới dạng những chủ đề được đánh giá kỹ càng theo những phương pháp và nguồn chuẩn. Nhưng trước hết chúng ta cùng xem lại những hình ảnh xquang đường tiết niệu đẹp, tinh tế dựa trên kỹ thuật đúng cách cùng những diễn giải đầy kinh nghiệm của Dyer và đồng sự qua bài lược dịch dưới đây.

1. Amis ES. Epitaph for the urogram. Radiology 1999; 213:639-640.

2. Raymond B. Dyer et al. Intravenous Urography: Technique and Interpretation. Radiographics July 2001 21:799-824.

3. Robert R. Hatter. Invited Commentary. RadioGraphics, 2001 21: 822-823.

 

PS: UIV quen dùng hơn chữ viết tắt tiếng Anh IVU

 —————————————————————————–

Intravenous Urography: Technique and Interpretation

Raymond B. Dyer et al. Radiographics July 2001 21:799-824.

CHỤP X QUANG ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TIÊM TĨNH MẠCH: KỸ THUẬT VÀ DIỄN GIẢI

 

Từ nhiều thập kỷ qua, chụp x quang đường tiết niệu tiêm tĩnh mạch (UIV) là phương thức chẩn đoán hình ảnh hàng đầu trong đánh giá đường tiết niệu. Tuy nhiên trong những năm gần đây, các phương thức chẩn đoán hình ảnh khác như siêu âm, cắt lớp vi tính, và cộng hưởng từ được sử dụng với tần suất ngày càng tăng để bù trừ những hạn chế của UIV trong đánh giá đường tiết niệu [1]. Nhưng cũng giống như UIV, những phương pháp này cũng có những hạn chế. Phần lớn các đoạn đường tiết niệu không nhìn thấy bằng siêu âm; CT cần tái tạo ảnh để đánh giá biểu mô đường tiết niệu; MRI có thể không phát hiện được vôi hoá hoặc cho phép nhìn đủ rõ để đánh giá bất thường biểu mô đường tiết niệu. Do đó, mặc dù các phương thức thay thế này được sử dụng ngày càng tăng, nhưng phương thức khảo sát “toàn thể” đường tiết niệu một cách lý tưởng vẫn còn gây tranh cãi [1,2]. Theo ý kiến chúng tôi, CT với những ảnh tái tạo và số hoá không cung cấp đủ các chi tiết giải phẫu để đánh giá những khối u biểu mô đường tiết niệu hoặc bệnh của hệ thống góp [3].

Trong bài báo này, chúng tôi bàn luận và minh hoạ kỹ thuật x quang đường tiết niệu cơ bản, điểm lại những quy tắc đọc phim x quang đường tiết niệu, và bàn luận tầm quan trọng của các qui tắc này trong diễn giải những dấu hiệu gặp trong các phương thức chẩn đoán hình ảnh khác.

 1.     Chụp X quang đường tiết niệu chuẩn

Giống như các nghiên cứu hình ảnh khác, kỹ thuật UIV nên thay đổi linh hoạt để trả lời một vấn đề lâm sàng cụ thể [4,5]. Kỹ thuật UIV chuẩn của chúng tôi để thu được các ảnh tối ưu được liệt kê trong Bảng dưới đây [6-10].

Các bước

Mô tả

1

Phim xq sơ bộ: trường phim bao gồm thận-niệu quản-bàng quang. Lý tưởng thêm các phim chếch

2

Tiêm thuốc cản quang

3

Phim thận (1-3 phút sau tiêm thuốc cản quang) : các phim trực chuẩn với các thận. Lý tưởng : các phim thận chếch

4

Phim thận-niệu quản-bàng quang (5 phút sau tiêm thuốc cản quang)

5

Ép bụng (ngay sau khi xem lại phim 5 phút)

6

Phim bể thận trực chuẩn với thận (5 phút sau ép, 10 phút sau tiêm thuốc cản quang). Lý tưởng : các phim chếch, các ảnh đầy bàng quang sớm

7

Phim niệu quản-bàng quang (15 phút sau tiêm thuốc cản quang và ngay sau khi tháo ép) : phim thận-niệu quản-bàng quang, các phim chiếu dòng chảy của niệu quản. Lý tưởng : phim thận-niệu quản-bàng quang chếch, các phim nằm sấp, các phim đứng, phim thận-niệu quản-bàng quang muộn

8

Phim bàng quang (bàng quang có thể thấy đầy đủ trên các phim niệu quản). Lý tưởng : phim muộn, chếch, nằm sấp, sau đi tiểu

Phim thận-niệu quản-bàng quang sơ bộ là một phần không thể thiếu của chụp UIV. Các phim nên được chụp với kỹ thuật thích hợp (65-75 kVp, milliampere cao, thời gian phát tia ngắn) để tăng độ tương phản mô mềm vốn có và đánh giá rõ các tổn thương chứa canxi có khả năng thuộc đường tiết niệu [8]. Cần thiết có thể chụp thêm phim để đánh giá các phần của đường tiết niệu không nhìn thấy trên phim chuẩn 35x40cm. Phim chụp nên bao quát vùng từ trên thận tới bờ dưới khớp mu (Hình 1) [8]. Bệnh nhân nên tháo bàng quang (đi tiểu, hoặc mở  sonde bàng quang) ngay trước khi chụp phim này.

Hình 1. Sỏi niệu đạo ở một bệnh nhân có tiền sử đau sườn phải gần đây. Phim trực chuẩn (khu trú) cho thấy nốt vôi hóa ở giữa khớp mu (mũi tên). Phim này chỉ nhận ra nốt vôi hóa. CT giúp khẳng định sỏi niệu đạo. Trường hợp này chứng minh tầm quan trọng của chụp phim bao phủ toàn bộ cấu trúc giải phẫu của hệ tiết niệu.

Đánh giá vị trí sỏi ở trong ổ bụng đối với đường tiết niệu nên được thực hiện trước khi tiêm thuốc cản quang, bởi vì thuốc cản quang có thể che lấp sỏi (Hình 2). Các phim xq thường tư thế chếch có thể rất hữu ích để xác định vị trí và bản chất của sỏi. Điều này đặc biệt quan trọng khi một bệnh nhân có đau hạ sườn nhưng không thấy sỏi đường tiết niệu trên phim sơ bộ (giải phẫu phức tạp của xương cùng có thể che khuất sỏi, ngay cả khi sỏi khá to)(Hình 3). Mặc dù đánh giá đau mạn sườn bằng CT không tiêm thuốc cản quang đã làm giảm bớt sự cần thiết của khảo sát này, tuy nhiên các kỹ thuật chụp chếch có thể quan trọng khi dùng để theo dõi.

Hình 2 . Sỏi. (a) Phim UIV cho thấy giãn không đáng kể hệ thống góp, có thay đổi không dễ phát phát hiện ở niệu quản.

Hình 2 . Sỏi. (b) Phim xq sơ bộ cho thấy một sỏi 8mm ở niệu quản (mũi tên). Trường hợp này chứng minh một sỏi bị thuốc cản quang che khuất.

Hình 3. Sỏi ở một bệnh nhân đau mạn sườn phải. (a) Phim sơ bộ trực chuẩn khung chậu không thấy sỏi.

Hình 3. Sỏi ở một bệnh nhân đau sườn phải.(b) Phim chụp chếch sau phải khung chậu cho thấy sỏi niệu quản 6mm được tách ra. Trường hợp này chứng minh  sỏi có thể bị che khuất do giải phẫu phức tạp của xương cùng.

Ở các bệnh nhân  được chụp cắt lớp thận (nephrotomography) sau tiêm thuốc cản quang, một phim cắt lớp thận sơ bộ được thực hiện trước. Chúng tôi sử dụng công thức sau để xác định mức chụp cắt lớp sơ bộ [11-13]: (đường kính trước sau bụng [cm] x 1/2) – 2cm. Trên cơ sở hình ảnh thận của phim này, có thể điều chỉnh các mức để thu nhận các phim sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch. Có thể chụp thêm các phim cắt lớp thường (tomography) trước khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch ở các bệnh nhân có sỏi đường tiết niệu. Các phim sơ bộ luôn được xem xét lại để phát hiện các bệnh đường tiết niệu và chú ý phát hiện các bệnh khác của ổ bụng có thể giả bệnh nguồn gốc đường tiết niệu (Hình 4).

Hình 4. Một bệnh nhân được chuyển tới chụp UIV vì đau mạn sườn trái. Phim xq sơ bộ cho thấy các vệt khí trong nhu mô thận cũng như tụ khí lớn quanh thận và bao quanh tuyến thượng thận. Phát hiện viêm thận bể thận khí thũng không yêu cầu đánh giá thêm bằng bất cứ phương pháp chẩn đoán hình ảnh nào nữa, mà cần can thiệp cấp cứu khẩn cấp.

Tổng kết về chất cản quang và sinh lý của bài tiết nước tiểu không nằm trong phạm vi của bài này, nhưng các tham khảo tốt rất sẵn có [6, 14-18]. Các chất cản quang sử dụng hiện nay được thận bài tiết hầu như chỉ riêng bởi lọc cầu thận, với sự tập trung tiếp theo ở trong đơn vị bài tiết sau cầu thận (postglomerular nephron) và cản quang dần đường tiết niệu. Các chuỗi phim cản quang tiết niệu được dự kiến để phác hoạ tối ưu từng đoạn của đường tiết niệu.

Với hầu hết mọi bệnh nhân mới, chúng tôi thực hiện chụp cắt lớp thận (nephrotomography) sau khi tiêm bolus (tiêm nhanh một lượng lớn) chất cản quang để nhìn nhu mô thận rõ nhất. Các phim cản quang nhu mô thận được tạo ra chủ yếu bởi chất cản quang được lọc trong đơn vị thận (nephron), với nhu mô thận cản quang rõ nhất 1-3 phút sau tiêm bolus [19]. Các mức cắt lớp được quyết định dựa trên các dấu hiệu lớp cắt định vị như đã mô tả ở trên. Chụp cắt lớp theo đường thẳng được thực hiện với cung 200 cho phép bao phủ hầu như toàn bộ thận trên ba lớp cắt cách nhau 1 hoặc 2cm. Bắt buộc phải thấy rõ toàn bộ đường chu vi thận để phát hiện khối. Chụp cắt lớp thận (nephrotomography) luôn được thực hiện sau tiêm thuốc cản quang ở các bệnh nhân đái máu khi nghi ngờ một khối, ở các bệnh nhân được chuẩn bị kém, và để đánh giá tối ưu nhu mô thận. Một phim xq chuẩn khu trú đối với thận có thể đủ với các bệnh nhân trẻ khi tắc nghẽn là vấn đề cụ thể, khi chụp đường tiết niệu cản quang lặp lại ngay sau chụp cắt lớp, hoặc khi các thận đã được đánh giá bằng các phương thức cắt ngang (CT scanner, MRI) mà không thấy bất thường nhu mô thận. Nếu không thấy thận trong hố thận khi chụp cắt lớp ban đầu, một phim thận-niệu quản-bàng quang chụp ở thì thận có thể chứng minh một thận ở vị trí lạc chỗ. Các khối nhô ra từ mặt trước hoặc mặt sau thận nhưng không gây biến dạng bờ thận ở trên lớp cắt vành có thể bị bỏ sót. Chính trong các trường hợp này, chụp phim thận chếch hoặc cắt lớp thận chếch có thể có lợi.

Chụp thận-niệu quản-bàng quang 5 phút sau tiêm thuốc cản quang để đánh giá sự đối xứng về thời gian và quá trình cản quang giữa hai thận. Ép là một phần chủ yếu của kỹ thuật chụp cản quang tiết niệu (đặc biệt khi dùng chất cản quang độ thẩm thấu thấp). Ép luôn được áp dụng trừ khi có chống chỉ định đặc biệt [20,21]. Chúng tôi thích dùng một thiết bị có thể di chuyển xung quanh bệnh nhân hơn là một thiết bị gắn bệnh nhân vào bàn chụp. Các niệu quản bị ép vào xương cùng khi chúng chạy qua cánh xương cùng (Hình 5). Các chống chỉ định ép bụng bao gồm: dấu hiệu tắc trên phim 5 phút, phình tách động mạch chủ bụng hoặc một số khối u bụng khác, mới phẫu thuật bụng hoặc đau bụng nặng, nghi chấn thương đường tiết niệu, đường tiết niệu chạy bất thường hoặc ghép thận [22].

Hình 5. Giá trị của ép. (a) Phim 5 phút sau tiêm thuốc cản quang nồng độ thẩm thấu thấp, hệ thống góp hai bên không đầy và cản quang kém.

Hình 5. Giá trị của ép. (b) Phim 5 phút có ép, hệ thống góp căng và rõ hơn (mũi tên).

Một phim trực chuẩn đối với hai thận để đánh giá các đài thận và hệ thống góp được chụp sau tiêm thuốc cản quang 5 phút có ép [23]. Phim này rất quan trọng khi dùng chất cản quang độ thẩm thấu thấp bởi vì tăng bài niệu thẩm thấu và sự giãn căng của hệ thống góp có thể kém so với các chất cản quang độ thẩm thấu cao. Để đánh giá tốt nhất các niệu quản và hệ thống đài bể thận, thì các phim chếch hoặc cắt lớp lặp lại (cung 200, các lớp cắt dày) có thể có lợi (Hình 6). Các phim có ép chụp muộn hơn có thể  cung cấp thêm các thông tin.

Hình 6. Giá trị của phim chếch. (a) Phim thẳng chụp thận phải 10 phút có ép gợi ý một chỗ khuyết thuốc bên trong hệ thống góp giữa hai cực bên thận phải (mũi tên).

Hình 6. Giá trị của phim chếch.(b) Phim chụp chếch sau phải dốc đứng chứng minh rằng khuyết thuốc đó do đỉnh nhú sau (mũi tên).

Chụp các phim trong thì đầy bàng quang sớm có thể quan trọng trong đánh giá các bệnh nhân nghi ngờ bệnh bàng quang. Với các chất cản quang độ thẩm thấu thấp, thì đầy bàng quang muộn do tăng bài niệu thẩm thấu tối thiểu có thể cần chụp ảnh trong khi ép để ngăn sự cản quang trong bàng quang trở nên quá lớn cho việc đánh giá đầy đủ.

Thả ép cho phép chuyển nhanh nhiều chất cản quang vào trong các niệu quản. Chúng tôi chụp một phim thận-niệu quản-bàng quang ngay sau khi tháo ép (15 phút sau khi tiêm thuốc cản quang) và bổ sung phim này bằng các phim chiếu dòng chảy niệu quản để đảm bảo toàn bộ bề mặt lòng các niệu quản đã được ghi hình (Hình 7) [6,24,25]. Nếu không có sẵn màn chiếu, có thể chụp các phim thận-niệu quản-bàng quang chếch đối với mục đích này. Thêm nữa, nên nhớ rằng nước tiểu cản quang nặng hơn nước tiểu không hoà chất cản quang. Các nghiệm pháp trọng lực như chụp bệnh nhân nằm sấp hoặc vị trí chếch, dốc đứng thường giúp nhìn thấy các đoạn không cản quang của các niệu quản, đặc biệt trong các trường hợp tắc nghẽn [26]. Chính trong các trường hợp đó, nên chụp các phim muộn khi mức tắc đã được cản quang và được nhận ra hoặc xác định rằng sự bài tiết của thận không đủ để cản quang.

Hình 7. Giá trị của chiếu dòng chảy. Các phim chiếu dòng chảy cho thấy toàn bộ bề mặt lòng của các niệu quản.

Nếu bàng quang đã cản quang và giãn căng đủ, nó có thể được đánh giá đầy đủ trên các phim đã chụp trước. Tuy nhiên, nếu có bệnh liên quan đến bàng quang, có thể chụp các phim muộn để bàng quang căng hơn, và chụp thêm các phim chếch, nằm sấp hoặc sau đi tiểu để đánh giá khuyết thuốc (Hình 8) [27].

Hình 8. Bàng quang xẹp. (a) Phim chụp bàng quang đầy, thành bàng quang kém rõ. Nhận ra chèn ép của tử cung bình thường ở bờ trên bàng quang.

Hình 8. Bàng quang xẹp. (b) Phim sau đi tiểu cho thấy bàng quang bình thường xẹp với các dải niêm mạc có độ rộng < 3mm.


2. Diễn giải các phim x quang đường tiết niệu

(còn tiếp phần 2)

THAM KHẢO

1. Amis ES Jr. Epitaph for the urogram (editorial). Radiology 1999; 213:639–640.

2. Becker JA, Pollack HM,McClennan BL. Urography survives (letter). Radiology 2001; 218:299–300.

3. Assi Z, Platt JF, Francis IR, Cohan RH, Korobkin M. Sensitivity of CT scout radiography and abdominal radiography for revealing ureteral calculi on helical CT: implications for radiologic followup. AJR Am J Roentgenol 2000; 175:333–337.

4. Lalli AF. Tailored urologic imaging. Chicago, Ill: Year BookMedical, 1980.

5. Pollack HM. Some limitations and pitfalls of excretory urography. J Urol 1976; 116:537–543.

6. Hattery RR,Williamson B Jr, Hartman GW, LeRoy AJ, Witten DM. Intravenous urographic technique. Radiology 1988; 167:593–599.

7. Friedenberg RM, Harris RD. Excretory urography in the adult. In: Pollack HM,McClennan BL, Dyer R, Kenney PJ, eds. Clinical urography. 2nd ed. Philadelphia, Pa: Saunders, 2000; 147–257.

8. Dunnick NR, Sandler CM, Newhouse JH, Amis ES Jr. Textbook of uroradiology. 3rd ed. Philadelphia, Pa: LippincottWilliams &Wilkins, 2001.

9. Amis ES Jr. Excretory urography. In: Taveras JM, Ferrucci JT, eds. Radiology: diagnosis-imaging- intervention. Vol 4. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven, 1997; 1–12.

10. Zagoria RJ, Donati DL, ChenMYM, Gelfand DW, Ott DJ, Dyer RB. Cost-effective filming sequence for intravenous urography. SouthMed J 1994; 87:899–901.

11. Rhodes RA, Fried AM, Lorman JG, Kryscio RJ. Tomographic levels for intravenous urography: CT-determined guidelines. Radiology 1987; 163: 673–675.

12. ChenMY, Gelfand DW, Spangler K, Dyer RB, Zagoria RJ, Ott DJ. Locating the kidneys on CT to guide nephrotomography. Radiol Technol 1997; 68:329–331.

13. Hattery RR,Williamson B Jr, Hartman GW. Urinary tract tomography. Radiol Clin North Am 1976; 14:23–49.

14. Zagoria RJ, Tung GA. Genitourinary radiology: the requisites. St Louis,Mo:Mosby–Year Book, 1997.

15. Katzberg RW. Iodinated contrast media for urological imaging. In: Pollack HM, McClennan, Dyer R, Kenney PJ, eds. Clincial urography. 2nd ed. Philadelphia, Pa: Saunders, 2000; 19–66.

16. Katzberg RW. Urography into the 21st century: new contrast media, renal handling, imaging characteristics, and nephrotoxicity. Radiology 1997; 204:297–312.

17. Saxton HM. Urography. Br J Radiol 1969; 42: 321–346.

18. Dawson P. Intravenous urography revisited. Br J Urol 1990; 66:561–567.

19. Newhouse JH, Pfister RC. The nephrogram. Radiol Clin North Am 1979; 17:213–226.

20. Daughtridge TG. Ureteral compression device for excretory urography. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1965; 95:431–438.

21. Mawhinney RR, Gregson RHS. Is ureteric compression still necessary? Clin Radiol 1987; 38: 179–180.

22. Pfister RC, Shea TE. Nephrotomography: performance and interpretation. Radiol Clin North Am 1971; 9:41–62.

23. Hughes TH, Hine AL. The most advantageous timing of external ureteric compression during intravenous urography. Br J Radiol 1991; 64: 314–317.

24. Lowe LH, Zagoria RJ. Fluoroscopic evaluation of the ureters during intravenous urography. South Med J 1994; 87:627–630.

25. Pfister RC, Newhouse JH. Radiology of ureter. Urology 1978; 12:15–39.

26. Kowalchuk RM, BannerMP, Ramchandani P, Forman HP. Efficacy of prone positioning during intravenous urography in patients with hematuria or urothelial tumor but no obstruction. Acad Radiol 1998; 5:415–422.

27. Hillman BJ, SilvertM, Cook G, et al. Recognition of bladder tumors by excretory urography. Radiology 1981; 138:319–323.

28. Moell H. Size of normal kidneys. Acta Radiol 1956; 46:640–645.

29. Simon AL. Normal renal size: an absolute criterion. Am J Roentgenol Radium Ther NuclMed 1964; 92:270–272.

30. Currarino G. Roentgenographic estimation of kidney size in normal individuals with emphasis on children. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1965; 93:464–466.

31. Davidson AJ, Hartman DS, Choyke PL,Wagner BJ. Davidson’s radiology of the kidney and genitourinary tract. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders, 1999; 41–72.

32. Felson B,MoskowitzM. Renal pseudotumors: the regenerated nodule and other lumps, bumps, and dromedary humps. Am J Roentgenol Radium Ther NuclMed 1969; 107:720–729.

33. Saunders HS, Dyer RB. Genitourinary radiology. In: Ford KL III, Pope TL Jr. AuntMinnie’s atlas and imaging-specific diagnosis. Baltimore,Md: Williams &Wilkins, 1997; 275–308.

34. Dyer RB,Munitz HA, Bechtold R, Choplin RH. The abnormal nephrogram. RadioGraphics 1986; 6:1039–1063.

35. KuninM. The abortive calix: variations in appearance and differential diagnosis. AJR Am J Roentgenol 1982; 139:931–934.

36. Cunat JS, Goldman SM. Extrinsic displacement of the ureter. Semin Roentgenol 1986; 21:188– 200.

37. Bree RL, Green B, Keiller DL, Genet EF.Medial deviation of the ureters secondary to psoas muscle hypertrophy. Radiology 1976; 118:691–695.

38. Bundrick TJ, Katz PG. Excretory urography in patients with prostatism. AJR Am J Roentgenol 1986; 147:957–959.

Để lại bình luận

1 Phản hồi

  1. THUY LIEU

     /  06.06.2016

    GREAT!!

    Trả lời

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s

%d bloggers like this: