Quản lý các nốt tuyến giáp phát hiện trên siêu âm

Quản lý các nốt tuyến giáp phát hiện trên siêu âm

(Một trong năm bài được đọc nhiều nhất trên tạp chí Radiology trong những năm gần đây)

December 2005 Radiology, 237, 794-800.

Giới thiệu

Hội các bác sỹ xquang Mỹ chuyên về siêu âm đã triệu tập một nhóm các chuyên gia từ nhiều chuyên khoa để thống nhất cách quản lý các nốt tuyến giáp được xác định trên siêu âm. Các thành viên đã tập hợp ở Washington, 26-27 tháng 10, 2004, và họ đã xây dựng nên bản tuyên bố đồng thuận này. Hội thảo đã thống nhất tuyên bố về các nốt tuyến giáp nên chọc hút kim nhỏ (FNA) dưới hướng dẫn siêu âm và các nốt tuyến giáp không nên chọc hút.

Một vài đặc điểm siêu âm dự báo tiềm năng ác tính của tuyến giáp đã được nghiên cứu (1-6). Mặc dù có một số khuynh hướng nào đấy trong phân biệt bằng siêu âm các nốt tuyến giáp lành tính và ác tính, nhưng hình thái của chúng vẫn có sự chồng chéo. Bởi vì giá trị dự báo của các dấu hiệu siêu âm là không nhất quán, nên phần lớn đại biểu nhất trí về việc chọc hút kim nhỏ và đánh giá tế bào học nốt tuyến giáp trước khi phẫu thuật nốt tuyến giáp có khả năng ác tính. Sử dụng phổ biến kim nhỏ chọc hút và phân tích tế bào học đã cải thiện việc phát hiện ung thư tuyến giáp và dẫn tới giảm tần số phẫu thuật tuyến giáp và tăng tỷ lệ ung thư trong cắt tuyến giáp (7-10). Tuy nhiên, tầm quan trọng của chẩn đoán sớm ung thư tuyến giáp ở các bệnh nhân có nguy cơ thấp vẫn còn chưa chắc chắn bởi vì ung thư tuyến giáp điển hình phát triển chậm và kết hợp với tỷ lệ mắc và tỷ lệ chết thấp.

Hội thảo đồng thuận này đã cố gắng đưa ra các khuyến cáo chắc chắn dựa vào kích thước nốt và đặc điểm siêu âm đối với các nốt tuyến giáp nên chọc hút kim nhỏ dưới siêu âm và những nốt không cần chọc hút. Trong tuyên bố này, chúng tôi không chỉ đưa ra các khuyến cáo của cuộc thảo luận đồng thuận cùng với thông tin cơ bản và những giải thích, mà còn gợi ý các chủ đề cho nghiên cứu về sau.

Các phương pháp và chuẩn bị hội nghị

Cuộc hội thảo gồm người điều khiển (M.C.F.), trợ lý (C.B.B) và 19 chuyên gia có kinh nghiệm chuyên ngành về đánh giá và/hoặc điều trị nốt tuyến giáp. Các thành viên hội thảo thuộc một số chuyên khoa y, bao gồm xquang, nội tiết, tế bào học, và phẫu thuật. 14 bài báo mới liên quan đến bệnh tuyến giáp thể nốt và đánh giá siêu âm nốt tuyến giáp đã được chọn lọc (1 – 4, 6, 9, 11-18) và các dữ liệu cần thiết đã được gửi tới các người tham gia. (xem Bảng 1)

Bảng 1 : Các đặc điểm siêu âm kết hợp với ung thư tuyến giáp

Đặc điểm siêu âm

Độ nhạy

(%)

Độ đặc hiệu

(%)

Giá trị dự báo dương tính (%)

Giá trị dự báo âm tính (%)

Các chấm vi vôi hóa (1-5)

26,1 – 59,1

85,8 – 95

24,3 – 70,7

41,8 – 94,2

Giảm âm (2- 5)

26,5 – 87,1

43,4 – 94,3

11,4 – 68,4

73,5 – 93,8

Bờ không đều hoặc không có viền (2- 5)

17,4 – 77,5

38.9 – 85,0

9,3 – 60,0

38,9 – 97,8

Có mạch trong nốt (3, 6)

54,3 – 74,2

78,6 – 80,8

24,0 – 41,9

85,7 – 97,4

Chiều cao lớn hơn chiều rộng (2)

32,7

92,5

66,7

78,4

Thông tin cơ bản và tóm tắt y văn

Dịch tễ lâm sàng của các nốt và ung thư tuyến giáp

Các nốt tuyến giáp rất phổ biến: có thể sờ thấy nốt ở 4% – 8% người trưởng thành, siêu âm thấy ở 10% – 41% (19 – 23), khám bệnh lý tử thi thấy nốt ở 50% người trưởng thành (24). Tỷ lệ lưu hành của các nốt tuyến giáp tăng theo tuổi. Khả năng một nốt là ác tính bị ảnh ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố nguy cơ.  Nốt được phát hiện ở người dưới 20 tuổi và trên 60 tuổi có tỷ lệ ác tính cao hơn lứa tuổi giữa 20 và 60 (25). Các yếu tố phát hiện khi khám lâm sàng kết hợp với khả năng ung thư tăng lên bao gồm tính chất rắn chắc của nốt, phát triển nhanh, dính với các cấu trúc lân cận, liệt dây thanh âm, và các hạch bạch huyết vùng to lên (25). Thêm vào, tiền sử xạ trị vùng cổ hoặc tiền sử gia đình ung thư tuyến giáp làm tăng nguy cơ nốt tuyến giáp là ác tính (26).

Tỷ lệ chung của ung thư tuyến giáp ở các bệnh nhân có các nốt tuyến giáp được chọn lọc để chọc hút kim nhỏ là xấp xỉ 9,2% – 13% (3, 25, 27, 28), không liên quan số lượng được phát hiện trên siêu âm là bao nhiêu. Một phát hiện mới đây dựa vào đánh giá các nhóm lớn bệnh nhân được siêu âm tuyến giáp và FNA dưới siêu âm đã phủ nhận sự tin tưởng chắc chắn được phổ biến rộng rãi rằng sự hiện diện của nhiều nốt làm giảm khả năng xảy ra ung thư tuyến giáp (29). Với các bệnh nhân có nhiều nốt tuyến giáp, tỷ lệ ung thư đối với mỗi nốt giảm, nhưng mức giảm đó tỷ lệ với số lượng các nốt cho nên tỷ lệ chung của ung thư với mỗi bệnh nhân, từ 10% – 13%, là bằng với các bệnh nhân có một nốt (27, 28). Trong khi các ung thư tuyến giáp phát hiện ở các bệnh nhân có nhiều nốt thường là các nốt lớn nhất hoặc nổi trội, thì vẫn còn  xấp xỉ 1/3 các trường hợp ung thư là một nốt không nổi trội. Do đó, chọc hút kim nhỏ chỉ ở nốt nổi trội sẽ dẫn tới chỉ phát hiện khoảng 2/3 ung thư giáp ở các bệnh nhân có nhiều nốt tuyến giáp (27).

Nhiều bệnh nhân phát hiện các nốt tuyến giáp một cách tình cờ khi siêu âm động mạch cảnh hoặc chụp cộng hưởng từ. Trong nhiều trường hợp như vậy, các nốt không sờ thấy được. Một số nhà điều tra (2,3,14,28) đã chứng minh rằng tỷ lệ mắc mới ung thư tuyến giáp là tương tự ở các người có nốt tuyến giáp không sờ thấy được hoặc được phát hiện tình cờ và các người có nốt có thể sờ thấy.

So sánh với tỷ lệ mắc rất cao của bệnh tuyến giáp dạng nốt thì ung thư tuyến giáp rất thấp. Trên cơ sở ước tính của Hội ung thư Mỹ, năm 2005 ở Mỹ sẽ có 25690 trường hợp ung thư tuyến giáp được chẩn đoán, và 1460 bệnh nhân sẽ chết vì ung thư tuyến giáp (30).

Phần lớn (75%-80%) các trường hợp mới của ung thư tuyến giáp ở Mỹ năm 2005 là ung thư tuyến giáp thể nhú (papillary). Các loại mô học khác của ung thư tuyến giáp gồm thể nang-follicular (10%-20%), và kém biệt hoá-anaplastic (1%-2%) (30,31). Tỷ lệ mắc và tỷ lệ chết của ung thư giáp là thấp so với tỷ lệ của nhiều loại ung thư khác, nhưng tỷ lệ mắc và tỷ lệ chết tăng khi tuổi và giai đoạn bệnh tăng (32). Ung thư bắt nguồn từ tế bào nang tuyến hay gặp nhất là ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú, và người ta thấy tỷ lệ sống sót 30 năm đối với u ác tính này là xấp xỉ 95% (33). Phần lớn bệnh nhân ung thư thể nhú (80%-85%) được coi là nguy cơ thấp, với 99% sống sót 20 năm sau phẫu thuật (34). Điều trị iot phóng xạ bổ trợ sau lấy bỏ u hoàn toàn khi cắt tuyến giáp làm tăng thời gian sống sót không mắc bệnh ở những bệnh nhân nguy cơ cao, với lợi ích sống sót không rõ ràng ở những bệnh nhân nguy cơ thấp (32,35,36). Triệt hormon kích thích tuyến giáp bằng hormon tuyến giáp ngoại sinh là thực hành thường quy sau phẫu thuật có thể cải thiện cả thời gian sống sót  toàn bộ và thời gian sống sót không mắc bệnh ở các bệnh nhân ung thư thể nhú hoặc ung thư thể nang (37,38).

 

Các đặc điểm siêu âm của ung thư tuyến giáp

Nốt tuyến giáp là một tổn thương riêng biệt bên trong tuyến giáp, nó có thể phân biệt trên siêu âm với nhu mô lân cận (Hình 1). Đối với mỗi nốt tuyến giáp, siêu âm thang xám và Doppler mầu được dùng để đánh giá đặc điểm siêu âm, bao gồm kích thước, độ sinh âm (giảm âm hoặc tăng âm), và thành phần cấu tạo (nang, đặc, hoặc hỗn hợp), cũng như có hoặc không có vôi hóa nhỏ hoặc to, quầng, bờ không đều, và dòng chảy mạch máu bên trong.

 

Hình 1. Tăng âm lốm đốm trong nốt tuyến giáp. (a) ảnh siêu âm cắt dọc nốt (đầu mũi tên) chứa nhiều đốm tăng âm nhỏ không có nhiễu ảnh đuôi sao chổi. Những đốm đó gợi ý cao u ác tính. Chọc hút kim nhỏ và phẫu thuật xác định papillary carcinoma.

Hình 1. Tăng âm lốm đốm trong nốt tuyến giáp. (b) ảnh siêu âm cắt ngang nốt (đầu mũi tên) chứa các hốc dịch với các đốm tăng âm có nhiễu ảnh hình đuôi sao chổi (mũi tên) phù hợp với các tinh thể keo trong nốt lành tính.

Nhiều nghiên cứu công bố khả năng dự báo nốt tuyến giáp là lành tính hay ác tính trên cơ sở các dấu hiệu siêu âm đã được đánh giá tại hội thảo (1-5,12,13,28,39-41). Kích thước nốt không dự báo tính chất ác tính, bởi vì khả năng ung thư ở một nốt tuyến giáp đã được chứng minh là như nhau, không liên quan tới kích thước được đo trên siêu âm (2,3,5,28). Một vài đặc điểm siêu âm kết hợp với nguy cơ tăng cao ung thư tuyến giáp đã được tìm thấy (Bảng 1), gồm có vôi hóa, giảm âm, bờ không đều, không có quầng, thành phần đặc chiếm ưu thế, và có mạch bên trong. Tuy nhiên, độ nhạy, độ đặc hiệu, và giá trị dự báo âm tính và dương tính đối với các tiêu chuẩn đó biến đổi rất nhiều từ nghiên cứu này đến nghiên cứu khác, và không có đặc điểm siêu âm nào có cả độ nhạy cao và giá trị dự báo dương tính cao đối với ung thư tuyến giáp. Đặc điểm với độ nhạy cao nhất, trong mức 69,0% – 75,0%, là thành phần đặc; tuy nhiên, đặc điểm này có giá trị dự báo dương tính khá thấp bởi vì một nốt đặc chỉ có 15,6% – 27% khả năng là ác tính. Đặc điểm với giá trị dự báo dương tính cao nhất, 41,8% – 94,2%, là các chấm vi vôi hóa; tuy nhiên, các chấm vi vôi hóa chỉ tìm thấy ở 26,1% – 59,1% trường hợp ung thư (độ nhạy thấp). Trong chừng mực nào, sự kết hợp của các yếu tố làm cải thiện giá trị dự báo dương tính của siêu âm (3,4). Đặc biệt, nốt phần đặc là chủ yếu (< 25% nang) với các chấm vi vôi hóa có khả năng 31,6% là ác tính, so với nốt phần nang là chủ yếu (> 75% nang) không có vôi hóa có 0,1% khả năng là ác tính (5).

Siêu âm Doppler màu cũng được đánh giá là phương tiện chẩn đoán để dự báo ung thư tuyến giáp, với giả thuyết rằng dòng chảy chiếm ưu thế ở ngoại vi của nốt gợi ý u lành tính, trong khi dòng chảy chiếm ưu thế ở trung tâm nốt gợi ý u ác tính. Kết quả của các nghiên cứu là hỗn tạp, với một số báo cáo rằng siêu âm Doppler là có ích (3,12,42,43) và các báo cáo khác thì siêu âm Doppler không cải thiện độ chính xác chẩn đoán (13,41,44,45). Đặc biệt trong một nghiên cứu (6), dòng chảy trung tâm được thấy với tỷ lệ phần trăm của nốt ác tính cao hơn nốt lành tính (42% so với 14%). Tuy nhiên, giống các đặc điểm siêu âm khác, siêu âm Doppler mầu không thể dùng để chẩn đoán hay loại trừ u ác tính với mức độ tin cậy cao; đúng hơn, dấu hiệu siêu âm Doppler màu của dòng chảy trung tâm hay bên trong nổi trội làm tăng khả năng nốt đó là ác tính.

 

Đánh giá tế bào học

Chọc chút kim nhỏ với đánh giá tế bào học đã trở thành phương pháp được chấp nhận để sàng lọc nốt ung thư tuyến giáp, và trong tay của các nhà tế bào học có kinh nghiệm, chọc hút kim nhỏ có tỷ lệ chính xác cao (7). Các mẫu tế bào được phân loại điển hình là âm tính (hay lành tính), nghi ngờ ung thư hay u dạng nang, dương tính (hay chẩn đoán ung thư), hoặc không chẩn đoán. Nói chung, tỷ lệ dương tính giả đối với chọc hút được phân loại thành dương tính đối với ung thư là dưới 1%. Trong các mảnh được đọc là nghi ngờ ung thư, 30% – 65% sẽ chứng minh là ung thư khi phẫu thuật (7). Các mẫu không nghi ngờ hoặc không chẩn đoán ác tính và có lượng tế bào ít hơn yêu cầu để chẩn đoán của một nốt lành tính phải được coi là không chẩn đoán. Thậm chí ở các trung tâm có kinh nghiệm thực sự, tỷ lệ không chẩn đoán có thể cao tới mức 15% – 20% (46). Tỷ lệ của ung thư trong các nốt được cắt bỏ bằng phẫu thuật có kết quả chọc hút kim nhỏ không chẩn đoán là 5% – 9% (47 – 49).

Chọc hút kim nhỏ là an toàn, chính xác, và không đắt. Các biến chứng của thủ thuật, như là tụ máu hoặc đau thì hiếm và thường nhẹ. Dùng siêu âm hướng dẫn đảm bảo mẫu được lấy từ nốt yêu cầu và cho phép hướng kim vào trong phần đặc của các nốt dạng nang bán phần, điều đó sẽ cải thiện kết quả chẩn đoán (10,17,50).

Thảo luận và tuyên bố đồng thuận

Thảo luận

Tuyên bố đồng thuận được phát triển để trợ giúp các bác sỹ lâm sàng trong quyết định các nốt tuyến giáp nào nên chọc hút kim nhỏ dưới siêu âm và các nốt tuyến giáp nào không nên chọc hút. Tuyên bố đã được phát triển trên cơ sở kiến thức và dữ liệu có sẵn tại thời điểm diễn ra hội nghị, và nó được hiểu rằng các nghiên cứu vẫn tiếp tục và thông tin thu nhận sẽ nhiều hơn, các khuyến cáo liên quan đến chọc hút kim nhỏ các nốt tuyến giáp dưới hướng dẫn siêu âm có thể thay đổi. Các khuyến cáo giúp các bác sỹ lâm sàng linh hoạt trong quyết định chọc hút các nốt. Quyết định thực hiện hay gửi đi chọc hút chút kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm đối với mỗi nốt tuyến giáp riêng biệt ở một bệnh nhân nào đó nên được tiến hành bởi bác sỹ lâm sàng thuận theo những hoàn cảnh riêng.

Mục đích đánh giá nốt tuyến giáp là phải xác định liệu nó là lành tính hay ác tính để các bệnh nhân ung thư giáp có được một chẩn đoán và điều trị ở giai đoạn sớm để giảm tình trạng bệnh và tử vong, đồng thời tránh các xét nghiệm không cần thiết và phẫu thuật đối với các bệnh nhân có nốt tuyến giáp lành tính. Các thành viên hội thảo đã hướng tới việc phát triển các khuyến cáo để đạt được mục đích này, và họ tính đến sự thật rằng không có đủ dữ liệu để trả lời một số câu hỏi liên quan như: chẩn đoán các microcarcinoma (< 1,0 cm) hoặc thậm chí các ung thư nhỏ hơn 2,0 cm có cải thiện tuổi thọ trung bình trong bối cảnh thực tế là các ung thư tuyến giáp có xu hướng phát triển chậm và hầu hết các bệnh nhân đó có tiên lượng tuyệt vời không? Các lợi ích của cắt bỏ ung thư tuyến giáp thể nhú nhỏ hơn 1 cm có nhiều hơn các nguy cơ đối với các bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp không? Nếu các khuyến cáo dẫn tới tăng số lượng chọc hút kim nhỏ các nốt tuyến giáp và phẫu thuật tuyến giáp, thì các kết quả lợi ích-chi phí là gì, và các đánh giá chi phí nên được quan tâm đến như thế nào? Những người tham gia hội thảo đã xem xét những vấn đề đó khi họ lập ra tuyên bố đồng thuận.

Với mục đích của các khuyến cáo đó, nốt tuyến giáp được xác định là bất cứ tổn thương riêng biệt nào có thể phân biệt với nhu mô tuyến giáp lân cận bằng siêu âm. Các khuyến cáo đó áp dụng với các nốt 1cm hoặc kích thước lớn hơn bởi vì  sự không chắc chắn liệu chẩn đoán các khối ung thư nhỏ hơn có cải thiện thời gian sống thêm không, cũng như lo lắng rằng gộp cả các nốt nhỏ hơn vào sẽ dẫn tới số lượng sinh thiết quá mức. Tiêu chuẩn kích thước để chọn nốt dựa vào cơ sở của nguy cơ ung thư kết hợp với các đặc điểm siêu âm. Đối với các nốt có đặc điểm siêu âm nguy cơ cao ung thư thì ngưỡng kích thước để chỉ định FNA sẽ nhỏ hơn ngưỡng của các nốt có đặc điểm kết hợp với các dấu hiệu tế bào học lành tính. Đặc biệt, sự hiện diện của các đặc điểm gợi ý nhiều đến ung thư (như các chấm vi vôi hoá) sẽ thúc đẩy FNA dưới hướng dẫn siêu âm với những nốt kích thước nhỏ hơn so với những nốt không có đặc điểm như vậy.

Tuyên bố đồng thuận

Tuyên bố đồng thuận được tóm tắt trong Bảng 2.

Các khuyến cáo đối với các nốt tuyến giáp 1 cm hoặc lớn hơn theo đường kính tối đa

Đặc điểm siêu âm

Khuyến cáo

Nốt đơn độcCác chấm vi vôi hóa Cân nhắc nhiều đến US-guided FNA nếu bằng hoặc lớn hơn 1 cm
Đặc (hoặc hầu như đặc toàn bộ) hoặc vôi hóa lớn Cân nhắc nhiều đến US-guided FNA nếu bằng hoặc lớn hơn 1,5 cm
Đặc và nang hỗn hợp hoặc hầu như là nang có nốt đặc ở thành Cân nhắc đến US-guided FNA nếu bằng hoặc lớn hơn 2 cm
Không có các đặc điểm trên nhưng phát triển đáng kể so với lần siêu âm trước Cân nhắc đến US-guided FNA
Hầu như toàn bộ là nang và không có đặc điểm nào ở trên và không phát triển (hoặc không siêu âm trước đó) Hầu như không cần thiết US-guided FNA
Nhiều nốt Cân nhắc đến US-guided FNA một hoặc nhiều nốt, với  sự chọn lựa ưu tiên trên cơ sở tiêu chuẩn đối với nốt đơn độc*

Chú ý. – FNA có thể không cần thiết đối với tuyến giáp to lan tỏa có nhiều nốt với đặc điểm siêu âm giống nhau mà không có nhu mô xen vào giữa. Nếu xuất hiện các hạch bạch huyết bất thường thì nên chọc hút kim nhỏ hoặc sinh thiết hạch và/hoặc nốt tuyến giáp cùng bên, không cần dựa vào đặc điểm siêu âm của nốt tuyến giáp đó.

* Những người tham gia Hội thảo có hai nhóm ý kiến về sự chọn lựa các nốt để chọc hút kim nhỏ. Ý kiến của đa số đã được khuyến cáo ở đây.

Lời mở đầu.- Những khuyến cáo chung ở trên dành cho các bệnh nhân trưởng thành có nốt tuyến giáp phát hiện trên siêu âm, không cần quan tâm đến nốt được phát hiện lúc ban đầu bằng cách nào. Khuyến cáo có thể không áp dụng với tất cả các bệnh nhân, bao gồm những người có tiền sử, lâm sàng hoặc bất cứ tính chất nào khác làm tăng nguy cơ ung thư hoặc người có tiền sử ung thư tuyến giáp.

Phần I.- Những khuyến cáo chung đối với các nốt có đường kính 1 cm hoặc lớn hơn

Nốt đơn độc.- Cân nhắc nhiều đến FNA đối với (a) nốt 1 cm hoặc lớn hơn theo đường kính tối đa nếu có các chấm vi vôi hóa và (b) nốt 1,5 cm hoặc lớn hơn theo đường kính tối đa nếu ở bất cứ dạng nào sau đây: (i) nốt đặc hoặc hầu như đặc toàn bộ, hoặc (ii) có chấm vôi hóa lớn bên trong nốt.

Cân nhắc đến FNA đối với (a) nốt 2 cm hoặc lớn hơn theo đường kính tối đa nếu ở bất cứ dạng nào sau đây: (i) nốt là nang và đặc hỗn hợp, hoặc (ii) hầu như toàn bộ là nang với một phần đặc bám thành; hoặc (b) nốt phát triển thực sự so với lần siêu âm trước.

FNA có thể không cần thiết nếu nốt hầu như là nang, không có đặc điểm mô tả trên.

Nhiều nốt.– Tính đến FNA một hoặc nhiều nốt, với sự chọn lọc ưu tiên trên cơ sở các tiêu chuẩn được liệt kê theo thứ tự ở trên. FNA có thể không cần thiết đối với tuyến to toàn bộ lan tỏa với nhiều nốt có đặc điểm siêu âm giống nhau mà không có nhu mô bình thường xen vào.

Lưu ý rằng các khuyến cáo đó không phải là tuyệt đối hoặc không thể thay đổi được. Trong các trường hợp nhất định, sự suy xét của bác sĩ lâm sàng có thể khiến họ quyết định rằng FNA không cần tiến hành với các nốt có đặc điểm như trong khuyến cáo trên. Mặt khác, FNA có thể thích hợp với các nốt không có các đặc điểm liệt kê ở trên.

Phần II.- Khuyến cáo với các trường hợp chọc hút kim nhỏ không có chẩn đoán là: Cân nhắc thực hiện FNA lần thứ hai với nốt đơn độc có các đặc điểm liệt kê ở trên.

Phần III.- Sự xuất hiện các hạch bạch huyết bất thường sẽ thúc đẩy sinh thiết hạch và/hoặc (nếu cần thiết) nốt tuyến giáp cùng bên, không cần chú ý đến các tiêu chuẩn siêu âm của nốt.

Giải thích

Các số đo.- Các nốt nên được đo theo cách đặt các dấu mốc bên ngoài viền giảm âm có thể thấy rõ. Đường kính tối đa nên sử dụng khi cân nhắc FNA có nên thực hiện hay không.

Vôi hóa.- Hiện diện dưới bất cứ dạng nào bên trong nốt cũng làm tăng khả năng ác tính. Đặc biệt, các chấm vôi hóa nhỏ (vi vôi hoá) trong một nốt có phần đặc là chủ yếu (Hình 2a) làm tăng nguy cơ ung gấp 3 lần, các nốt vôi hóa to làm tăng nguy cơ ung thư gấp 2 lần so với một nốt tuyến giáp mà phần đặc là chủ yếu mà không có vôi hóa (5). Các chấm vôi hóa nhỏ có nhiều khả năng tương ứng với các thể vôi hóa dạng cát (calcified psammoma bodies), nó đặc trưng cho ung thư tuyến giáp thể nhú (51). Phải chú ý phân biệt các chấm vôi hóa đó do quá nhỏ để tạo bóng cản phía sau với các chấm tăng âm có nhiễu ảnh hình đuôi sao chổi hay thấy trong các nang lành tính hoặc các nốt có một phần nang (40) (Hình 2b). Trong trường hợp không có các nhiễu ảnh hình đuôi sao chổi, các chấm tăng âm nhỏ phải được coi là vôi hóa khi cân nhắc nguy cơ ung thư. Không có đủ dữ liệu để biết liệu vôi hóa dạng viền có kết hợp với u ác tính không.

Hình 2. Ảnh siêu âm của các nốt tuyến giáp có thành phần nhu mô thay đổi (từ đặc đến nang). (a) ảnh cắt dọc một nốt đặc (các đầu mũi tên), nó được chứng minh là papillary carcinoma.

Hình 2. Ảnh siêu âm của các nốt tuyến giáp có thành phần nhu mô thay đối (từ đặc đến nang). (b) ảnh cắt dọc một nốt thành phần đặc là chủ yếu (các đầu mũi tên), nó được chứng minh tế bào học là lành tính.

Hình 2. Ảnh siêu âm của các nốt tuyến giáp có thành phần nhu mô thay đối (từ đặc đến nang). (c) ảnh cắt ngang một nốt hỗn hợp nang và đặc (giữa hai dấu cộng), nó được chứng minh tế bào học là lành tính.

Hình 2. Ảnh siêu âm của các nốt tuyến giáp có thành phần nhu mô thay đối (từ đặc đến nang). (d) ảnh cắt dọc một nốt thành phần nang là chủ yếu (giữa các dấu cộng), nó được chứng minh tế bào học là lành tính.

 

Hình 2. Ảnh siêu âm của các nốt tuyến giáp với thành phần nhu mô thay đối (từ đặc đến nang). (e) ảnh cắt dọc một  nang (đầu mũi tên). Tổn thương được coi là lành tính này đã không được tiến hành chọc hút bởi vì nốt dưới dạng nang hoàn toàn.

 

Thành phần.- Đánh giá mỗi nốt nên quan tâm tới tỷ lệ đặc so với thành phần là nang. Các nốt có thể được phân loại bán định lượng, tùy theo tỷ lệ phần trăm của thành phần đặc hoặc nang hoặc các thuật ngữ mô tả dựa vào thành chiếm ưu thể (như, đặc, hỗn hợp đặc và nang, nang chiếm ưu thế, và nang) (Hình 2). Các nốt đặc hoặc thành phần đặc chiếm ưu thế có nguy cơ ác tính cao hơn các nốt hỗn hợp hoặc thành phần nang chiếm ưu thế. Các nốt dạng nang và hầu như là nang có khả năng rất thấp là ác tính. Các nốt với thành phần hỗn hợp có nguy cơ ác tính trung bình. Vì lý do này, kích thước tối thiểu của các nốt đặc hoặc phần đặc chiếm ưu thế được khuyến cáo để chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm thì nhỏ hơn kich thước tối thiểu của các nốt hỗn hoặc hoặc nang.

Siêu âm Doppler màu.- Khi siêu âm Doppler màu được dùng để đánh giá nốt tuyến giáp, các nghiên cứu có giá trị chỉ ra rằng dòng chảy bên trong gợi ý khả năng có thể ác tính tăng lên khi so sánh với không có dòng chảy bên trong. Dòng chảy bên trong mạnh được định nghĩa là dòng chảy lớn hơn dòng chảy ở mô tuyến giáp xung quanh và dòng chảy ở phần trung tâm nốt lớn hơn ở ngoại vi (Hình 3). Kỹ thuật siêu âm Doppler đúng là điều kiện bắt buộc để đánh giá chính xác tình trạng có  mạch máu của nốt, với color Doppler gain đặt tối đa cho dòng chảy chậm. Siêu âm Doppler màu cũng có ích để đánh giá các nốt đặc và nang hỗn hợp, các nốt phần nang chiếm ưu thế có một vùng đặc. Siêu âm Doppler sẽ giúp phân biệt mô đặc có dòng chảy với cục máu đông hay mảnh lắng không có mạch máu (Hình 4). Khi tiến hành FNA dưới hướng dẫn siêu âm, kim nên hướng tới vùng có dòng chảy của máu để tăng hiệu quả chọc hút chẩn đoán. Đôi khi siêu âm Doppler màu có ích trong chọn nốt để chọc hút, nhưng nó không phải là phương tiện bắt buộc để chọn lọc các nốt để lấy mẫu.

 

Hình 3. Vai trò của siêu âm Doppler. (a) ảnh thang xám cắt ngang nốt tuyến giáp đặc (giữa hai dấu cộng). 

Hình 3. Vai trò của siêu âm Doppler. (b) Sử dụng siêu âm Doppler màu cho thấy dòng chảy trong rõ, chỉ ra khả năng ác tính của nốt tăng lên. Đây là papillary carcinoma.

Hình 4. Các ảnh cắt ngang của một nốt tuyến giáp hầu như là nang với nốt bám thành có dòng chảy. (a) ảnh thang xám cho thấy nốt có phần nang chiếm ưu thế (giữa hai dấu cộng) với nốt đặc ở thành (các đầu mũi tên). (b-không đăng ảnh) Sử dụng siêu âm Doppler màu cho thấy dòng chảy bên trong nốt đặc (đầu mũi tên), khẳng định rằng đó là mô chứ không phải mảnh cặn bám thành. Chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm hướng vào vùng này. Tổn thương là lành tính khi xét nghiệm tế bào học.

Sự phát triển giữa hai đợt khám.-  Những người tham gia hội thảo nhất trí rằng FNA dưới siêu âm nên được cân nhắc với các nốt được chứng minh là phát triển thực sự trong các lần theo dõi siêu âm, thậm chí lần chọc hút trước kết quả là lành tính. Mặc dù lịch sử tự nhiên của cả nốt lành tính và ác tính là sự phát triển theo thời gian (16), tuy nhiên sự phát triển nhanh của một nốt chỉ ra nguy cơ ác tính tăng lên (15, 52). Những người tham gia hội thảo đã không đi đến sự nhất trí về các xác định sự phát triển thực sự, cũng như cách giám sát sự phát triển.

Nhiều nốt.- Ở nhiều bệnh nhân, người ta phát hiện nhiều hơn một nốt hoặc tuyến to lan tỏa có nhiều nốt với đặc điểm siêu âm giống nhau mà không có nhu mô xen vào. Hội thảo đã nhất trí rằng FNA không cần thiết trong trường hợp tuyến to lan toả có nhiều nốt gióng nhau. Với những bệnh nhân có nhiều nốt riêng rẽ, hội thảo có hai nhóm ý kiến về việc chọn lọc các nốt để chọc hút kim nhỏ. Ý kiến đa số là nên chọn nốt dựa vào các đặc điểm siêu âm cơ bản hơn là kích thước nốt (5). Như vậy, một nốt đặc có các chấm vôi hóa nhỏ nên được chọn để chọc hút trước, cho dù nang hỗn hợp và nốt đặc không vôi hóa có kích thước lớn hơn. Ý kiến thiểu số là nốt lớn nhất nên được chọc hút tế bào, và sự chọn lọc các nốt khác để chọc hút nên dựa vào các đặc điểm siêu âm.

Các hạch bạch huyết bất thường của cổ (trừ các hạch dưới hàm).- Sự xuất hiện của các hạch bạch huyết bất thường ở cổ là quan trọng hơn các khuyến cáo ở phần I và phần II của bản tuyến bố, và nên sinh thiết hạch bạch huyết bất thường và/hoặc nốt tuyến giáp cùng bên cho dù kích thước như thế nào. Đôi khi, một bệnh nhân có hạch bạch huyết bất thường là di căn của ung thư tuyến giáp và siêu âm tuyến thì bình thường, bởi vì khối u nguyên phát không thấy rõ trên siêu âm. Chẩn đoán siêu âm một hạch bạch huyết bất thường dựa vào kích thước, hình dạng, tình trạng mạch máu và cấu trúc bên trong (53, 54). Các đặc điểm siêu âm kết hợp với nguy cơ cao nhất của ung thư gồm có cấu trúc âm không đồng nhất, vôi hóa, và các vùng nang hóa bên trong hạch bạch huyết (Hình 5). Một nốt bạch huyết tròn hoặc gây hiệu ứng khối thì cũng làm tăng nguy cơ ác tính. Nói chung, kích thước là tiêu chuẩn ít tin cậy đối với tính chất ác tính của hạch bạch huyết so với hình dạng và cấu trúc, mặc dù nguy cơ ác tính tăng khi kích thước hạch bạch huyết tăng. Do đó các hạch bạch huyết nên được xem là nghi ngờ nếu trục ngắn của chúng lớn hơn 7 mm (54).

Hình 5. Các hạch bạch huyết bất thường ở cổ. (a) ảnh siêu âm cắt dọc hạch to (các dấu cộng) với các chấm tăng âm ở trung tâm (phù hợp các chấm vôi hóa nhỏ). Hạch gây hiệu ứng khối đối với tĩnh mạch cảnh trong (V). Hạch này đã được chứng minh là papillary carcinoma di căn. 

Hình 5. Các hạch bạch huyết bất thường ở cổ. (b) ảnh siêu âm cắt dọc hạch to (các dấu cộng) với thành phần nang. Hạch đã được chứng minh là papillary carcinoma di căn.

Các chủ đề nghiên cứu

Hội thảo đã nhận ra một vài câu hỏi quan trọng chưa được trả lời, chúng đáng để nghiên cứu trong tương lai.

  1. Sự phát triển thực sự được xác định như thế nào? Đặc biệt, nếu một nốt đã chọc hút kim nhỏ chẩn đoán lành tính trước đó, sự phát triển trong thời gian bao lâu nên được chọc hút kim nhỏ lại? Các số đo hoặc tính toán nào nên được dùng để đánh giá sự phát triển: đường kính tối đa, đường kính trung bình hoặc thể tích?
  2. Ở bệnh nhân có nhiều nốt, nốt nào và bao nhiêu nốt nên được chọc hút kim nhỏ dưới siêu âm? Các chiến lược để theo dõi bệnh nhân có nhiều nốt như thế nào.
  3. Ngoài đặc điểm dạng nang hoàn toàn, thì có những đặc điểm siêu âm nào khác của nốt có thể dùng để chứng minh một nốt là lành tính, do đó ngăn ngừa FNA (không cần thiết) ở các bệnh nhân không? Có sự kết hợp các đặc điểm siêu âm được dùng để quản lý trực tiếp các nốt tuyến giáp không?
  4. Hiệu quả-chi phí của nhiều phương pháp khác nhau trong chẩn đoán nốt đơn độc hoặc nhiều nốt là gì?

Tài liệu tham khảo

  1. Khoo ML, Asa SL, Witterick IJ, Freeman JL. Thyroid calcification and its association with thyroid carcinoma. Head Neck 2002;24:651–655.[CrossRef][Medline]
  1. Kim EK, Park CS, Chung WY, et al. New sonographic criteria for recommending fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules of the thyroid. AJR Am J Roentgenol 2002;178:687–691.[Abstract/Free Full Text]
  1. Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, et al. Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: predictive value of ultrasound and color Doppler features. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:1941–1946.[Abstract/Free Full Text]
  1. Peccin S, de Castro JA, Furlanetto TW, Furtado AP, Brasil BA, Czepielewski MA. Ultrasonography: is it useful in the diagnosis of cancer in thyroid nodules? J Endocrinol Invest 2002;25:39–43.[Medline]
  1. Frates MC, Benson CB, Doubilet PM, et al. Likelihood of thyroid cancer based on sonographic assessment of nodule size and composition [abstr]. In: Radiological Society of North America Scientific Assembly and Annual Meeting Program. Oak Brook, Ill: Radiological Society of North America, 2004; 395.
  1. Frates MC, Benson CB, Doubilet PM, Cibas ES, Marqusee E. Can color Doppler sonography aid in the prediction of malignancy of thyroid nodules? J Ultrasound Med 2003;22:127–131.[Abstract/Free Full Text]
  1. Gharib H, Goellner JR. Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid: an appraisal. Ann Intern Med 1993;118:282–289.[Abstract/Free Full Text]
  1. Hamberger B, Gharib H, Melton LJ, Goellner JR, Zinsmeister AR. Fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules: impact on thyroid practice and cost of care. Am J Med 1982;73:381–384.[CrossRef][Medline]
  1. Mittendorf EA, Tamarkin SW, McHenry CR. The results of ultrasound guided fine-needle aspiration biopsy for evaluation of nodular thyroid disease. Surgery 2002;132:648–654.[CrossRef][Medline]
  1. Danese D, Sciacchitano S, Farsetti A, Andreoli M, Pontecorvi A. Diagnostic accuracy of conventional versus sonography-guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules. Thyroid 1998;8:15–21.[Medline]
  1. Hegedus L. The thyroid nodule. N Engl J Med 2004;351:1764–1771.[Free Full Text]
  1. Chan BK, Desser TS, McDougall IR, Weigel RJ, Jeffrey RB. Common and uncommon sonographic features of papillary thyroid carcinoma. J Ultrasound Med 2003;22:1083–1090.[Abstract/Free Full Text]
  1. Wienke JR, Chong WK, Fielding JR, Zou KH, Mittelstaedt CA. Sonographic features of benign thyroid nodules: interobserver reliability and overlap with malignancy. J Ultrasound Med 2003;22:1027–1031.[Abstract/Free Full Text]
  1. Hagag P, Strauss S, Weiss M. Role of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy in evaluation of nonpalpable thyroid nodules. Thyroid 1998;8:989–995.[Medline]
  1. Alexander EK, Hurwitz S, Heering JP, et al. Natural history of benign solid and cystic thyroid nodules. Ann Intern Med 2003;138:315–318.[Abstract/Free Full Text]
  1. Quadbeck B, Pruellage J, Roggenbuck U, et al. Long-term follow-up of thyroid nodule growth. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2002;110:348–354.[CrossRef][Medline]
  1. Court-Payen M, Nygaard B, Horn T, et al. US-Guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules. Acta Radiol 2002;43:131–140.[CrossRef][Medline]
  1. Marqusee E, Benson CB, Frates MC, et al. Usefulness of ultrasonography in the management of nodular thyroid disease. Ann Intern Med 2000;133:696–700.[Abstract/Free Full Text]
  1. Wiest PW, Hartshorne MF, Inskip PD, et al. Thyroid palpation versus high-resolution thyroid ultrasonography in the detection of nodules. J Ultrasound Med 1998;17:487–496.[Abstract]
  1. Carroll BA. Asymptomatic thyroid nodules: incidental sonographic detection. AJR Am J Roentgenol 1982;138:499–501.[Free Full Text]
  1. Brander A, Viikinkoski P, Nickels J, Kivisaari L. Thyroid gland: US screening in a random adult population. Radiology 1991;181:683–687.[Abstract]
  1. Bruneton JN, Balu-Maestro C, Marcy PY, Melia P, Mourou MY. Very high frequency (13 MHz) ultrasonographic examination of the normal neck: detection of normal lymph nodes and thyroid nodules. J Ultrasound Med 1994;13:87–90.[Abstract]
  1. Horlocker TT, Hay ID. Prevalence of incidental nodular thyroid disease detected during high-resolution parathyroid sonography. In: Medeiros-Neto G, Gaitan E, eds. Frontiers in thyroidology. Vol 2. New York, NY: Plenum, 1985; 1309–1312.
  1. Mortensen JD, Woolner LB, Bennett WA. Gross and microscopic findings in clinically normal thyroid glands. J Clin Endocrinol Metab 1955;15:1270–1280.
  1. Hegedus L, Bonnema SJ, Bennedbaek FN. Management of simple nodular goiter: current status and future perspectives. Endocr Rev 2003;24:102–132.[Abstract/Free Full Text]
  1. Sherman SI, Angelos P, Ball D, et al. Thyroid carcinoma. J Natl Compr Canc Netw 2005;3:404–457.[Medline]
  1. Kunreuther E, Orcutt J, Benson CB, et al. Prevalence and distribution of carcinoma in the uninodular and multinodular goiter. Presented at the 76th Annual Meeting of the American Thyroid Association, Vancouver, British Columbia, Canada, September 29–October 3, 2004.
  1. Nam-Goong IS, Kim HY, Gong G, et al. Ultrasonography-guided fine-needle aspiration of thyroid incidentaloma: correlation with pathological findings. Clin Endocrinol (Oxf) 2004;60:21–28.[CrossRef][Medline]
  1. Hermus AR. Clinical manifestations and treatment of nontoxic diffuse and nodular goiter. In: Braverman LE, Utiger RD, Ingbar SH, Werner SC, eds. Werner and Ingbar’s the thyroid: a fundamental and clinical text. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2000; 867.
  1. Jemal A, Murray T, Ward E, Tiwari RC, Feuer EF, Thun MJ. Cancer statistics, 2005. CA Cancer J Clin 2005;55:10–30.[Abstract/Free Full Text]
  1. Gilliland FD, Hunt WC, Morris DM, Key CR. Prognostic factors for thyroid carcinoma: a population-based study of 15,698 cases from the Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) program 1973–1991. Cancer 1997;79:564–573.[CrossRef][Medline]
  1. Mazzaferri EL, Jhiang SM. Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. Am J Med 1994;97:418–428.[CrossRef][Medline]
  1. Hay ID. Papillary thyroid carcinoma. Endocrinol Metab Clin North Am 1990;19:545–576.[Medline]
  1. Hay ID, Bergstralh EJ, Goellner JR, Ebersold JR, Grant CS. Predicting outcome in papillary thyroid carcinoma. Surgery 1993;114:1050–1058.[Medline]
  1. Wong JB, Kaplan MM, Meyer KB, Pauker SG. Ablative radioactive iodine therapy for apparently localized thyroid carcinoma: a decision analytic perspective. Endocrinol Metab Clin North Am 1990;19:741–760.[Medline]
  1. DeGroot LJ, Kaplan EL, McCormick M, Straus FH. Natural history, treatment, and course of papillary thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 1990;71:414–424.[Abstract]
  1. Cooper DS, Specker B, Ho M, et al. Thyrotropin suppression and disease progression in patients with differentiated thyroid cancer: results from the National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Registry. Thyroid 1998;8:737–744.[Medline]
  1. Pujol P, Daures JP, Nsakala N, Baldet L, Bringer J, Jaffiol C. Degree of thyrotropin suppression as a prognostic determinant in differentiated thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:4318–4323.[Abstract]
  1. Alexander EK, Marqusee E, Orcutt J, et al. Thyroid nodule shape and prediction of malignancy. Thyroid 2004;14:953–958.[CrossRef][Medline]
  1. Ahuja A, Chick W, King W, Metreweli C. Clinical significance of the comet-tail artifact in thyroid ultrasound. J Clin Ultrasound 1996;24:129–133.[CrossRef][Medline]
  1. Iannuccilli JD, Cronan JJ, Monchik JM. Risk for malignancy of thyroid nodules as assessed by sonographic criteria. J Ultrasound Med 2004;23:1455–1464.[Abstract/Free Full Text]
  1. Pacella CM, Guglielmi R, Fabbrini R, et al. Papillary carcinoma in small hypoechoic thyroid nodules: predictive value of echo color Doppler evaluation—preliminary results. J Exp Clin Cancer Res 1998;17:127–128.[Medline]
  1. Holden A. The role of colour and duplex Doppler ultrasound in the assessment of thyroid nodules. Australas Radiol 1995;39:343–349.[Medline]
  1. Rago T, Vitti P, Chiovato L, et al. Role of conventional ultrasonography and color flow-Doppler sonography in predicting malignancy in ‘cold’ thyroid nodules. Eur J Endocrinol 1998;138:41–46.[Abstract]
  1. Shimamoto K, Endo T, Ishigaki T, Sakuma S, Makino N. Thyroid nodules: evaluation with color Doppler ultrasonography. J Ultrasound Med 1993;12:673–678.[Abstract]
  1. Fraker DL. Thyroid tumors. In: DeVita V Jr, Hellman S, Rosenberg S, eds. Cancer: principles and practice of oncology. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven, 1997; 1629–1652.
  1. Alexander EK, Heering JP, Benson CB, et al. Assessment of nondiagnostic ultrasound-guided fine needle aspirations of thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:4924–4927.[Abstract/Free Full Text]
  1. Chow LS, Gharib H, Goellner JR, van Heerden JA. Nondiagnostic thyroid fine-needle aspiration cytology: management dilemmas. Thyroid 2001;11:1147–1151.[CrossRef][Medline]
  1. McHenry CR, Walfish PG, Rosen IB. Non-diagnostic fine needle aspiration biopsy: a dilemma in management of nodular thyroid disease. Am Surg 1993;59:415–419.[Medline]
  1. Bellantone R, Lombardi CP, Raffaelli M, et al. Management of cystic or predominantly cystic thyroid nodules: the role of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy. Thyroid 2004;14:43–47.[CrossRef][Medline]
  1. Maitra A, Abbas AK. The endocrine system. In: Kumar V, Abbas A, Fausto N, eds. Robbins and Cotran’s pathologic basis of disease. Philadelphia, Pa: Saunders, 1994; 1155–1226.
  1. Grant CS, Hay ID, Gough IR, McCarthy PM, Goellner JR. Long-term follow-up of patients with benign thyroid fine-needle aspiration cytologic diagnoses. Surgery 1989;106:980–986.[Medline]
  1. Vassallo P, Wernecke K, Roos N, Peters PE. Differentiation of benign from malignant superficial lymphadenopathy: the role of high-resolution US. Radiology 1992;183:215–220.[Abstract]
  1. Ying M, Ahuja A, Metreweli C. Diagnostic accuracy of sonographic criteria for evaluation of cervical lymphadenopathy. J Ultrasound Med 1998;17:437–445.[Abstract]
Để lại bình luận

9 phản hồi

  1. NT Ngọc

     /  07.03.2012

    Bài này rất hay anh ạ, tnks a :D

    Trả lời
  2. CH HỒNG

     /  22.11.2012

    a viết nhiều bài hay quá

    Trả lời
  3. Tran thi anh loan

     /  20.02.2013

    Cam on bsxqtuan bai viet rat huu ich cho nhung nguoi bi k giap nhu toi.

    Trả lời
    • Cảm ơn chị. Nhân dịp đầu năm mới xin chúc chị có nhiều nghị lưc và cơ hội chữa khỏi bệnh

      Trả lời
  4. Bài viết rất bổ ích, cảm ơn bs nhiều.

    Trả lời
  5. Phuonglan

     /  20.06.2015

    Cảm ơn bài viết của B/S, là một bn có bướu giáp đã 36 năm nay, Năm nay tôi 54 tuổi đang rất băn khoăn có nên mổ hay ko vì có 50/50 lời khuyên của những nhà chuyên môn, Tôi ko biết đến nay – với sự tiến bộ của y học thì có biện pháp nào là tối ưu nhất để quyết định,,,,,

    Trả lời
  6. Phuonglan

     /  20.06.2015

    Đọc bài viết của BS làm tôi hiểu hơn bệnh của mình để tầm soát nó,

    Trả lời

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s

%d bloggers like this: